LAPORAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. S DENGAN MELENA

DI RUANG AIRLANGGA RSUD KANJURUHAN

DEPARTEMEN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

OLEH :

(HARDIANTI)

(201810300511017)

PROGRAM DIII KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG 2021

 BAB I. LAPORAN PENDAHULUAN

A. Definisi
Melena adalah pengeluaran feses atau tinja yang berwarna hitam seperti teh
yang disebabkan oleh adanya perdarahan saluran makan bagian atas. Warna
hematemesis tergantung pada lamanya hubungan atau kontak antara darah dengan
asam lambung dan besar kecilnya perdarahan, sehingga dapat berwarna seperti kopi
atau kemerah - merahan dan bergumpal-gumpal (Vania 2019).
B. Etiologi
Melena dapat terjadi tersendiri atau bersama-sama dengan hematemesis.
Paling sedikit terjadi perdarahan sebanyak 50-100 ml. Banyaknya darah yang keluar
selama hematemesis sulit dipakai sebagai patokan untuk menduga besar kecilnya
perdarahan saluran makan bagian atas (Vania 2019).
C. Tanda dan Gejala
Muntah darah segar adalah tanda terpercaya bahwa pasien sedang mengalami
perdarahan aktif. Dikatakan hematemesis jika muntah darah merah segar dengan
jumlah yang signifikan (> 200 ml). Muntah seperti kopi juga merupakan tanda klasik
terjadinya perdarahan saluran cerna atas. Tanda ini menunjukkan perdarahan yang
kurang parah. Muntahan seperti kopi ini terjadi karena komponen darah yaitu zat besi
teroksidasi dalam asam lambung. Melena terjadi karena hemoglobin diubah menjadi
hematin atau hemokrom lain dengan degradasi bakteri. Jika volume perdarahan pada
GI atas dengan jumlah besar, pasien mungkin mengalami hematochezia (mencret
darah segar). Sebaliknya, jika volume perdarahan GI kecil dan hemoglobin
mengalami degradasi, motilitas kolon cukup lambat dan terjadi perdarahan dari usus
kecil atau kolon proksimal sehingga dapat menyebabkan melena (PUTRI 2016).
D. Patofisiologi (dalam bentuk bagan)

E. Pemeriksaan Penunjang
1) Pemeriksaan tinja
2) Pemeriksaan laboratorium
3) Pemeriksaan esofagogastroduodenoskopi
4) Kontras Barium (radiografi)
5) Angiografi

