ASUHAN KEPERAWATAN DASAR

PADA TN. MUHARAM DENGAN DIAGNOSA

GENERAL WEAKNES DI RUANG PAVILIUN CEMPAKA

Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Praktek Klinik Keperawatan Dasar

Kepala Ruangan :
Dosen Pengampu :

Disusun Oleh :

Fiki Aulia

II B (DIII Keperawatan)

PRODI STUDI D-III KEPERAWATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BANTEN

 TAHUN 2020/2021

KASUS

Pengkaijan dilakukan tanggal 2 November 2021 diruang paviliun cempaka .

Pasien bed rest Tn.M mengatakan lemas, nyeri dibagian perut, dan terasa mual.
Pasien mengeluh tidak nyaman dan meringis kesakitan pada bagian abdomen.
Abdomen terihat sedikit membesar, pasien dengan pemasangan selang kateter dan
terpasang selang NGT. Saat pengkajian tekanan darah 110/70 mmHg, nadi
60x/menit, suhu 36,2 OC, pernafasan 24x/menit
A. PENGKAJIAN

I. Biodata

Nama : Tn. M

Umur : 17 Th

Jenis kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

No.RM : 00-28-54-72

Diagnosa Medis : General Weaknes

Tanggal Pengakajian : 2 November 2021

Tanggal Masuk : 26 Oktober 2021

B. Keluhan Saat Masuk RS

Pasien mengatakan lemas, nyeri dibagian perut, dan terasa mual. Pasien

mengeluh tidak nyaman dan meringis kesakitan pada bagian abdomen.

C. Diagnosa Medis

General weaknes

D. Pengobatan – Tindakan Medis

1. Pemasangan cairan infus : Sodium Clorida, Clinoleic, Kabiven

Peripheral

2. Therapi intravena : Ceftriaxone, Ondansteron, Omeprazole, Talek

3. Pemasangan Infus, Selang Ngt, Selang Kateter

E. Hasil Pengkajian

I. Pola Kebiasaan

Data Pola Aktivitas Sehari-hari

No Aktivitas Di Rumah Di Rumah Sakit

1 Nutrisi - Pemberian melalui selang
NGT 4x24
2 BAB - Frekuensi : 2-3 kali
Konsistensi : Lunak
Warna : Kuning
kecokelatan
3 BAK - Penggunaan selang
caterer
Warna : Kuning keruh
4 Pola istirahat - ±6 jam sehari
dan tidur Pasien mengatakan
kadang kadang sulit tidur

II. Sistem Pernapasan

Tidak ada sumbatan jalan nafas, irama nafas tidak teratur inspirasi

lebih pendek dibanding ekspirasi, frekuensi nafas sedang

III. Sistem Pencernaan

Suara bising usus 10x/menit, perut tegang, terdapat nyeri tekan pada

bagian abdomen.

