I.

BIODATA
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny.N
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 67tahun
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Kristen
Pendidikan : Spg
Pekerjaan : Pensiun PNS
Alamat : Winangun I
Ruangan/Kamar : Edelweis Atas Ruangan 25 B.2
Golongan Darah :
Pengkajian Tanggal : Selasa, 16 Febuari 2021
TGLMRS : 10 Febuari 2021
No.Registes : 122207
B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Tn. F
Pekerjaan :
Hubungan Keluarga : Suami
Alamat : Winangun 1

II. RIWAYAT KESEHATAN

A. Keluhan Utama
Sakit perut, bab lebih dari 7x/hari, mual dan muntah.
B. Riwayat Keluhan Utama
Pasien mengatakan sudah 1 minggu bab air dan susah makan, terkadang
muntah.pasien mengatakan malam itu8 bab semakin banyak, lalu keesokan
harinya tepatnya sore keluarga membawa pasien ke IGD Rs. Bhayangkara
C. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan setelah 6 hari di rs pasien sudah bab sebanyak 2x, bab sudah
ada tinja tetapi. Makan masih sedikit porsi ( 4 sendok ). Pasien juga mengatakan
mengalami penurunan berat badan karna bab dan makan yang sedikit.
D. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
a. Penyakit yang pernah dialami :
Kanker Serviks
b. Pengobatan/Tindakan Yang dilakukan :
Radio Terapi selama 8 bulan dari oktober 2014 – mei 2015
c. Pernah Dirawat/Dioperasi :
Rawat Jalan
d. Lamanya Dirawat :
Rawat Jalan 8 bulan
 e. Alergi :
f. Imunisasi :
E. Riwayat Kesehatan Keluarga
a. Orang Tua :
b. Saudara Kandung :
c. Penyakit Keturunan yang ada :
d. Anggota keluarga yang meninggal :
Kedua orang tua
III. POLA KEBUTUHAN DASAR
A. Pola persepi dan manajemen kesehatan
Pasien mengetahui tentang penyakit yang dideritanya

B. Pola nutrisi – metabolik

Sebelum sakit :
Nafsu makan baik dan makan banyak.

Saat sakit :
Kehilangan berat badan yang mendadak, nafsu makan berkurang, dan muntah.

C. Pola eliminasi
BAB
Sebelum sakit :
Bab lancar (normal) 1 hari 1x bab

Saat sakit:
Perubahan dalam feses (diare).

BAK
Sebelum sakit :
Urine normal

Saat sakit :
Urine dalam jumlah banyak

D. Pola Aktivitas dan Latihan

2). Latihan
Sebelum sakit :
Beraktivitas yang normal (senam pagi dan jalan sehat)

Saat sakit :
Kesulitan beraktivitas karena kelemahan
 E. Pola Kognitif dan persepsi
pasien masih bisa meluangkan pikirannya

F. Pola persepi – konsep diri

Pasien masih bisa mengekspresikan dirinya

G. Pola tidur dan istirahat

Sebelum sakit :
Tidur normal, tidur siang dan malam normal.

Saat sakit :
Sulit tidur karena bab yang terus menerus.

H. Pola peran – hubungan

Pasien bisa menyesuaikan dengan anggota keluarganya

I. Pola Seksual – reproduksi

Sebelum sakit :

Saat sakit :

J. Pola Toleransi Stress – koping

K. Pola Nilai – kepercayaan

Mengikuti kegiatan gereja seperti menjadi penatua.

V. Hasil Pemeriksaan Penunjang/Diagnostik

1. Laboratorium
Glukosa Sewaktu : 119 normal : 130-160
Ceratinin : 25 : 0.3-1.2
Natrium : 131 : 135-145
Chlorida : 114 : 98-108

2. Rontgen
Foto thorax : Normal

3. USG
VI. penatalaksanaan dan terapi :

- Terpasang Ivfd Ns 0,9% + KCL 25 mg 14tpm

- Inj omeprasole 2 x 40mg
- Inj ceftriaxone 2 x 1gr

VII. Klasifikasi Data

1. Data Subjektif
Pasien mengatakan selama dirawat di rs baru bab 2x dan bab sudah ada tinja. Masih mual
dan muntah lalu nafsu makan menurun dan makan masih porsi sedikit ( 4 sendok )
2. Data objektif
Ku : Lemah
Terlihat mual dan muntah
TTV : TD : 100/90mmHg RR : 20x/m
N : 82x/m SB : 36,6oC

No Diagnosa Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi

Keperawatan
I Tujuan : setelah 1. Manajemen Nutrisi
dilakukan intervensi Observasi :
keperawatan selama 3 x - Identifikasi status nutrisi
24 jam diharapkan - Monitor asupan makanan
status nutrisi membaik - Monitor berat badan
dengan kriteria hasil : Terapeutik :
1. Porsi makanan yang - Fasilitasi menentukan pedoman diet
dihabiskan Edukasi :
meningkat - Ajarkan diet yang diprogramkan
2. Nafsu makan Kolaborasi :
membaik - Kolaborasi pemberian medikasi sebelum
3. Berat badan indeks makan
Massa Tubuh (IMT)
membaik 2. Edukasi diet
Observasi :
- Identifikasi persepi pasien dan keluarga
tentang diet yang diprogramkan
Terapeutik :
- Berikan kesempatan pasien dan keluarga
bertanya
Edukasi :
- Informasikan makanan yang
diperbolehkan dan dilarang
- Rekomendasikan resep makanan yang
sesuai dengan diet
II Tujuan : setelah A. Manajemen Diare
dilakukan intervensi Observasi :
keperawatan selama 3 x - Identifikasi penyebab diare
24 jam diharapkan - Monitor warna, volume, frekuensi, dan
eliminasi fekal konsistensi tinja
membaik dengan Terapeutik :
kriteria hasil : - Berikan asupan cairan oral
1. Kontrol Edukasi :
pengeluaran feses - Anjurkan makanan porsi kecil dan sering
meningkat secara bertahap
2. Konsistensi feses - Anjurkan menghindari makanan
membaik pembentuk gas, pedas, dan mengandung
3. Frekuensi feses laktosa
membaik Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian obat pengeras feses
NO Hari/Tanggal/Jam Implementasi & Hasil