F. Penatalaksanaan
1) Keperawatan
Pengobatan penderita perdarahan saluran makan bagian atas harus sedini
mungkin dan sebaiknya dirawat di rumah sakit untuk mendapatkan pengawasan
yng teliti dan pertolongan yang lebih baik. Pengobatan meliputi :
a. Tiirah baaring
b. Diit makanan lunak
c. Pemeriksaan Hb, Ht
d. Pemberian transfusi darah bila terjadi perdarahan luas
e. Pemberian cairan IV untuk mencegah dehidrasi
f. Pengawasan thd TD, N dan kesadaran bila perlu pasang CVP
 g. Pertahankan kadar Hb 50-70 % nilai normal
h. Pemberian obat hemostatik seperti Vit K
i. Dilakukan klisma dengan air biasa dan pemberian antibiotik yang tidak
diserap usus
2) Medis
a. Pemasangan balon SB Tube
Dilakukan pemasangan balon SB tube untuk penderita perdarahan
akibat pecahnyaavarises. Sebaiknya pemasangan SB tube dilakukan
sesudaah penderita tenaang dan kooperatif, sehingga penderita dapat
diberitahu dan dijelaskan makna pemakaian alat tsb, cara pemasangannya
dan kemungkinan kerja ikutan yang dapat timbul pada waktu dan selama
pemasangan.
b. Tindakan operasi
Bila usaha-usaha penanggulangan perdarahan diatas mengalami
kegagalaan dan perdarahan tetap berlangsung, maka dapat dilakukan
tindakan operasi . Tindakan operasi yang basa dilakukan adalah : ligasi
varises esofagus, transeksi esofagus, pntasaan portokaval. Operasi efektif
dianjurkan setlah 6 mgg perdarahan berhenti dan fungsi hati membaik
(Vania 2019).
G. Konsep Asuhan Keperawatan (FOKUS PADA KASUS)
1) Identitas Pasien
Nama/ Inisial, Umur, Jenis Kelamin, Status, Pekerjaan, Pendidikan, Alamat, No.
MR, Tanggal Masuk, Tanggal Pengkajian, Agama, dan Dx. Medis Penanggung
Jawab Nama, Umur , Hub. Keluaraga, dan Pekerjaan.
2) Alasan Masuk
Biasanya keluhan utama pasien adalah muntah darah atau berak darah yang datang
secara tiba-tiba, pasien biasanya mengeluh badan terasa lemas dan kepala pusing
3) Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang : Biasanya tampak lemas, kepala pusing, dan
letih. Pasien tampak pucat dan lemah, mukosa mulut tampak kering.
Pasien di lakukan anamnesa dan dilakukan perawatan.
b. Riwayat Kesehatan Dahulu : Biasanya pasien mempunyai riwayat penyakit
hepatitis kronis, sirosis hepatitis, anemia, ulkus peptikum, kanker saluran
pencernaan bagian atas, riwayat penyakit darah (misal : DM), riwayat
 penggunaan obatulserorgenik, kebiasaan / gaya hidup (alkoholisme, gaya
hidup / kebiasaan makan).
c. Riwayat Kesehatan Keluarga : Biasanya apabila salah satu anggota
keluarganya mempunyai kebiasaan makan yang dapat memicu terjadinya
hematemesis melena, maka dapat mempengaruhi anggota keluarga yang
lain.
4) Pemeriksaan Fisik Kesadaran : Compos Mentis
GCS : E4 : pasien membuka mata secara spontan
V5 : pasien berorientasi baik, dan bicara jelas
M6 : pasien mengikuti perintah dengan baik
Tanda Vital : TD : 120/ 80 mmHg S : 36 C P : 22X/ Menit N : 80x/ Menit
H. Diagnosa Keperawatan (SDKI)
1) Nyeri akut
2) Gangguan rasa nyaman
I. Luaran Keperawatan (SLKI)
1) Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3x24 jam maka diharapkan tingkat
nyeri menurun dengan kriteria hasil:
 Keluhan nyeri menurun
 Meringis menurun
 Sikap protektif menurun
 Gelisah menurun
 Kesulitan tidur menurun
2) Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3x24 jam maka status
kenyamanan meningkat, dengan kriteria hasil :
 keluhan tidak nyaman menurun
 gelisah menurun
J. Intervensi Keperawatan (SIKI)
1) Manajemen nyeri
Observasi
 lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
 Identifikasi skala nyeri
 Identifikasi respon nyeri non verbal
 Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
 Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
 Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
 Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
 Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan
 Monitor efek samping penggunaan analgetik
 Teraupetik
 Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis. TENS,
hypnosis, akupresur, terapi musik, biofeedback, terapi pijat, aroma terapi,
teknik imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi bermain)
 Control lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. Suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
 Fasilitasi istirahat dan tidur
 Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan
nyeri
Edukasi
 Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
 Jelaskan strategi meredakan nyeri
 Anjurkan memonitor nyri secara mandiri
 Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
 Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
2) Terapi relaksasi
Observasi :
 identifikasi kesediaan, kemampuan, dan penggunaan teknik
sebelumnya
 monitor respons terhadap terapi relaksasi
terapeutik :
 gunakan nada suara lembut dengan irama lambat dan berirama
 gunakan relaksasi sebagai strategi penunjang dengan analgetic atau
tindakan medis lain, jika sesuai
edukasi :
 jelaskan tujuan, manfaat, Batasan, dan jenis relaksasi yang tersedia
 jelaskan secara rinci untervensi relaksasi yang dipilih
 anjurkan rileks dan merasakan sensasi relaksasi
 anjurkan sering mengulangi atau melatih teknik relaksasi yang dipilih
 demonstrasikan dan latih teknik relaksasi
K. Daftar Pustaka

PUTRI, A. D. 2016. “Studi Penggunaan Antibiotika Pada Pasien Sirosis Hepatik

Dengan Hematemesis Melena Dan Atau Spontaneous Bacterial Peritonitis ….”

