BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

PENGKAJIAN
I. BIODATA
Nama : An. M
Umur : 12 Tahun
Agama : Islam
Alamat : Sidokaton, Kudu, Ploso, Jombang
Pendidikan : SD Sederajat
Pekerjaan : Pelajar
Tanggal MRS : 06 November 2021
Diagnosa Medis : Dengue Shock Syndrome
Nomor Register : 52. 74. 17.
Tanggal Pengkajian : 08 November 2021

II. KELUHAN UTAMA

Pasien mengeluh mual dan muntah sejak 2 hari yang lalu.

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Keluarga pasien mengatakan pada tanggal 07 November 2021 jam 07.00 WIB dibawa ke IGD RSUD
Jombang. Pasien mengeluh mual muntah 2x dalam sehari warna hijau bercampur dengan darah,
konsistensi cair, sesak nafas, badan panas, nyeri perut seperti di tusuk-tusuk dengan skala nyeri 8.
Nyeri tidak hilang timbul, Pada saat di IGD pasien di lakukan tindakan infus Nacl 0,9% 14 tpm,
perekaman EKG, pemeriksaan DL, pemberian oksigen konsentrasi 10 lpm. Pada tanggal 07
November 2021 jam 07.00 WIB pasien di pindahkan ke ruangan ICU Central di karenakan penurunan
kesadaran. Pada saat pengkajian tanggal 08 November 2021 jam 10.00 WIB pasien masih mengeluh
mual dan muntah 2x dalam sehari warna hijau, konsistensi cair. Pasien dalam keadaan sadar GCS 456
dan sudah di berikan tindakan infus Nacl 0,9%, 14 tpm, flat, perekaman EKG, pemberian oksigen
konsentrasi 10 lpm, pasien sudah terpasang monitor dengan hasil TTV : TD : 100/70 mmHg, Suhu :
38 oC, RR : 20x/menit, Nadi : 108x/menit.

IV. RIWAYAT PENYAKIT MASA LALU

Pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit tifus pada saat kelas 4 SD umur 9 tahun dan tidak
pernah kambuh sejak 3 tahun terakhir.

V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Pasien mengatakan orang tua pasien tidak memiliki riwayat penyakit apapun.
VI. POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI :
1. Pola tidur/Istirahat :
SMRS : Pasien mengatakan tidur malam 8 – 9 jam/hari dan tidur siang 2 – 3 jam/hari. Kualitas tidur
nyenyak.
MRS : Pasien mengatakan semenjak MRS tidur malam 7 – 8 jam/hari dan sedikit terganggu karena
lingkungan yang bising dan tidur siang 2 jam/hari.
2. Pola Eliminasi :
SMRS : Pasien mengatakan BAB 2x/hari setiap pagi dan sore, warna kuning, konsistensi, lembek,
dan bau khas. BAK 3x/hari, warna kuning, jernih, jumlah 200 cc.
MRS : Pasien mengatakan semenjak masuk rumah sakit selama 2 hari belum pernah BAB dan BAK
warna kuning jernih dengan jumal 150 cc/3 jam. Pasien terpasang kateter ukuran 12
3. Pola makan/minum :
SMRS : Pasien mengatakan makan 2x/hari porsi sedang, nasi, ikan, sayur, buah, dan minum air putih
1250 cc/hari.
MRS : pasien mengatakan makan 2x/hari porsi sedang, nasi, ikan, sayur, dan buah. Pasien hanya
menghabiskan 3 sendok saja dari porsi yang disediakan karena tidak nafsu makan, mual muntah
3x/hari. Warna hijau konsistensi lembek dan minum air putih 500 cc/hari serta susu kaleng bear brand
189 ml/hari.
4. Pola Kebersihan diri :
SMRS : Pasien mengatakan dapat melakukan aktivitas kebersihan seperti mandi dan gosok gigi
3x/hari pada pagi, siang, dan sore.
MRS : Pasien mengatakan mandi (diseka) 2x/hari pada jam 06.00 WIB dan 16.00 WIB oleh perawat
karena tidak dapat melakukan aktivitas secara mandiri.
5. Pola Kegiatan/kebiasaan lain :
SMRS : Pasien mengatakan dapat melakukan aktivitas/kegiatannya menhadi seorang pelajar kelas 1
SMP.
MRS : Pasien mengatakan tidak dapat mengikuti kegiatan belajar dikarenakan harus menjalani
perawatan.
6. Pola Hubungan Peran ( Konsep Diri ) :
SMRS : Pasien mengatakan seorang anak kedua dari dua bersaudara. Pasien tidak memiliki
tanggungan.
MRS : Pasien tidak dapat mengikuti kegiatan belajar mengajar dikarenakan harus menjalani
perawatan.
7. Pola Seksual :
Pasien mengatakan belum menikah dan seorang pelajar kelas 1 SMP.
8. Pola Penanggulangan Stress :
SMRS : Pasien mengatakan jika ada masalah keluar jalan – jalan bersama teman tetapi tidak pernah
bercerita kepada siapapun.
MRS : Pasien mengatakan jika ada masalah bercerita kepada keluarganya dan petugas kesehatan.
VII. DATA PSIKOSOSIAL
SMRS : Pasien mengatakan selalu bersosialisasi dengan tetangga dan temannya.
MRS : Hubungan pasien dengan keluarga baik di buktikan dengan orang tua pasien selalu
mendampingi saat pasien menjalani perawatan.

