DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PROGRAM STUDI NERS KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER

FORMAT PENGKAJIAN RESUME KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

D.Pengkajian
Tgl / jam MRS : 11/04/2023 Ruang : Hawa 5 klinik Dr.M.Suherman
Tgl. Pengkajian : 13/04/2023 No. Register : 058503
Diagnosa Medis : diare
1 Data Fokus
A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny A Suami / Istri / Orang tua
Tanggal lahir : 21/04/2000 Nama : Ny L
Jenis Kelamin : Perempuan Pekerjaan : ibu rumah tangga
Agama : islam Alamat : Jl iptu berlian antirogo sumbersari
Suku / Bangsa : Jawa/indonesia Data Subjektif :
Bahasa : Indonesia Penanggung jawab :
Pendidikan : SMA Nama : Ny L
Pekerjaan : belum bekerja Alamat : Jl iptu berlian antirogo sumbersari
Status : Belum Menikah Klien mengatak nya nyeri pada
Alamat : Jl iptu berlian antirogo sumbersari
bagian ulu hati
B. KELUHAN UTAMA P : nyeri terasa saat bergerak
Klien mengeluhkan nyeri pada perutnya, dan diare 1x pada siang hari
C. RIWAYAT PENYAKIT
Klien Datang ke klinik oleh keluarganya dengan keluhan nyeri pada bagian uluh hati dan mual,
muntah berkali kali ,Diare berkali-kali ,Demam H3 , Saat dilakukan pengkajian klien mengatakan
Nyeri Pada Bagian Perut dan Diare 1x siang
Q : nyeri seperti ditusuk tusuk
R : nyeri terasa di perut bagian kanan atas
S : skala nyeri 5
T : nyeri terasa hilang timbul
Klien mengatakan muntah berkali kali saat dirumah
Klien mengatakan diare lebih dari 1x saat siang
Klien mengatakan badan nya terasa lemas
Data Objektif :
Klien nampak lemas
Klien nampak meringis
Turgor kulit tidak elastis dan bibir nampak kering
E. Diagnosis Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan
1 Diare b.d ketidakmampuan mencerna makanan
2 Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis
3 Risiko Defisit Nutrisi b/d ketidakmampuan menelan atau mencerna makanan

F. Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Kriteria Hasil Rencana Tindakan Rasional Paraf
1 Diare b.d Setelah dilakukan intervensi keperawatan Manajemen Diare (I.03101)  Untuk mengetahui diare yang dialami
ketidakmampuan selama 3 x 24 jam, maka diare membaik,  Monitor warna, volume, frekuensi, dan  Untuk mengetahui ada tidaknya
mencerna dengan kriteria hasil: konsistensi feses hipovolemia
1) Kontrol pengeluaran feses meningkat  Monitor tanda dan gejala hypovolemia (mis:  Untuk mengetahui balance cairan
makanan
2) Keluhan defekasi lama dan sulit takikardia, nadi teraba lemah, tekanan darah  Untuk memiinikalisir hipovolemia
(D.0020) menurun turun, turgor kulit turun, mukosa kulit kering, dengan pemberian cairan intravena
3) Mengejan saat defekasi menurun CRT melambat, BB menurun)  Untuk menjaga asupan yang adekuat
4) Konsistensi feses membaik  Monitor jumlah dan pengeluaran diare
5) Frekuensi BAB membaik  Pasang jalur intravena
6) Peristaltik usus membaik  Anjurkan makanan porsi kecil dan sering
secara bertahap
2 Nyeri akut setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen nyeri (1.08238)  Untuk mengetahui lokasi, karakteristik,
diharapkan sela,a 3x24 jam diharapkan  Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
b.d agen
tingkat nyeri menurun dengan kriteria frekuensi, kualitas, intensitas nyeri. nyeri.
pencedera hasil  Berikan teknik nonfarmakologis untuk  Untuk mengurangi nyeri dengan
1)Kemampuan menuntaskan aktivitas mengurangi rasa nyeri tindakan non farmakologis
fisiologis
meningkat  Fasilitasi istirahat dan tidur  Untuk memaksimalkan kualitas tidur
2) Keluhan nyeri menurun  Jelaskan penyebab, priode dan pemicu nyeri  Untuk memberikan edukasi ke pasien
3) Meringis menurun  Jelaskan strategi meredakan nyeri tentang nyeri yang dialami
4) Sikap protektif menurun  Ajarkan tekhnik nonfarmakologis untuk  Supaya pasien dapat menerapkan
5) Kesulitan tidur menurun mengurangi rasa nyeri tekhnik non farmakologis secara
6) Frekuensi nadi membaik mandiri
 Kolaborasi dalam pemberian analgetik
7) Pola nafas membaik  Untuk mengurangi nyeri dengan
analgesik
3 Risiko Defisit setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen nutrisi (I.03119)  Untuk mengetahui status nutrisi pasien
Nutrisi b/d diharapkan sela,a 3x24 jam diharapkan  Identifikasi status nutrisi  Untuk mengetahui makanan yang
ketidakmampuan hipovolemia membaik dengan kriteria  Identifikasi makanan yang disukai disukai pasien
hasil  Monitor asupan makanan  Untuk mengetahui jumlah asupan
menelan atau
Status Nutrisi membaik (L.03030)  Monitor berat badan makan pasien
mencerna 1) Porsi makan yang dihabiskan  Berikan suplemen makanan, jika perlu  Untuk mengetahui ada tidaknya
makanan meningkat  Kolaborasi pemberian medikasi sebelum penurunan berat badan pasien
2) Verbalisasi keinginan untuk makan (mis. Pereda nyeri, antiemetik), jika  Untuk mengurangi nyeri yang
meningkatkan nutrisi perlu dirasakan apabila mengganggu dalam
3) Pengetahuan tentang pilihan makanan proses makan
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
dan minuman yang sehat meningkat  Untuk memaksimalkan kalori dan
jumlah kalori dan jenis nutrient yang
4) Pengetahuan tentang standar asupan nutrisi harian yang diperlukan pasien
dibutuhkan, jika perlu
nutrisi yang tepat meningkat
5) Perasaan cepat kenyang menurun
6) Nyeri abdomen menurun
7) Berat badan dan Indeks massa tubuh
(IMT) membaik
8) Frekuensi dan nafsu makan membaik
G. Implementasi Keperawatan
Tanggal/jam Dx NO Catatan Perkembangan Paraf
senin, 1 1 Monitor warna, volume, frekuensi, dan konsistensi feses hijrah
11/04/2023
14.00Wib 2 Monitor tanda dan gejala hypovolemia (mis: takikardia, nadi teraba lemah, tekanan darah turun, turgor kulit turun,
mukosa kulit kering, CRT melambat, BB menurun)