Vania. 2019. “ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. L DENGAN

HEMATEMESIS MELENA.” Αγαη 8(5):55.
 BAB II. ASUHAN KEPERAWATAN

LEMBAR PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA Tn. S DENGAN DIAGNOSA MEDIS MELENA
DI RUANG AIRLANGGA RSUD KANJURUHAN

OLEH :
Nama : HARDIANTI
NIM : 201810300511017

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
2021
 FORMAT PENGUMPULAN DATA UMUM KEPERAWATAN

Tgl. Pengkajian : 4 mei 2021 No. Register : 513416

Jam pengkajian : 16.00 Tgl. MRS : 01 mei 2021
Ruang/ kelas : Airlangga/III

I. IDENTITAS

1. Identitas Pasien 2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn.S Nama : Sulastri
Umur : 71 Thn 4 bln Jenis Kelamin : Perempuan
Jenis Kelamin : Laki - laki Agama : Islam
Agama : Islam Alamat :Gedangan
Pendidikan : Tamat SD Hubungan dengan pasien : Istri
Alamat : Gedangan

II. KELUHAN UTAMA

1. Keluhan Utama Saat MRS
Px datang ke Rs dengan keluhan BAB berwarna kehitaman dan badan lemas.
2. Keluhan Utama Saat Pengkajian
Px mengatakan panas serta nyeri dibagian perut, sejak hari sabtu px kesulitan
untuk BAB.

III. DIAGNOSA MEDIS

Melena

IV. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat Penyakit Sekarang
Px dari puskesmas kemudian di rujuk ke RSUD kanjuruhan pada tanggal 01
mei 2021 pukul 19:26 dengan keluhan BAB berwarna kehitaman dan badan
lemas.

2. Riwayat Kesehatan Yang Lalu

Tidak ada
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Tidak ada

V. RIWAYAT KEPERAWATAN KLIEN

1. Pola aktivitas sehari-hari (ADL)

ADL Di Rumah Di Rumah Sakit

Pola pemenuhan Makan/ minum Makan/ minum

kebutuhan Jumlah : 3x/hari Jumlah : 3x porsi diet
nutrisi dan Jenis : Jenis : makanan diet Rs
cairan (makan - Nasi : Nasi putih - Nasi : -
dan minum) - Lauk : bervariasi - Lauk : -
- Sayur : bervariasi - Sayur : -
- Minum : air putih - Minum : -
Pantangan : tidak ada Pantangan : tidak ada
Kesulitan makan/ minum : - Kesulitan makan/ minum : -
Usaha mengatasi kesulitan : - Usaha mengatasi kesulitan : -
Pola eliminasi BAK : baik BAK : baik, pxmenggunakan
BAK : jumlah, BAB : Baik pampers
warna, bau, BAB : Px tidak BAB Sejak 4
masalah, cara hari yang lalu
mengatasi

BAB :
kosistensi,
masalah, cara
mengatasi
Pola istirahat Px tidur 5-6 jam/hari, px Px tidur 5-6 jam/hari, px
tidur mengatakan tidak ada mengatakan tidak ada
- Jumlah/ gangguan dan kesulitan tidur gangguan dan kesulitan tidur
waktu selama dirumah selama di Rs
- Gangguan
tidur
 - Upaya
mengatasi
gangguan
tidur
- Apakah
mudah
terbangun
- Jika
terbangun
berapa
menit bisa
tertidur lagi
- Hal-hal
yang
mempermu
dah tidur
Pola kebersihan Selama dirumah px mandi 2 Selama di Rs px diseka 2x
diri (PH) hari sekali sehari
- Frekuensi
mandi
- Frekuensi
mencuci
rambut
- Frekuensi
gosok gigi
- Melakukan
mandiri/
dibantu
Aktivitas lain
Aktivitas apa
yang silakukan
klien untuk
mengisi waktu
 luang?

2. Riwayat psikologis
Px nampak tenang

3. Riwayat sosial
Tidak terkaji

4. Riwayat spiritual
Px tidak melaksanakan ibadah selama MRS

VI. KONSEP DIRI

A. Gambaran diri : Px mengatakan bisa menjalankan peran sebagai suami
B. Identitas diri : Px mengatakan puas dengan identitas yang dimiliki
C. Peran : Px mengatakan mampu menjalan peran
D. Ideal diri : Px mengatakan ingin cepat sembuh
E. Harga diri : Px mengatakan bangga dengan pekerjaan yang dijalaninya

VII.PEMERIKSAAN FISIK (tanggal 4/05/2021)