I Selasa, 16 febuari A. Manajemen Nutrisi

11:00 1. Memonitor asupan makanan
Hasil : pasien memakan bubur dengan porsi sedikit sekitar 4
sendok makan lalu pasien juga memakan buah pepaya.
2. Memonitor berat badan
Hasil : pasien mengalami penurunan berat badan dari 68kg-
64kg
3. Mengajarkan diet yang diprogramkan
Hasil : saya mengajarkan diet lambung kepada pasien dan
keluarga

B. Edukasi Diet
1. Menginformasikan makanan yang diperbolehkan dan
dilarang
Hasil : dilarang makan pedas, makanan pembentuk gas, dan
terlalu beragam, diperbolehkan makan buah tetapi yang tidak
terlalu asam dan makan makanan lunak.
2. Merekomendasikan resep makananyang sesuai dengan diet
Hasil : merekomendasikan makanan lunak seperti bubur
yang disaring lalu ikan presto/ikan tim, lalu buah yang tidak
asam dan sayur bayam.

II 11:00 A. Manajemen Diare

1. Mengidentifikasi penyebab diare
Hasil : penyebab diare karena program pengobatan yang
pernah dijalani yaitu radio terapi selama 8 bulan
2. Memonitor warna, volume, frekuensi, dan konsistensi tinja
Hasil : hari ini pasien bab tetapi tidak begitu banyak, warna
tinja kuning kecoklatan, dan tinja sebesar ibu jari.
3. Menganjurkan makanan porsi kecil dan sering secara
bertahap
4. Menganjurkan menghindari makanan pembentuk gas, pedas,
dan menganduk laktosa.
I Rabu, 17 Febuari A. Manajemen Nutrisi
15:00 1. Memonitor asupan makan
Hasil : pasien memakan sudah memakan nasi, buah pepaya,
dan sayur caesim juga kol.
2. Memonitor berat badan
Hasil : pasien belum menimbang karena kaki pasien masih
bengkak
B. Edukasi Diet
1. Merekomendasikan resep makanan yang sesuai dengan diet
Hasil : Untuk diet lambung saya merekomendasikan
 makanan lunak, buah-buahan tetapi jangan yang asam, dan
ikan presto

II 15:00 A. Manajemen Diare

1. Memonitor warna, volume, frekuensi, dan konsistensi tinja.
Hasil : hari ini pasien belum bab.
I Kamis, 18 Febuari A. Manajemen Nutrisi
10:00 1. Memonitor asupan makan
Hasil : pasien mengatakan makan bubur hanya setengah
porsi.
2. Memonitor berat badan
Hasil : belum bisa menimbang karena kaki pasien masih
bengkak
B. Edukasi Diet
1. Merekomendasikan resep makana yang sesuai dengan diet
Hasil : diet lambung, lunak, sayur bayam, buah tidak asam.

II 10:00 A. Manajemen Diare

1. Memonitor warna, volume, frekuensi, dan konsistensi tinja.
Hasil : hari ini pasien belum bab
NO Hari/Tangal/Jam Evaluasi
I Selasa, 16 Febuari S : pasien mengatakan mual dan muntah ketika sedang makan,
11:00 pasien juga mengatakan ada penurunan berat badan dari 68kg-64kg,
porsi makan tidak banyak hanya 4 sendok.

O : Ku : Lemah
Mual dan muntah.
TTV : TD : 100/70mmHg RR : 20x/m
N : 82x/m SB : 36,6oC

A : Defisit Nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan

mengabsorbsi nutrien (masalah belum teratasi)

P : lanjutkan intervensi A. 1,2 B. 1

II 11:00 S : pasien mengatakan hari ini bab dan sudah ada tinja sebesar ibu
jari.

O : ku : lemah

A : Diare berhubungan dengan program pengobatan (masalah

belum teratasi)

P : lanjutkan intervensi A.1

I Rabu, 17 febuari S : pasien mengatakan masih mual dan muntah. Makan sudah
15:00 setengah porsi

O : Ku : Lemah
Ttd : TD : 110/70mmHg RR : 20x/m
N : 80x/m SB : 36oC

A : Defisit Nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan

mengabsorbsi nutrien (masalah belum teratasi)

P : lanjutkan intervensi a, 1,2 b. 1

II 15:00 S :pasien mengatakan belum bab, dan perut sudah tidak sakit.

O : Ku : lemah
Belum bab.

A : Diare berhubungan dengan program pengobatan

(masalah belum teratasi)

P : lanjutkan intervensi a. 1
I Kamis, 18 Febuari S : pasien mengatakan pada hari ini makan setengah porsi, tidak
 10:00 muntah tapi ada mual.

O : ku : sedikit lemah
Ttv : TD : 100/60mmHg RR : 20x/m
N : 76x/m SB : 36oC

A : Defisit Nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan

mengabsorbi nutrien (masalah belum teratasi)

P : Lanjutkan intervensi a.1,2 b.1

II 10:00 S : pasien mengatakan belum bab hari ini

O : ku : sedikit lemah

A : Diare berhubungan dengan program pengobatan (masalah

belum teratasi)

P : lanjutkan intervensi a.1