3 Monitor jumlah dan pengeluaran diare

4 Pasang jalur intravena

5 Anjurkan makanan porsi kecil dan sering secara bertahap

senin, 2 1 Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri. hijrah
11/04/2023
14.00Wib 2 Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri

3 Fasilitasi istirahat dan tidur

4 Jelaskan penyebab, priode dan pemicu nyeri

5 Ajarkan tekhnik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri

6 Kolaborasi dalam pemberian analgetik

senin, 3 1 Identifikasi status nutrisi hijrah
11/04/2023
14.00Wib 2 Identifikasi makanan yang disukai

3 Monitor asupan makanan

4 Monitor berat badan

5 Berikan suplemen makanan, jika perlu

 6 Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan (mis. Pereda nyeri, antiemetik), jika perlu

Selasa 1 1 Monitor warna, volume, frekuensi, dan konsistensi feses

12/04/2023
14.00Wib 2 Monitor tanda dan gejala hypovolemia (mis: takikardia, nadi teraba lemah, tekanan darah turun, turgor kulit turun,
mukosa kulit kering, CRT melambat, BB menurun)

3 Monitor jumlah dan pengeluaran diare

4 Pasang jalur intravena

5 Anjurkan makanan porsi kecil dan sering secara bertahap

Selasa 2 1 Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri.
12/04/2023
14.00Wib 2 Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri

3 Fasilitasi istirahat dan tidur

4 Jelaskan penyebab, priode dan pemicu nyeri

5 Ajarkan tekhnik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri

6 Kolaborasi dalam pemberian analgetik

Selasa 3 1 Identifikasi status nutrisi
12/04/2023
14.00Wib 2 Identifikasi makanan yang disukai

3 Monitor asupan makanan

4 Monitor berat badan

5 Berikan suplemen makanan, jika perlu

6 Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan (mis. Pereda nyeri, antiemetik), jika perlu
 Rabu 1 1 Monitor warna, volume, frekuensi, dan konsistensi feses
13/04/2023
14.00Wib 2 Monitor tanda dan gejala hypovolemia (mis: takikardia, nadi teraba lemah, tekanan darah turun, turgor kulit turun,
mukosa kulit kering, CRT melambat, BB menurun)

3 Monitor jumlah dan pengeluaran diare

4 Pasang jalur intravena

5 Anjurkan makanan porsi kecil dan sering secara bertahap

Rabu 2 1 Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri.
13/04/2023
14.00Wib 2 Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri

3 Fasilitasi istirahat dan tidur

4 Jelaskan penyebab, priode dan pemicu nyeri

5 Ajarkan tekhnik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri

6 Kolaborasi dalam pemberian analgetik

Rabu 3 1 Identifikasi status nutrisi
13/04/2023
14.00Wib 2 Identifikasi makanan yang disukai

