ASUHAN KEPERAWATAN (KEPERAWATAN DASAR I)

A. Pengkajian

1. Biodata

a. Identitas Klien

Nama : Ny. S

Jenis kelamin : perempuan

Umur : 45

Agama : islam

Pekerjaan : IRT

Pend. Terakhir : SD

Suku/Bangsa : Sunda

Gol. Darah :O

Alamat : Cikancas, beber cirebon

Diagnosa medis : Hipertensi

Tanggal masuk RS : 4 februari 2020

Tgl. Pengkajian : 5 februari 2020

b. Identitas penanggung jawab

Nama : Tn. S

Alamat : Desa cikoncas dusun sumajaya

Pekerjaan : Buruh

2. Keluhan Utama/Alasan kunjungan

Sakit kepala, sesak nafas, merasa mual dan pusing

3. Riwayat kesehatan Saat ini

Klien mengatakan saat ini ia merasakan sesak nafas, merasa mual dan pusing serta
sakit kepala
P : klien mengatakan merasakan nyeri pada kepala setiap saat

Q : tertusuk tusuk

R : kepala

S : Skala 6 ( sedang )

T : 15 detik

4. Riwayat kesehatan Masa lalu

Klien mengatakan tidak mempunyai penyakit sebelumnya

5. Riwayat kesehatan keluarga

Klien mengatakan keluarganya tidak mempunyai penyakit seperti yang dialaminya

6. Pemeriksaan fisik

a. Penampilan Umum

b. Tanda-tanda vital

1. Tekanan Darah : 200/100 mmHg

2. Nadi : 100X/menit

3. Suhu : 37°C

4. RR : 24X/menit

7.Riwayat Psikososial

a. Kemampuan mengenal masalah kesehatan

Klien mengatakan ia mampu mengenal masalah kesehatan yang ada pada dirinya

b. Konsep diri

Klien mengatakan tidak mengetahui mengenai konsep dirinya

c. Sumber stress

Tidak ada

d. Mekanisme koping

e. Kebiasaan dan pengaruh budaya

-
8. Dukungan emosional

a. Emosioanal

b. Finansial

9. Pola aktivitas

No Jenis Aktivitas Saat dirumah Di RS

1. Nutrisi :
a. Frekuensi dan porsi 3X sehari porsi sedang 3X sehari porsi sesuai anjuran
b. Jenis makanan Nasi lauk pauk dokter
c. Pola makan Baik Nasi lauk pauk
d. Nafsu makan Baik Baik
e. Pantangan Tidak ada Baik
f. Alergi Tidak ada Tidak ada
g. Kesulitan/hambatan Tidak ada Tidak ada
Tidak ada
2. Minum :
a. Jenis air minum : Air putih Air putih
b. Frekuensi dan porsi : 3x sehari dan sedang 3x sehari dan sedang
c. Kesulitan Tidak ada Tidak ada
3. Personal Hygine :
a. frekuensi mandi : 3x sehari 3x sehari
b. frekuensi keramas : 2x sehari 2x sehari
c. oral hygine : 2xs sehari 2x sehari
4. Eliminasi :
a. Eliminasi fecal
1. Frekuensi BAB 1x sehari 1x sehari
2.Warna feces Kuning Kuning
3. Konsistensi Padat Padat
b. Eliminasi urin
1. Frekuensi BAK Tak terhitung Tak terhitung
2. Warna urin Putih kekuningan Putih kekuningan
3. Konsistesi jernih Jernih
5. Istirahat/tidur :
a. Kualitas Tidak sering terbangun Sering terbangun
b. Kuantitas 7 jam setiap hari 5 jam setiap hari
c. Konsistensi Baik
6. Latihan/olah raga
a. jenis kegiatan - -
b. Sikap - -

10. Pemeriksaan Head to toe

No. Jenis Inspeksi Palpasi Auskultasi Perkusi

 1.
Kepala - - - -
2.
Wajah - - - -
3.
Mata - - - -
4.
Leher - - - -
5.
Dada - - - -
6.
Abdomen - - - -
7.
Ekstremitas
a. Atas - - - -
b. Bawah - - - -
11. Pemeriksaan penunjang

a. pemeriksaan laboratorium

No Jenis pemeriksaan Nilai Hasil Nilai Normal Interpretasi

1 Hematologi
1. Hemoglobin 13,3g/dl Wanita 12,0-14 g/dl Normal
2. Leukosit 10,0 ribu/mm3 4,0-10,0 ribu/mm3 Normal
3. Erytrosit 4,4 juta/mm3 Wanita 4-4.5juta Normal
4. Hematokrit 39,2% Wanita 37-47% Normal
5. Thrombosit 412 ribu/mm3 150-390 ribu/mm3 Normal
2 Kimia
1. GDS 172,4 mg/dl <150,0 mg/dl Hiperglikemia
2. Ureum 18,3 mg% 10-50mg% Normal
3. Creatinin 0,61 mg/dl Wanita 0,6-1,1 Normal
mg/dl
3

