ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN PRA OPERASI CA COLON

YANG AKAN DILAKUKAN OPERASI MILES DAN COLOSTOMI

DI RSUD DR SOETOMO SURABAYA

OLEH :
TANTI DWI CAHYANI
132011263001

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

PROGRAM STUDI SPESIALIS KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
2021
 PROGRAM STUDI SPESIALIS KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal Periksa : 8 November2021 Jam Periksa : 08.00 WIB

No. RM : 1290XXXX Diagnosa Medis :Ca Colon pro miles
dan colostomy
Tanggal Pengkajian: 8 November2021 Jam Pengkajian: 08.00 WIB

I. IDENTITAS :
1. Nama Pasien : TN. R
2. Umur : 70 Tahun
3. Suku/ Bangsa : Jawa/Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pendidikan : SMA
6. Pekerjaan : Pensiunan
7. Alamat : Surabaya
8. Sumber Biaya : BPJS kls 2

PENGKAJIAN :
1. KELUHAN UTAMA : klien mengatakan nyeri di perut dan stress, cemas
karena operasi dan bab akan lewat perut .
2. PEMERIKSAAN FISIK:

a) B1:Jalan nafas klien spontan ,Inspeksi pergerakan dinding dada

Simetris,Auskultasi dada Suara nafas Vesikuler tidak ada
wheezing,Feel:hembusan nafas hangat, Frekuensi napas 18 x/
menit,tidak ada tidak penggunaan otot bantu nafas (otot
sternokleidomastoideus) ,Palpasi: Vocal premitus (pasien mengatakan
77) Normal (Teraba getaran di seluruh lapang paru) Perkusi dada:
sonor (normal)
b) B2:Circulation,Sistem Peredaran Darah Inspeksi: CRT (Capillary
Refill Time) < 2 detik,tidak ada sianosis (warna kebiruan) di sekitar
bibir klien, konjungtiva tidak anemis berwarna merah muda,Palpasi:
akral hangat, kering, merah, frekuensi nadi 90 x/ menit, tekanan darah
130/ 90 mmHg
c) B3: Neurologi tingkat kesadaran klien secara kwantitatif 456,secara
kualitatif Compos Mentis, Pemeriksaan Reflek: a. Reflek bisep positif ,
Reflek patella positif,
Pemeriksaan Nervus:1(Olfaktorius): Tes fungsi penciuman normal,
Nervus 2 (Optikus): Tes fungsi penglihatan (pasien memakai kaca
 mata plus ,Nervus 3, Nervus 4, Nervus 6 (Okulomotorius, Trokhlearis,
Abdusen): Pasien mampu melihat ke segala arah (Normal) Nervus 5
(Trigeminus): a. Sensorik : pasien mampu merasakan rangsangan di
dahi, pipi dan dagu (normal) b. Motorik : pasien mampu mengunyah
(menggeretakan gigi) dan otot masseter (normal) Nervus 7 (Facialis):
a. Sensorik : pasien mampu merasakan rasa makanan (normal) b.
Motorik : pasien belum mampu tersenyum simetris dan mengerutkan
dahi karena nyeri di daerah rahang bawah, Nervus 8 (Akustikus): Tes
fungsi pendengaran (rine dan weber) Nervus 9 (Glososfaringeus) dan
N10 (Vagus): pasien mampu menelan namun sedikit terhambat karena
ada fraktur mandibula dan ada refleks muntah (Normal) Nervus 11
(Aksesorius): pasien mampu mengangkat bahu (normal) Nervus 12
(Hipoglosus): pasien mampu menggerakan lidah ke segala arah dengan
perlahan
d) B4 (Bladder) Sistem Perkemihan Inspeksi: integritas kulit alat kelamin
normalnya warna merah muda, tidak ada Hidrokel . Palpasi: Tidak ada
distensi kandung kemih,tidak ada distensi kandung kemih Masalah
keperawatan: tidak ada
e) B5 (Bowel) Sistem Pencernaan Inspeksi:terpasang gigi palsu
permanent , mulut agak kotor dan bau ,klien bisa membuka mulut ,
bentuk abdomen simetris, ada distensi abdomen,diameter perut 70 cm
tidak accites, klien mengeluh mual dan muntah, Auskultasi: peristaltik
usus Normal 5x/menit , blm flatus dan 5 hari lalu bab lendir bercampur
darah.
f) B6 (Bone) Sistem Muskuluskeletal dan Integumen Inspeksi: warna
kulit sawo matang, pergerakan sendi bebas dan kekuatan otot penuh,
tidak ada fraktur, tidak ada lesi Palpasi: turgor kulit elastis,Suhu 37
drajat C

