LAMPIRAN

FORMAT ASUHAN
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH I
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN MATARAM
PRODI D.III KEPERAWATAN BIMA
Jalan Gatot Soebroto NO. 07 Sadia kel.Sadia kec.Mpunda Kota Bima
Email : prodid.iiikeperawatanbima@gmail.com / prodid3kep.bima@yahoo.com

FORMAT
ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH I

A. FORMAT PENGKAJIAN
Nama Mahasiswa: NURFADILAH
Tempat Praktek : RSUD BIMA(RUANG BEDAH)
Tanggal : 24 Oktober 2022

I.   Identitas diri klien

Nama : NY.R
Umur :36 tahun
Jenis Kelamin : perempuan
Pendidikan :SMA
Pekerjaan : IRT
Alamat : samili
Agama : Islam
Suku Bangsa : Indonesia
Sumber Informasi : pasien dan keluarga
No. RM : 416102

Identitas Penanggung Jawab

Nama :TN.N
Umur :32 tahu
Jenis Kelamin : laki-laki
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : petani
Hub. Dgn Klien : saudara

II.     Riwayat Penyakit

1.  Keluhan utama saat masuk RS: nyeri perut kanan bawah
 2.  Riwayat penyakit sekarang: klien masuk rumah sakit pada tanggal 22 Oktober 2022,
dengan keluhan nyeri perut kanan bawah,mual muntah dan demam

3.  Riwayat penyakit dahulu: pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit apapun
sebelumnya.

Diagnosa Medik pada saat MRS, pemeriksaan penunjang dan tindakan yang telah dilakukan
( informasikan tentang pemeriksaan penunjang dan kesimpulan hasilnya serta tindakan
yang telah dilakukan dari saat MRS sampai hari pengambilan klien sebagai kasus kelolaan ):
DX=apendisitis akut
Pemeriksaan penunjang=-pemeriksaan lab(DL)
-pemeriksaan radiologi (USG,CT SCAN, THORAKS).
Tindakan=-cairan RL 20 tetes/menit, injeksi ranitidine 1 ampul/24 jam, injeksi ketorolac 1
ampul/24 jam, injeksi ondanseteron 1 ampul/24 jam, injeksi ceftriaxone 1gr/12jam.

III.    Pengkajiaan saat ini

1.  Persepsi dan Pemeliharaan kesehatan
Pengetahuan tentang penyakit / perawatan : pasien mengetahui bahwa ia menderita penyakit
apendisitis akut namun pasien belum mengetahui bagaimana cara penanganan terhadap
penyakit yang dideritanya.

Pola nutrisi / metabolik

Program di rumah sakit : pasien mengatakan sebelum sakit pola makannya 2-3×/hari dan
setelah sakit nafsu makannya mulai berkurang,porsi makanya hanya dihabiskan ½ porsi saja
dari biasanya.

Intake makanan : pasien diberikan makanan 2×1/hari, makanan yang diberikan seperti
bubur,bibi-bijian, sayuran,dan buah-buahan di habiskan ½ dari makanan yang telah
diberikan.

Intake cairan: diberikan air mineral satu setengah liter/hari, dan cairan RL 20 tetes/menit.

2.  Pola eliminasi

a.   Buang air besar: 1-2×/hari dengan konsistensi lunak

b.   Buang air kecil: 4-5×/hari,tidak ada masalah dengan warna urin(kuning jernih).
3.  Pola Aktivitas dan Latihan
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum ✓
Toileting ✓
Berpakaian ✓
Mobilitas di tempat tidur ✓
Berpindah ✓
Ambulasi / ROM ✓
0 : mandiri, 1 : dengan alat bantu, 2 : dibantu orang lain, 3 : dibantu orang lain dan alat,
4 : tergantung total

Oksigenasi : tidak terpasang oksigen pada pasien

4.  Pola tidur dan istirahat (lama tidur, gangguan tidur, perasaan saat bangun tidur): NY.R
mengatakan tidurnya tidak nyenyak dikarenakan nyeri yang dirasakannya.