b. Radiologi

c. Terapi Obat-obatan

- amlodipin 500gr 1x1

d. Terapi lain

12. Data fokus

Data subjektif Data objektif

- Klien mengatakan sakit kepala - TD : 200/100 mmHg
- Klien mengatakan nyeri dirasakan - Klien tampak meringis
dibagian belakang kepala - Nyeri skala 6
- Klien mengatakan merasa pusing
- Klien mengatkan nyeri dirasakan
terus menerus
- Klien mengatakan nyeri diperberat
 apabila duduk dan diperingan
apabila saat klien istirahat

B. Diagnosa Keperawatan

1. Analisa Data

No Data Etiologi
Masalah
1 Ds : Klien mengatakan sakit kepala Suplai darah otak NYERI
- Klien mengatakan nyeri KEPALA
dirasakan dibagian belakang Hipoksia cerebral
kepala
- Klien mengatakan merasa Merangsang pengeluaran
pusing mediator kimia (histamine,
- Klien mengatkan nyeri prostaglandin, bradikinin)
dirasakan terus menerus
- Klien mengatakan nyeri Informasi tranduksi transmisi
diperberat Modula
Do : TD : 200/100 mmHg
- Klien tampak meringis Nyeri dipersepsikan
- Nyeri skala 6
Nyeri Kepala

2. Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri akut berhubungan penigkatan tekanan vaskular serebral dan iskemia

C. Perencanaan Keperawatan

No. Diagnosa NOC NIC

1. Nyeri akut berhubungan peningkatan  Pain control  Pain management
tekanan vaskular serebral dan iskemia Kriteria hasil: 1. Kaji nyeri secara
1. Mampu komprehensif
mengontrol nyeri 2. Observasi isyarat
(tahu penyebab non-verbal
nyeri, mampu ketidaknyamanan
menggunakan 3. Berikan posisi yang
teknik non- nyaman
farmakologis untuk 4. Ajarkan teknik
mengurangi nyeri). nonfarmakologi:
2. Melaporkan bahwa nafas dalam,
nyeri berkurang relaksasi, atau
dengan flashback
 menggunakan pengalaman yang
manajemen nyeri menyenangkan .

 Pain level  Medicine

Kriteria hasil: administration
3. Mampu mengenali Kolaborasi terhadap
nyeri (skala pemberian
antihipertensi
intensitas,
frekuensi dan tanda
nyeri)

 Comfort level
Kriteria hasil:
Menyatakan rasa
nyaman setelah nyeri
berkurang

d. Catatan Keperawatan

Hari/Tanggal No. Dx TINDAKAN & RESPON NAMA JELAS

PARAF
Rabu 5 1 - Mengkaj i nyeri secara
februari komprehensif
Hasil : P : Klien mengatakan
nyerinya pada saat beraktifitas
Q : tertusuk-tusuk
R : kepala bagian belakang
S : skala 5 (sedang)
T : 15 detik
- mengobservasi isyarat non-
verbal ketidaknyamanan
Hasil : Klien menunjukkan
ketidaknyamanan
Kamis 6 1
februari - memberikan posisi yang
nyaman
Hasil : klien tampak merasa
lebih nyaman setelah diberikan
posisi yang nyaman
- Mengajarkan teknik
nonfarmakologi: nafas
dalam, relaksasi, atau
flashback pengalaman yang
menyenangkan
Hasil : klien nampak nyaman
setelag diajarkan teknik
nomfarmakologi .
 Jumat 7 1
februari Kolaborasi terhadap pemberian
antihipertensi
Hasil : amlodipin 500gr 1x1

e. Catatan Perkembangan

HARI/TANGGAL NO DX CATATAN PERKEMBANGAN NAMA JELAS

PARAF
Rabu 5 februari 1 S : Klien mengatakan lebih baik
O : TD : 180/90 mmHG N :
89X/menit RR: 22Xmenit S: 36°C
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
Kamis 6 februari 1 S : Klien mengatakan lebih baik
O : klien nampak merasa lebih
nyaman
A : masalah teratasi
P : lanjutkan intervensi
Jumat 7 februari 1 S : Klien mengatakan lebih baik
O : klien nampak merasa lebih
nyaman
A : masalah teratasi
P : hentikan intervensi