VIII. DATA SPIRITUAL

SMRS : Pasien mengatakan taat beribadah melaksanakan sholat 5 waktu dan mengaji.
MRS : Pasien mengatakan semenjak masuk rumah sakit, ibadah pasien terganggu.

IX. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan umum :
Pasien dalam keadaan composmentis.
B. Tanda-tanda vital :
TD : 100/70 mmHg.
S: 38oC.
N : 108 x/menit.
RR ; 20 x/menit.
C. Pemeriksaan kepala dan leher :
Kepala :
Inspesksi : Warna rambut hitam panjang sebahu, bersih tidak ada lesi, pipi simetris.
Palpasi : Tidak ada lesi, tidak ada benjolan.
Leher :
Inspeksi : Bentuk simetris, tidak terdapat lesi.
Palpasi : JPV flat, tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid.
D. Mata :
Inspeksi : Bentuk simetris antara kiri dan kanan, tidak ada odem pada pelbebra, sklera warna putih,
penglihatan baik, konjungtiva merah muda.
Palpasi : Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan.
E. Hidung :
Inspeksi : bentuk simetris, tidak ada mukus hidung kering, tidak ada pendarahan, tidak ada polip,
tidak ada pernafasan cuping hidung, terpasang oksigen 10 lpm,
Palpasi : Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan.
F. Telinga :
Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada serumen, tidak ada peradangan, tidak ada lesi, pendengaran baik.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan.
G. Mulut :
Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada lesi, membran mukosa kering, terdapat adanya stomatitis, tidak
terdapat sianosis, terdapat perdarahan pada gusi.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan,
H. Integumen :
Inspeksi : Bersih, warna kulit sawo matang, tidak ada odem dan tidak ada lesi.
Palpasi : Akral hangat, CRT dibawah 3 detik, tidak ada nyeri tekan, turgor kulit menurun.
 I. Thorak/dada :
 Paru – paru
Inspeksi : Simetris kanan kiri, pola nafas regular.
Palpasi : Fremitus kanan kiri sama.
Perkusi : Terdengar sonor.
Auskultasi : Tidak terdapat bunyi tambahan seperti ronkhi dan weezing.
 Jantung
Inspeksi : Tidak tampak posasi jantung.
Palpasi : Fulfasi jantung teraba di KS 5.
Perkusi : Terdengar sonor
Akultasi : Bronkovesikuler tidak terdapat ronkhi dan wheezing.
J. Abdomen :
Inspeksi : Kulit basah, simetris, terlihat datar, tidak ada benjolan dan tidak ada lesi.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
Perkusi : Tympani,
Akultasi : Peristaltic 12x/menit.
K. Kelamin dan daerah sekitarnya :
Inspeksi : Bersih, tidak ada lesi, tidak ada benjolan.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
Pasien terpasang kateter ukuran No 12 150cc/3 jam.

