Asuhan Keperawatan Medikal Bedah pasien dengan Ileus Obstruksi

A. Pengambilan kasus nyata di Rumah Sakit

Asuhan Keperawatan

Unit : Ruang Walet

Kamar : K.6.2

Tanggal masuk : 28 Agustus 2021

I. DENTIFIKASI

Nama Pasien : Ny. J

Umur : 39 Tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Status Perkawinan : Menikah

Jumlah anak : 2 (dua)

Agama/suku : Islam / Bugis

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Pendamping Desa

Alamat rumah : Kec. Mallasoro, Kel. Bangkala, Kab. Jeneponto

II. DATA MEDIK

Keluhan masuk RS : nyeri pada abdomen

Diagnosa medis : Ileus obstruktif

B. Penerapan teori keperawatan dalam Asuhan Keperawatan

C. Pengkajian Keperawatan
1. Keadaan sebelum sakit:

Pasien mengatakan bila sakit pergi ke pelayanan kesehatan seperti Rumah Sakit. Pasien

mengatakan bekerja sehari – hari sebagai pendamping desa. Pasien mengatakan

sebelumnya pernah di operasi Appendisitis.

2. Riwayat penyakit saat ini:

a. Keluhan utama :

Pasien mengatakan nyeri pada Abdomen

b. Riwayat keluhan utama :

Pasien mengatakan sudah ± 2 minggu nyeri pada abdomen menjalar ke perut bagian

bawah, nyerinya seperti ditusuk-tusuk dengan skala 5/10 NRS, nyeri yang dia rasakan

hilang timbul (2-3 menit), nyeri akan semakin bertambah bila banyak bergerak.

c. Riwayat penyakit yang pernah dialami :

Pasien mengatakan memiliki riwayat operasi appendisitis pada saat duduk di bangku

SMA

d. Riwayat Kesehatan keluarga :

Pasien mengatakan keluarganya tidak memiliki riwayat penyakit keturunan

3. Pola Nutrisi dan Metabolik

a. Keadaan sebelum sakit :

Pasien mengatakan sebelumnya pola makannya teratur yaitu 3 x sehari dengan menu

nasi putih, tempe/tahu, ayam, kadang daging merah dan pasien mengatakan tidak suka

makan sayur.

b. Keadaan sejak sakit :

 Pasien mengatakan sejak sakit dan dirawat di Rumah Sakit di anjurkan untuk puasa,

nafsu makannya menurun dan tidak pernah makan nasi, pasien hanya minum sedikit-

sedikit. Pasien juga tampak dipasang NGT, pasien mengatakan bahwa dia mengalami

mual, muntah. Pasien mengatakan berat badannya berkurang 8 kg dalam sebulan.

c. Observasi

Tampak pasien hanya minum air putih sedikit – sedikit (± 5 sendok) dan tampak

terpasang selang NGT untuk pengeluaran cairan lambung, tampak pasien mual muntah

4. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan rambut :

tampak rambut berwarna hitam, besih dan terdapat uban serta rambut pasien rontok

b. Hidrasi kulit :

kulit terhidrasi normal

c. Palpebrae/conjungtiva :

tampak palpebrae tidak edema dan tampak konjungtiva tidak anemis

d. Sclera :

tampak tidak ikterik

e. Hidung :

tampak tidak ada secret maupun perdarahan

f. Rongga mulut :

tampak mukosa bibir kering dan pucat

g. Gigi :

tampak gigi bewarna kuning

h. Kemampuan berkunyah :
 teraba pasien lemah saat menguyah

i. Lidah :

tampak lidah kering

j. Pharing :

tampak tidak meradang

k. Kelenjar getah bening :

tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening

l. Kelenjar parotis :

tidak ada pembesaran

m. Abdomen:

 Inspeksi : Tampak perut pasien membuncit

 Auskultasi : Terdengar peristaltic usus pasien 4x/ menit

 Palpasi : Pasien mengatakan nyeri tekan pada abdomen

 Perkusi : Tidak di kaji (pasien menolak untuk dilakukan perkusi)

n. Kulit

 Edema : Tidak ada

 Ikterik : Tidak ada

o. lesi

Tidak Nampak adanya lesi

5. Web of caution (WOC)/Pathoflow

6. Diagnosis keperawatan

Nama/umur : Ny. J. / 39 Tahun

Ruang : Walet / K6.2

No DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1 Nyeri akut b/d Agen pencedera fisiologis d/d mengeluh nyeri, tampak meringis,

tekanan darah meningkat, nafsu makan berubah

2 Defisit nutrisi b/d ketidakmampuan mengabsorbsi nutrien d/d berat badan

menurun, nafsu maka menurun, otot penguyah lemah, membran mukosa pucat,

rambut rontok berlebihan, nyeri abdomen

3
Konstipasi b/d ketidakcukupan asupan serat d/d defekasi kurang dari 2 kali

seminggu, pengeluaran feses lama dan sulit, peristaltik usus menurun, distensi

abdomen dan kelemahan umum

7. Intervensi keperawatan berdasarkan evidence based practice nursing

Diagnosis Keperawatan Hasil yang diharapkan Rencana Tindakan

Nyeri akut b/d Agen Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri

pencedera fisiologis d/d selama 3 x 24 jam maka: a. Observasi :

mengeluh nyeri, tampak 1.Keluhan nyeri cukup  Identifikasi local, karakteristik,

meringis, tekanan darah menurun durasi, frekuensi, kualitas dan

meningkat, nafsu makan 2.Meringis cukup menurun intensitas nyeri

berubah 3.Tekanan darah membaik  Identifikasi skala nyeri

4.Nafsu makan cukup  Identifikasi factor yang

membaik memperberat dan meringankan

nyeri

 Monitor efek samping

penggunaan Analgetik

b. Terapeutik

c. Edukasi

Defisit nutrisi b/d

 ketidakmampuan

mengabsorbsi nutrien d/d

berat badan menurun,

nafsu maka menurun,

otot penguyah lemah,

membran mukosa pucat,

rambut rontok

berlebihan, nyeri

abdomen

Konstipasi b/d

ketidakcukupan asupan

serat d/d defekasi kurang

dari 2 kali seminggu,

pengeluaran feses lama

dan sulit, peristaltik usus

menurun, distensi

abdomen dan kelemahan

umum

8. Terapi modalitas dan komplementer terkait kasus

9. Pendidikan Kesehatan/rencana pulang keperawatan secara berkelanjutan terkait

kasus

10. Nursing consideration terkait farmakologi sesuai kasus

Rehabilitasi terkait kasus