IV. Sistem Kardio Vaskuler

Irama nadi teratur, denyut nadi dalam natas normal, akral teraba

dingin, tidak ada nyeri dada

V. Sistem Urogenital
 BAK >1500 ml/24 jam, penggunaan kateter

VI. Sistem Integumen

Kulit pasien tampak kering, kuku nampak kotor, rambut berwarna

hitam kering

VII. Sistem Neurologis

Ada tanda – tanda trauma, pendengaran normal, penglihatan normal,

penciuman normal

VIII. Sistem Muskuolskelettal

Tidak terdapat pembengkakan, tidak terdapat kekakuan sendi,

kekuatan otot normal (skala 4) gerakan penuh yang normal melawan

gravitasi dan melawan tahanan minimal

IX. Sistem Reproduksi

Bagian genetalia tampak bersih, tidak terdapat odema

X. Psikologis-Sosial

Pasien koperatif saat diajak berkomunikasi, pasien dapat tenang ketika

saat memainkan gadget

XI. Spiritual

Pasien beragama Islam. Pasien mengatakan sebelumsakit menjalankan

ibadah solat dan mengaji, saat sakit pasien hanya dapat berdoa kepada

Allah SWT agar diberikan kesembuhan

XII. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum : Sedang

2. Tingkat kesadaraan : Compos mentis

3. Tanda-tanda vital

Tekanan darah : 110/70 mmHg

Nadi : 60 x/menit

Pernafasan : 24 x/menit

Suhu : 36,2 OC

4. Antropometri

TB : 160 cm

BB (sekarang) : 45,6 kg

BB sebelum sakit : 42 kg

5. Head To Toe

a. Kulit dan kepala di dapatkan data : Warna kulit sawo matang, kulit

tampak kering, kepala tampak simetris dengan proporsional tubuh,

tidak terdapat lesi, rambut berwarna hitam kering dan rambut

mudah tercabut.

b. Mata di dapatkan data : Mata lengkap, bentuk simetris, kelopak

mata cekung, konjungtiva tidak anemis

c. Hidung di dapatkan data : Tidak ada pernafasan cuping hidung,

tidak ada polip, terpasang ngt

d. Mulut di dapatkan data : Lidah berwarna merah muda, gigi tampak

kotor

e. Leher di dapatkan data : Kelenjar getah bening tidak teraba.

 f. Telinga di dapatkan data : Bentuk simetris, tidak terdapat lesi di

daerah telinga, tidak terdapat darah atau secret yang keluar, lubang

telinga bersih tidak terdapat serumen dan berespon terhadap suara

g. Dada di dapatkan data : Pergerakan dada simetris, bentuk dada

barrel chest, tidak ada sesak nafas, irama tidak teratur, perkusi

sonor, suara nafas vesikuler.

h. Abdomen di dapatkan data : Suara bising usus 10x/menit, perut

membengkak, terdapat nyeri tekan.

i. Genitalia dan anus di dapatkan data : Keadaan genetalia dan anus

berih, tidak ada kelainan pada anus dan genetalia

F. MASALAH KEPERAWATAN
I. Analisa Data
Nama : Tn. M

No.CM : 00-28-54-72

Ruangan : Paviliun cempaka

Analisa Data

Tanggal Data Interpetasi Data Masalah

02/11/20 DS: Gangguan

21 - Klien Rasa Nyaman

mengatakan nyeri

dibagian perut

- Klien

mengatakan mual

DO:
 - Klien tampak

meringis

kesakitan pada

bagian abdomen.

- Abdomen tampak
sedikit membesar
- TD : 110 mmHg
- N : 60 x/menit
- Rr : 24 x/menit
- S : 36,2OC

02/11/20 DS: Intoleransi

21 - Klien Aktivitas

mengatakan

lemas

- Klien

mengatakan tidak

nyaman

DO:

- Klien bed rest

- Klien

terpasangan

selang kateter

dan terpasang

selang NGT
II. Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan Rasa Nyaman b.d nyeri dibagian abdomen disertai mual

2. Intoleransi Aktivitas b.d pasien bed rest

 III. PERENCANAAN/INTERVENSI KEPERAWATAN

Tabel 3.5

Data Perencanaan

Diagnosa PERENCANAAN

Tanggal Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

2/11/2021 Gangguan Rasa Setelah dilakukan

tindakan
Nyaman b.d nyeri
keperawatan
dibagian abdomen
selama 2 x 24 jam,
disertai mual di harapkan
dapat……...
Dengan kriteria
hasil :
1.
2/11/2021 Intoleransi Setelah dilakukan
tindakan
Aktivitas b.d
keperawatan
pasien bed rest
selama 2 x 24 jam,
di harapkan dapat
….
IV. PELAKSANAAN/IMPLEMENTASI KEPERAWATAAN

Tanggal/ NO. Tindakan Keperawatan Tanda

Jam DP Tangan

2/11/2021 1 Fiki Aulia

2/11/2021 2
Fiki Aulia

3/11/2021 1
Fiki Aulia

3/11/2021 2

Fiki Aulia

V. CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal/ NO. Catatan Perkembanagn Tanda

Jam DP Tangan

2/11/2021 1 Fiki Aulia

2/11/2021 2
Fiki Aulia

3/11/2021 1
Fiki Aulia

3/11/2021 2

Fiki Aulia