L. Muskuloskeletal :
Terpasang infus pada eksemitasi atas kanan, akral hangat kemerahan pada telapak tangan.
Kekuatan otot 5 5
5 5

M. Neurologi
Kesadaran : Composmentis GCS : 456
Keterangan : 4 : Membuka mata spontan.
5 : Berorientasi baik pergerakan.
6 : Mengikuti perintah.

X. PEMERIKSAAN PENUNJANG :
Hasil Nilai Normal
I. Hematologi
1. Hemoglobin 13,0 12,0-16,0 mg/dl
2. Leukosit 3.400 4.000-10.000 sel/ml darah
3. Tromosit 26.000 150.000-450.000 n
4. Hemaktorit 42% 33-38%
5. PCU/HCT 39 LK : 40-47 VOL% Pr : 38-42%
6. LED LK : 0-10 m/jam Pr : 0-20 mm/jam
 7. Difficount 1,3/0-1/2-6/50-70/20-40/2-8
Eosinofil 1/3%
Basofil 0-1%
Granulosit 36 50-70%
Limfosit 51 20-40%
Monosit 13 20-4%
8. Eritrosit LK : 4,5-5,5 juta/mm
9. Malaria Pr : 4,0=5,0 juta/mm
II. Serologi
1. Widal
Typhi O Negatif
Typi H Negatif
Paratypi A Negatif
Paratypi B Negatif
2. HbsAg Negatif
III. 1. HV Non reaktif
IV.
1. BTA MH Negatif
2. BTA TB (TM) Negatif
3. GO Negatif
4. Syphius Non reaktif
V. PPTES Negatif
Albumin urine Negatif
VI. Dengue NCL Negatif
Dengue IgG&I positif Negatif

XI. PENATA LAKSANAAN/TERAPI

Dopamin 8 µg/kg BB
Paracetamol 500 mg (k/P)
Ringer laktat 10cc/kg BB/jam
Ringer laktat 3cc/kg BB/jam
Ringer laktat 2cc/kg BB/jam
Ringer laktat 7cc/kg BB/jam
------------------------,-------------------------2021
PERAWAT

( __________________________)
NIM
ANALISA DATA
Nama Klien : An M Dx. Medis : DSS
No. Register : 52. 74. 17. Ruangan : PICU

No Kelompok Data Kemungkinan Penyebab Masalah

1. Ds : Peningkatan permeabilitas Hipovolemia
Pasien merasa lemah. kapiler.
Do :
KU lemah, konjungtiva merah muda,
turgor kulit menurun dibawah 3 detik,
membrane mukosa kering.
TTV :
TD : 100/70 mmHg
S : 38oC
N : 108x/menit
RR : 20x /menit
SPO2 : 98 %
Intake : 700 cc (susu dan air), Infus
1500 ml/hari, Muntah 3x/hari 100cc.
Ouput : Berupa urine jumlah 150cc
3/jam warna kuning jernih.
Hemaglobin : 13, omg/dl
Hematokrit : 42 %
Trombosit : 114. 000/mm3
Leukosit : 3.400 sel/ml darah
2. Ds : Ketidakmampuan mencerna Defisit nutrisi
Pasien mengatakan tidak nafsu makan makanan
dikarenakan mual muntah.
DO :
KU lemah, mukosa bibir kering,
terdapat stomatis.
A. BB SMRS : 38 kg.
BB MRS : 29 kg.
Pasien mengalami penurunan BB
dalam waktu 1 minggu.
B. Trombosit : 114.000 /mm3
Hematokrit : 42 %
Hemaglobin : 13,0 mg/di
C. Pasien tidak nafsu makan mual
muntah.
D. Tidak ada. Bising usus 12x/menit.