3. PEMERIKSAAN PENUNJANG :
Hb : 12,1 g/dl ;
lekosit 6,64 10^µl ;
Eritrosit :4,79 10^6/µl ;
Hematokrit :35,8 % ;
Trombosit 159 10^3/µl ;
BSN 100,
2JPP : 140
BUN: 15,0 mg/dl ;
Kreatinin 0,37
Thorak Photo: Normal
USG : massa pada colon

4. Status Fisik ASA 3

WOC CA Colon
II. ANALISA DATA DAN PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN:
1. Nyeri akut (D.0077) bd Agen Pencedera Fisik
2. Ansietas(D.0080) b.d. Kekawatiran mengalami kegagalan yang dibuktikan
dengan merasa bingung,merasa kawatir dengan akibat dari kondisi yang
dihadapi,Merasa tidak berdaya ,tampak gelisah,tampak tegang
3. Risiko defisit nutrisi (D.0032) b.d. ketidakmampuan mencerna dan
mengabsorpsi makanan dan keengganan untuk makan.
4. Defisit Pengetahuan (D.0111) bd kurang terpapar Informasi

III.INTERVENSI KEPERAWATAN DAN RASIONAL (SLKI & SIKI)

A. INTERVENSI KEPERAWATAN DAN RASIONAL (SLKI & SIKI)

Diagnosa
Tujuan dan
Keperawatan Rencana (Intervensi) Keperawatan
Kriteria Hasil
(P-E-S)
(D.0077 ) nyeri Setelah dilakukan Manajemen nyeri (I.08238)
akut b.d. agen tindakan
pencedera fisik keperawatan Observasi:
(trauma) d.d. selama 8 jam
mengeluh nyeri, diharapkan:  Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
tampak meringis, Tingkat nyeri frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
bersikap protektif menurun  Identifikasi skala nyeri
 Identifikasi respons nyeri non verbal
(L.08066),
 Identifikasi faktor yang memperberat dan
kriteria hasil: memperingan nyeri.
 Monitor efek samping penggunaan analgetik.
 Keluhan nyeri Terapeutik:
menurun
 Meringis  Berikan teknik nonfarmakologis untuk
menurun mengurangi rasa nyeri (misalnya terapi
 Sikap musik, biofeedback, terapi pijat, aroma terapi,
protektif teknik imajinasi terbimbing, kompres
menurun hangat/dingin, terapi bermain)
 Kegelisahan  Kontrol lingkungan yang memperberat rasa
menurun nyeri (mis, suhu
 Kesulitan ruangan, pencahayaan,
tidur menurun kebisingan)
 Frekuensi  Fasilitasi istirahat dan tidur
nadi membaik  Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam
 Pola nafas pemilihan strategi meredakan nyeri.
membaik Edukasi:
 Tekanan
darah  Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri
membaik  Jelaskan strategi meredakan nyeri.
 Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
  Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
 Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi

 Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

(D.0032) risiko Setelah dilakukan Manajemen Nutrisi

defisit nutrisi b.d. tindakan Observasi:
ketidakmampuan keperawatan  Identifikasi status nutrisi
mencerna dan  Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
selama 8 jam
mengabsorpsi  Identifikasi perlunya penggunaan selang
makanan dan diharapkan:
nasogastric
keengganan untuk
Status nutrisi  Monitor asupan makanan
makan.
membaik  Monitor berat badan
(L.03030 SLKI Terapeutik:
Hal. 121) dengan  Lakukan oral hygiene sebelum makan, Jika
kriteria hasil: perlu
 Sajikan makanan secara menarik dan suhu
 Porsi makan yang sesuai
yang  Hentikan pemberian makanan melalui selang
dihabiskan nasogastric jika asupan oral dapat ditoleransi
meningkat (5) Edukasi
Frekuensi makan  Anjurkan posisi duduk, jika mampu
membaik (5)  Ajarkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis nutrien
yang dibutuhkan
Promosi Berat Badan
Observasi
 Identifikasi kemungkinan penyebab BB
kurang
 Monitor adanya mual dan muntah
Terapeutik
 Sediakan makanan yang tepat sesuai kondisi
pasien
 Berikan pujian kepada pasien untuk
peningkatan yang dicapai
Edukasi
Jelaskan jenis makanan yg bergizi tinggi,
 terjangkau

(D. 0080) ansietas Setelah dilakukan Terapi Relaksasi (I.09326)

b.d. krisis tindakan
situasional d.d. keperawatan Obervasi :
klien merasa selama 1 jam
bingung dan diharapkan: .Identifikasi penurunan tingkat energi,ketidak
khawatir, muka Tingkat ansietas mampuan berkonsentrasi,atau gejala lain yang
pucat dan kontak menurun mengganggu kemampuan kognitif
mata berkurang. (L.09093 SLKI)
dengan kriteria .Identifikasi teknik relaksasi yang pernah efektif
hasil: digunakan
Verbalisasi
kebingungan dan .periks ketegangan otot ,frekuensi nadi,tekanan
khawatir tidak darah, dan suhu sebelum dan sesudah latihan
ada.
.monitor respon terhadap terapi relaksasi

Terapeutik :Ciptakan lingkungan yang tenang dan

tanpa gangguan dengan pencahayaan dan suhu
ruang nyaman,jika memungkinkan

.Berikan informasi tertulis tentang persiapan dan

prosedur teknik relaksasi

.Gunakan nada suara lembut dengan irama lambat

dan berirama

.gunakan relaksasi sebagai strategi penunjang

dengan analgetik atau tindakan medis lain jika
sesuai

Edukasi :

.Jelaskan tujuan,manfaat,batasan, dan jenis

relaksasi yang tersedia( misal
musik,meditasi,napas dalam, relaksasi otot
progresif

.jelaskan secara rinci intervensi yang dipilih

.Anjurkan mengambil posisi yang nyaman

.anjurkan rileks dan merasakan sensasi relaksasi

.Anjurkan sering mengulang atau memilih teknik

yang dipilih

Demonstrasikan dan latih teknik relaksasi( napas

 dalam, peregangan, atau imajinasi terbimbing

Setelah dilakukan Edukasi Kesehatan

tindakan Observasi:
keperawatan Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima
3x24 jam informasi
diharapkan Identifikasi faktor-faktor yang dapat
tingkat meningkatkan dan menurunkan motivasi perilaku
pengetahuan
perilaku hidup bersih dan sehat
membaik
Terapeutik:
Kriteria Hasil:
Perilaku sesuai Sediaakan materi dan media pendidikan
anjuran kesehatan
Kemampuan Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai
menjelaskan kesepakatan
pengetahuan Berikan kesempatan untuk bertanya
Defisit Edukasi
suatu topik
Pengetahuan Jelaskan faktor risiko yang dapat mempengaruhi
Pertanyaan
(D.0111) bd kesehatan
tentang masalah
kurang terpapar Ajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
yang dihadapi
Informasi Ajarkan strategi yang dapat digunakan untuk
Persepsi yang
keliru terhadap meningkatkan perilaku hidup bersih dan sehat
masalah
Menjalani
pemeriksaan
yang tidak tepat
Perilaku

IV.TINDAKAN KEPERAWATAN YANG DILAKUKAN :

INTERVENSI KEPERAWATAN:
A. Diagnosa 1 Nyeri akut (D.0077)
MANAJEMEN NYERI (I. 08238)
1.Observasi
lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
Identifikasi skala nyeri
Identifikasi respon nyeri non verbal
Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
 2.Terapeutik
Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (teknik imajinasi
terbimbing,)
Control lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. Suhu ruangan, kebisingan)
Fasilitasi istirahat dan tidur
Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri
3.Edukasi
Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
Jelaskan strategi meredakan nyeri
Anjurkan memonitor nyri secara mandiri
Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri(imajinasi terbimbing)
4.Kolaborasi
Pemberian analgetik (analsik sanbe kalau perlu)