5.  Pola Peceptual (penglihatan, pendengaran, pengecap, sensasi): pasien mengatakan

penglihatan dan pendengarannya lancar dan baik-baik saja hanya pengecapan dan sensasi
yang kurang dikarenakan pasien demam dan merasakan nyeri.

6.  Pola Persepsi diri (pandangan klien tentang sakitnya, kecemasan, konsep diri):
pandangan pasien terhadap sakit yang dialaminya yaitu sebagai ujian atau cobaan yang
diberikan oleh Allah SWT pada dirinya dan pasien yakin akan diberikan kesembuhan
terhadap penyakit yang sedang dialaminya sekarang.

8. Pola seksualitas dan reproduksi (fertilitas, libido, menstruasi, kontrasepsi, dll): pasien
mengatakan masih menstruasi dan tidak memakai alat kontrasepsi.

9. Pola peran dan hubungan (komunikasi, hubungan dengan orang lain, kemampuan
keuangan): pasien berkomunikasi dengan baik terhadap keluarga maupun dengan tetangga
sekitar dan kemampuan keuangannya berkecukupan.

10. Pola Managemen koping stress (perubahan terbesar dalam hidup pada akhir-akhir ini):
pasien mengatakan sering kepikiran/cemas terhadap penyakit yang dialaminya sekarang
sehingga waktu istirahatnya sering keganggu dari biasanya.
11. Sistem nilai dan kepercayaan (pandangan klien tentang agama, kegiatan keagamaan
dll): klien mengatakan agamanya Islam dan setiap hari saat sholat klien selalu berdoa untuk
kesembuhannya,klien mengatakan selama di rumah sakit klien sholat di tempat tidur.

Pemeriksaan Fisik
(Cephalocaudal)
Keluhan yang dirasakan saat ini: mual,muntah,lemas,demam dan nyeri perut kanan bawah

TD :102/70 mmHg P :20 x/menit N : 102x/menit S : 36,8ºC

BB / TB :50/150

Kepala : tidak ada masalah pada kepala pasien,baik itu benjolan maupun luka

Leher : tidak ada masalah pada leher pasien,baik itu benjolan atau luka lainnya

Thorak : tidak ada benjolan atau masalah pada thorak(normal)

Abdomen : terdapat luka jahitan belas operasi pada perut pasien

Inguinal : tidak ada benjolan di sekitar ingiunal

Ekstrimitas (termasuk keadaan kulit, kekuatan): keadaan kulit pasien normal,tidak ada
kemerahan atau bintik-bintik pada kulit dan keadaan otot lemas di karenakan sakit.

Pemeriksaan Laboratorium: pemeriksaan darah lengkap (DL): hemoglobin 12,6

g/dl,hematokrit 37,5%, leukosit 14.650/μl, trombosit 330.000/μl

Pemeriksaan Radiologi: Rontgen dada,tampak kontras mengisi ileum,coecum,colon

accenden transuersumtak,tampak pengisian kontras pada luman appendix
 Terapi: pasien di berikan terapi berupa: cairan RL 20 tetes/menit,ceftriaxone 1g/12 jam,
injeksi ketorolac 3.0 mg/8 jam, injeksi ranitidine 5 mg/12 jam

Diet:-memberikan sup atau jus apel 2-3×/hari

-memberikan bubur 2-3×/hari
-memberikan sayur dan kacang-kacangan 1-2×/hari

B. ANALISA DATA
Nama :NY.R No.RM :416102
Umur :32 tahun Ruangan:Zall Bedah
Diagnosa Medis : apendisitis

NO DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

Agen cedera biologis Nyeri akut

1 DS:-klien mengatakan
nyeri bagian perut
kanan bawah
-klien mengatakan
nyeri seperti tertusuk-
tusuk
-klien mengatakan
karena nyeri pola
makannya jadi
terganggu
DO:-nadi:102×/menit
 -skala nyeri 7
-pasien tampak
meringis kesakitan jika
perut di tekan
2. Tindakan pembedahan Ansientas
↓
DS:-klien mengatakan Kurangnya informasi
baru pertama kali ↓
masuk ruang operasi Ansientas
-klien mengatakan
bingung dan takut