3. Ds : - Proses penyakit Hipertemi

Do : Kulit merah, kulit/akral hangat.
Suhu : 38oC
TTV :
TD : 100/70 mmHg
N : 168x/menit
RR : 20x/menit
SPO2 : 98 %
Hemoglobin : 13,0 mg/di
Tromobosit : 114.000/mm3
Hematokrit : 42 %
Leukosit : 3.400 sel/ml darah

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

 Nama Klien : An. M Dx. Medis : DSS
No. Register : 52. 74. 17. Ruangan : PICU

No Diagnosa Perawatan Tanggal TTD

Ditemukan Teratasi
1. Hipovolemia b.d. peningkatan 08 November 2021 10 November
permeabilitas kapiler ditandai dengan 2021
pasien merasa lemah, konjungtiva merah
muda, turgor kulit menurun dibawah 3
detik, membran mukosa kering.
2. Defisit nutrisi b.d ketidakmampuan 08 November 2021 10 November
mencerna makan di tandai dengan 2021
pasien tidak nafsu makan di karenakan
mual dan muntah, KU lemah, mukosa
bibir kering, terdapat stomatitis.
BB SMRS : 38 kg. BB MRS : 29 kg.
3. Hipertermia b.d proses penyakit di 08 November 2021 10 November
tandai dengan kulit merah, kulit/akral 2021
hangat. Suhu : 38oC
 RENCANA KEPERAWATAN
Nama Klien : An. M Dx. Medis : DSS
No. Register : 52. 74. 17. Ruangan : PICU

DIAGNOSA
NO. TUJUAN KRITERIA / STANDART RENCANA TINDAKAN RASIONAL
KEPERAWATAN
1. Hipovolemia b.d. Setelah di lakuakan Status Cairan : O:
peningkatan
tindakan 3x24 jam di 1. Turgor kulit mrningkat - Periksa tanda dan gejala
permeabilitas kapiler di
tandai dengan : harapkan status cairan (5) hipovolemia ( mis. Frekuensi nadi
Ds : Pasien merasa lemah
membaik dengan kriteria 2. Ouput urine meningkat meningkat, nadi teraba lemah,
Do : KU lemah,
konjungtiva merah muda, hasil : (5) tekanan darah menurun, tekanan
turgor kulit menurun di
3. Frekuensi nadi membaik nadi menyempit, turgor kulit
baah 3 detik, membrane
mukosa kering. (5) menurun, membran mukosa kering,
TTV
4. Membran mukosa volume urine menurun, hematokrit
TD : 100/70 mmHg
S : 38oC N : 108x/m membaik (5) meningkat, haus lemah).
RR : 20x.m
5. Kadar Hb membaik (5) - Monitor intake dan output cairan.
SPO2 : 98%
Intake : 700 cc (susu dan 6. Kadar Ht membaik (5) T:
air)
- Hitung kebutuhan cairan
Infus : 1000ml
Output urine : 150 cc/3 - Berikan posisi modified
jam
Trendelenburg
Hemoglobin : 13,0 mg.dl
Hematorit : 42% - Berikan asupan cairan oral
Trombosit :
E:
114.000/mm3
Leukosit : 3400 sel/ml - Anjurkan memperbanyak cairan
darah
oral
 - Anjurkan menghindari perubahan
posisi mendadak

K:
- Kolaborasi pemberian cairan IV
isotonis (mis. Nacl, RL)
- Kolaborasi pemberian cairan IV
hipotonis (mis. Glukosa 2,5%, Nacl
0,4%)
- Kolaborasi pemberian cairan koloid
(mis. Albumin, plasmanate)

IMPLEMENTASI
Nama Klien : An. M Dx. Medis : DSS
No. register : 52. 74. 17. Ruangan : PICU