B. (D.0032) risiko defisit nutrisi b.d. ketidakmampuan mencerna dan mengabsorpsi

makanan dan keengganan untuk makan.
Observasi:
Identifikasi status nutrisi
Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
Identifikasi perlunya penggunaan selang nasogastric
Monitor asupan makanan
Monitor berat badan
Terapeutik:
Lakukan oral hygiene sebelum makan, Jika perlu
Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai
Hentikan pemberian makanan melalui selang nasogastric jika asupan oral dapat
ditoleransi
Edukasi
Anjurkan posisi duduk, jika mampu
Ajarkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis nutrien yang
dibutuhkan
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan diet yang tepat.

C. Diagnosa Ansietas(D.0080)
Reduksi Ansietas : (I.09314):
1.Observasi:
Identifikasi saat tingkat ansietas berubah
Identifikasi kemampuan mengambil keputusan
Monitor tanda – tanda ansietas
2.Terapeutik:
Ciptakan suasana terapeutik untuk menumbuhkan kepercayaan
Temani pasien untuk mengurangi kecemasan
Pahami situasi yang membuat ansietas
Dengarkan denga penuh perhatian
Motivasi mengidentifikasi situasi yang memicu kecemasan
Diskusikan perencanaan realistis tentang peristiwa yang akan datang.
3.Edukasi:
 Jelaskan prosedur ,termasuk sensasi yang mungkin dialami
Informasikan secara factual mengenai diagnosis,pengobatan dan prognosis
Anjurkan keuarga untuk tetap bersama pasien
Latih kegiatan pengalihan untuk mengurangi ketegangan
Latih teknkrelaksasi
4.Kolaborasi:
Kolaborasi pemberian obat anti ansietas jika perlu.

D. Diagnosa Defisit Pengetahuan (D.0111)

Edukasi Kesehatan (I.12383)
1.Obserbasi
Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
2.Terapeutik
Sediakan materi dan media pendidikan tentang post appendiktomy
Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
\Berikan kesempatan untuk bertanya
3.Edukasi
Jelaskan pengertian terkait post apendictomy dan mobilisasi dini

F. EVALUASI
A.Diagnosa (D.0077)
Subyektif :
Pasien mengatakan nyeri berkurang (skala 3)

Obyektif :
Pasien tampaklebih rileks
Asesmen :
Tujuan tercapai sebagian
Planing :
Lanjutkan Intervensi

B.Diagnosa (D.0080)
Subyektif :Pasien mengatakan merasa lebih tenang
Obyektif :
Pasien tampak lebih tenang
Verbalisasi kebingungan menurun
Perilaku gelisah menurun
Asesmen :
Tujuan tercapai sebagian
Planing :
Lanjutkan Intervensi

Evidane Base Nursing :

Untuk penanganan independent profesi perawat dapat dilakukan melalui pemberian

dan edukasi intervensi non-farmakologis berupa tatalaksana guided imagery dan
progressive muscle relaxation untuk mengurangi intensitas nyeri yang dirasakan
(Paolis, et.al 2019).
Bisa pula berupa tindakan kolaboratif dengan professional lain selain medis , yaitu ahli
akupuntur (batra) untuk menghilangkan nyeri (Coutaux, 2017).

Referensi:
Coutaux, A. (2017). Non-pharmacological treatments for pain relief: TENS and
acupuncture. Joint Bone Spine, 84(6), 657-661.
De Paolis, G., Naccarato, A., Cibelli, F., D'Alete, A., Mastroianni, C., Surdo, L., ... &
Magnani, C. (2019). The effectiveness of progressive muscle relaxation and
interactive guided imagery as a pain-reducing intervention in advanced cancer
patients: A multicentre randomised controlled non-pharmacological
trial. Complementary therapies in clinical practice, 34, 280-287.