DO:-pasien tampak
gelisah
-kontak mata yang
buruk

C.DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PERIORITAS

1. Nyeri akut
2. Ansientas

D. RENCANA KEPERAWATAN
Nama :NY.R No.RM :416102
Umur :32 tahun Ruangan:Zall Bedah
Diagnosa Medis : apendisitis

No DIAGNOSA TUJUAN & RENCANA TINDAKAN

KEPERAWATAN KRITERIA HASIL

1. Nyeri akut Setelah di lakukan a.lakukan pengkajian nyeri

tindakan secara komprehensif
keperawatan selama b.ukur dan observasi ttv
2×24 jam,
diharapkan nyeri
 berkurang dengan
kriteria hasil
a.mampu mengontrol
nyeri
b.mampu mengenali
nyeri
c.menyatakan rasa
nyaman setelah nyeri
berkurang
2. Ansientas
a.gunakan pendekatan yang
menenangkan
Setelah di lakukan b.temanin pasien untuk
tindakan memberikan keamanan
keperawatan selama untuk mengurangi rasa
2×24 jam, takut
diharapkan tidak
ansientas dengan
kriteria hasil:
a.klien mampu
mengidentifikasi dan
mengungkapkan
gejala cemas
b.ttv dalam batas
normal
c.ekspresi wajah dan
bahasa tubuh
menunjukan
berkurangnya
kecemasan

E. CATATAN KEPERAWATAN
Nama :NY.R No.RM : 416102
Umur :32 tahun Ruangan: Zall Bedah
Diagnosa Medis : apendisitis

No Tgl/Jam IMPLEMEN TASI RESPON TTD

 1. Selasa, -mengobservasi ttv -ttv
25/10/2022 Nadi:102×/menit Nadi:102×/menit
Jam,08:00. -menibgkatkan -klien mengatakan faktor
Wib kenyamanan untuk yang memperberat nyeri
mengurangi nyeri adalah karena adanya
tekanan/gerakan
-mengajarkan teknik -klien mengatakan dapat
relaksasi dan nafas mengalihkan rasa nyeri ke
dalam tempat lain dan klien
sedikit lebih rileks
2. Rabu,
25/10/ 2022 -mengidentifikasi
Jam,08:00 tingkat kecemasan -klien mengatakan merasa
-mengajarkan teknik cemas karena baru
relaksasi pertama kali masuk ruang
operasi
-klien mengatakan dapat
mengalihkan rasa nyeri ke
tempat lain dan klien
sedikit rileks

F. EVALUASI
Nama :NY.R No.RM :416102
Umur :32 tahun Ruangan:zall bedah
Diagnosa Medis :apendisitis

No TGL/JAM DIAGNOSA CATATAN TTD

KEPERAWATAN PERKEMBANG
AN

1 Selasa, Nyeri akut S: klien

25/10/2022 mengatakan nyeri
Jam,08:00 sudah berkurang
wib O:N:102×/menit
skala nyeri:6
-klien tampak
sedikit rileks
-nyeri berkurang
menjadi 4
A: nyeri teratasi
 sebagian
P: lanjutkan
intervensi
Jam,11:00 Ansientas
wib

S:klien mengatakan
baru pertama kali
masuk kamar
operasi.klien takut
dan bingung
O:raut wajah rileks
A: ansientas
teratasi
P: intervensi di
hentikan
2. Nyeri akut
Rabu,
26/10/2022
Jam,08:00 S: klien
wib. mengatakan sudah
tidak nyeri lagi
O:N:100×/menit
skala nyeri 0
A: nyeri teratasi
P: intervensi di
hentikan