Tgl/ jam No. Dx Tindakan keperawatan Respon klien TTD

08 November 2021 1 1. Memeriksa tanda dan gejala hipovolemia (mis. nadi meningkat, 1. Nadi pasien meningkat, 160x/menit. Turgor kulit
nadi teraba lemah, tekanan darah menurun, tekanan nadi menurun, pasien merasa haus dan lemah
menyempit, haus, lemah. Hematokrit : 42 %,
2. Memonitor intake dan output cairan. TTV : TD : 100/70 mmHg, S : 38oC,
3. Memberikan posisi modified Trendelenburg N : 168x/menit, RR : 20x/menit
4. Menghitung kebutuhan cairan. 2. Intake : Infus : 1.500, susu dan air : 700.
5. Memberikan asupan cairan oral. Ouput : Urine : 150cc/3 jam
6. Menganjurkan memperbanyak asupan cairan oral. Muntah : 200 cc/hari : 1.500 cc/hari.
7. Mengkolaborasikan pemberian cairan IV isotonis (mis, Nacl, 3. Pasien merasa nyaman
RL). 4. Pasien memerlukan 2.300 ml/hari.
8. Mengkolaborasikan pemberian cairan IV hipotonis (mis, glukosa 5. Pasien minum susu bear brand sebanyak 200cc/hari.
2,5 %, Nacl 0,4 %). 6. Pasien minum air putih sebanyak 500cc/hari.
9. Mengkolaborasikan pemberian cairan koloid (mis, albumin, 7. Pasien terpasang infus Nacl 0,9% 14 tpm.
plasmanate). 8. Pasien tidak melakukan terapi pemberian cairan IV
hipotonis.
9. Pasien tidak dilakukan pemberian cairan koloid mis,
tranfusi albumin.
09 November 2021 1 1. Memeriksa tanda dan gejala hipovolemia (mis. nadi meningkat, 1. Nadi pasien meningkat, 160x/menit. Turgor kulit
 nadi teraba lemah, tekanan darah menurun, tekanan nadi menurun, pasien merasa haus dan lemah
menyempit, haus, lemah. Hematokrit : 42 %,
2. Menghitung kebutuhan cairan. TTV : TD : 100/70 mmHg, S : 38oC,
3. Mengkolaborasikan pemberian cairan IV isotonis (mis, Nacl, N : 168x/menit, RR : 20x/menit
RL). 2. Pasien memerlukan 2.300 ml/hari.
4. Mengkolaborasikan pemberian cairan IV hipotonis (mis, glukosa 3. Pasien terpasang infus Nacl 0,9% 14 tpm.
2,5 %, Nacl 0,4 %). 4. Pasien tidak melakukan terapi pemberian cairan IV
hipotonis

10 November 2021 1 1. Memeriksa tanda dan gejala hipovolemia (mis. nadi meningkat, 1. Nadi pasien meningkat, 160x/menit. Turgor kulit
nadi teraba lemah, tekanan darah menurun, tekanan nadi menurun, pasien merasa haus dan lemah
menyempit, haus, lemah. Hematokrit : 42 %,
2. Menghitung kebutuhan cairan. TTV : TD : 100/70 mmHg, S : 38oC,
3. Mengkolaborasikan pemberian cairan IV isotonis (mis, Nacl, N : 168x/menit, RR : 20x/menit
RL). 2. Pasien memerlukan 2.300 ml/hari.
4. Mengkolaborasikan pemberian cairan IV hipotonis (mis, glukosa 3. Pasien terpasang infus Nacl 0,9% 14 tpm.
2,5 %, Nacl 0,4 %). 4. Pasien tidak melakukan terapi pemberian cairan IV
hipotonis

EVALUASI
 Tanggal Jam No. Dx Catatan perkembangan TTD

08 November 2021 10.00 WIB 1 S : Pasien merasa lemah.

O : KU lemah, konjungtiva merah muda, turgor kulit menurun di bawah 3 detik, membran mukosa
kering.
TTV: TD : 100/70 mmHg,
S : 38oC, N : 108x/menit, RR : 20x/menit.
A : Masalah belum teratasi.
P : Intervensi dilanjutkan (1,2,3,4,5,6,7,8).

09 November 2021 10.00 WIB 1 S : Pasien mengatakan lemah berkurang.

O : KU lemah, konjungtiva merah muda, membran mukosa lembab,
TTV: TD : 100/70 mmHg,
S : 371oC, N : 84x/menit, RR : 20x/menit.
A : Masalah sebagian teratasi.
P : Intervensi dilanjutkan (1,3,6,7).

10 November 2021 10.00 WIB 1 S : Pasien mengatakan sudah tidak merasa lemah.
O : KU baik, konjungtiva merah muda, membran mukosa lembab,
TTV : TD :100/70 mmHg, S : 368oC, N : 78x/menit, RR : 20x/menit.
A : Masalah sebagian teratasi.
P : Intervensi dihentikan karena pasien pindah ke ruangan Srikandi.