3 Monitor asupan makanan

4 Monitor berat badan

5 Berikan suplemen makanan, jika perlu

6 Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan (mis. Pereda nyeri, antiemetik), jika perlu
H. Evaluasi Keperawatan
No Hari/tgl//jam evaluasi Paraf
Dx
1 senin, S:
11/04/2023 klien mengatakan perutnya masih terasa nyeri
14.00Wib klien mengatakan masih mengalami diare
klien mengatakan bab cair dan berwarna kuning
O:
klien kooperatif
klien nampak lemas
turgor kulit pasien tidak elastis, mukosa bibir nampak kering
klien telah diberikan injeksi domperidone untuk mengurangi mual yang dialami
hasil ttv klien
TD : 110/80 mmHg
RR : 22x/menit
N : 88x/menit
S : 37,20C
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
2 senin, S:
11/04/2023 klien mengatakan masih merasa nyeri
14.00Wib P : nyeri terasa saat bergerak
Q : nyeri seperti ditusuk tusuk
R : nyeri terasa di perut bagian kanan atas
S : skala nyeri 5
T : nyeri terasa hilang timbul
O:
pasien nampak meringis
pasien telah diajarkan relaksasi nafas dalam untuk mengurangi nyeri
pasien telah diberikan obat ranitidine oral untuk mengurangi nyeri
 A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
3 senin, S:
11/04/2023 klien mengatakan masih belum nafsu makan
14.00Wib klien mengatakan masih meras mual
klien mengatakan hanya makan ¼ porsi makan nya
O:
klien nampak lemas
klien telah diberikan edukasi makan sedikit tapi sering
klien nampak hanya menghabiskan ¼ porsi makan nya
bb 55kg
tb 157cm, IMT pasien : 22,35 status gizi baik
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1 Selasa S:
12/04/2023 Ds :
14.00Wib klien mengatakan perutnya masih terasa nyeri
klien mengatakan masih mengalami diare
klien mengatakan bab cair dan berwarna kuning
O:
klien kooperatif
klien nampak lemas
turgor kulit pasien tidak elastis, mukosa bibir nampak kering
klien telah diberikan injeksi domperidone untuk mengurangi mual yang dialami
hasil ttv klien
TD : 110/70 mmHg
RR : 20x/menit
N : 80x/menit
S : 37,00C
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
2 Selasa S:
12/04/2023 klien mengatakan masih merasa nyeri
14.00Wib P : nyeri terasa saat bergerak
Q : nyeri seperti diremas
R : nyeri terasa di perut bagian kanan atas
S : skala nyeri 4
T : nyeri terasa hilang timbul
O:
pasien nampak meringis
pasien telah diajarkan relaksasi nafas dalam untuk mengurangi nyeri
pasien telah diberikan obat ranitidine oral untuk mengurangi nyeri
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
3 Selasa S:
12/04/2023 klien mengatakan masih nafsu makan sedikit membaik
14.00Wib klien mengatakan masih merasa mual
klien mengatakan hanya makan ½ porsi makan nya
O:
klien nampak lemas
klien telah diberikan edukasi makan sedikit tapi sering
klien nampak hanya menghabiskan ½ porsi makan nya
bb 55kg
tb 157cm, IMT pasien : 22,35 status gizi baik
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1 Rabu S:
13/04/2023 klien mengatakan nyeri perut berkurang
14.00Wib klien mengatakan diare sudah berkurang
klien mengatakan bab lembek dan berwarna kuning
O:
klien kooperatif
klien nampak tidak lemas
turgor kulit pasien elastis, mukosa bibir lembab
klien telah diberikan injeksi domperidone untuk mengurangi mual yang dialami
hasil ttv klien
TD : 90/60 mmHg
RR : 20x/menit
N : 80x/menit
S : 36,50C
A : masalah teratasi
P : hentikan intervensi
2 Rabu S:
13/04/2023 klien mengatakan nyeri berkurang
14.00Wib P : nyeri terasa saat bergerak
Q : nyeri seperti ditekan
R : nyeri terasa di perut bagian kanan atas
S : skala nyeri 2
T : nyeri terasa hilang timbul
O:
pasien sudah tidak nampak meringis
pasien telah diajarkan relaksasi nafas dalam untuk mengurangi nyeri
pasien telah diberikan obat ranitidine oral untuk mengurangi nyeri
A : masalah teratasi
P : hentikan intervensi
3 Rabu S:
13/04/2023 klien mengatakan masih nafsu makan smembaik
14.00Wib klien mengatakan mual berkurang
klien mengatakan hanya makan penuh porsi makan nya
O:
klien nampak lemas
klien telah diberikan edukasi makan sedikit tapi sering
klien nampak hanya menghabiskan penuh porsi makan nya
bb 55kg
tb 157cm, IMT pasien : 22,35 status gizi baik
A : masalah teratasi
P : hentikan intervensi