A. Keadaan Umum
Compos mentis
B. Pemeriksaan Tanda-Tanda Vital

SEBELUM MASUK KE RUMAH

SAAT PENGKAJIAN
SAKIT
TD : 120/80 mmHg
S : 36
N : 90x/menit
RR : 20X/Menit
C. Pemeriksaan Wajah
a. Mata
Kelengkapan dan kesimetrisan mata(+ / - ), Kelopak mata/palpebra oedem (+ /-),
ptosis/dalam kondisi tidak sadar mata tetap membuka (+ / -), peradangan ( + / - ),
luka( +/ - ), benjolan ( + / - ), Bulu mata rontok atau tidak, Konjunctiva dan
sclera perubahan warna (anemis / an anemis), Warna iris (hitam, hijau, biru),
Reaksi pupil terhadap cahaya (miosis/midriasis), Pupil (isokor / an isokor),
Warna Kornea
b. Hidung
Inspeksi dan palpasi : Amati bentuk tulang hidung dan posis septum nasi (adakah
pembengkokan atau tidak). Amati meatus : perdarahan ( + / - ), Kotoran ( + / - ),
Pembengkakan ( + / - ), pembesaran / polip ( + / - )
c. Mulut
Amati bibir : Kelainan konginetal ( labioscisis, palatoscisis, atau
labiopalatoscisis), warna bibir, lesi ( + / - ), Bibir pecah (+ / - ), Amati
gigi ,gusi, dan lidah : Caries ( + /- ), Kotoran (+/-), Gigi palsu (+/-), Gingivitis
( + /- ), Warna lidah, Perdarahan (+ / - ) dan abses (+ / - ).
Amati orofaring atau rongga mulut : Bau mulut, Benda asing : ( ada / tidak )
d. Telinga
Amati bagian telinga luar: Bentuk simetris Ukuran … Warna …, lesi ( + / - ),
nyeri tekan ( + / - ), peradangan ( + / - ), penumpukan serumen ( + / - ). Dengan
otoskop periksa membran tympany amati, warna ....., transparansi ......,
perdarahan ( + / - ), perforasi ( + / - ).
e. Keluhan lain:
Tidak ada
D. Pemeriksaan Kepala, Leher
a. Kepala
Inspeksi : bentuk kepala (dolicephalus/lonjong, Brakhiocephalus/ bulat),
kesimetrisan (+/- ).
Hidrochepalus ( + / - ), Luka ( + / - ), darah ( +/-), Trepanasi ( + / - ).
Palpasi : Nyeri tekan ( + / - )
 b. Leher
Inspeksi : Bentuk leher (simetris atau asimetris), peradangan ( + / - ), jaringan
parut ( + / - ), perubahan warna ( + / - ), massa ( + / - )
Palpasi : pembesaran kelenjar limfe ( + / - ), pembesaran kelenjar tiroid ( + / - ),
posisi trakea (simetris/tidak simetris), pembesaran Vena jugularis ( + / - )
c. Keluhan lain:
Tidak ada

E. Pemeriksaan Thoraks/ Dada

a. PEMERIKSAAN PARU
INSPEKSI
- Bentuk torak (Normal chest / Pigeon chest / Funnel chest / Barrel chest),
- Bentuk dada (simetris / asimetris),
- keadaan kulit ? baik
- Pola nafas : (Eupnea / Takipneu / Bradipnea / Apnea / Chene Stokes / Biot’s /
Kusmaul)
- Amati : cianosis ( + / - ), batuk (produktif / kering / darah ).

PALPASI
Pemeriksaan taktil / vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri teraba (sama /
tidak sama). Lebih bergetar sisi ............................
PERKUSI
Area paru : ( sonor / Hipersonor / dullnes )

AUSKULTASI
- Suara nafas Area Vesikuler : ( bersih / halus / kasar ) , Area Bronchial : (
bersih / halus/ kasar ) Area Bronkovesikuler ( bersih / halus / kasar )
- Suara Ucapan Terdengar : Bronkophoni ( + / - ), Egophoni ( + / - ),
Pectoriloqui ( + / -)
- Suara tambahan Terdengar : Rales (+ / - ), Ronchi ( +/ - ), Wheezing (+ /- ),
 Pleural fricion rub ( + / - ), bunyi tambahan lain …………………….
- Keluhan lain yang dirasakan terkait Px. Torak dan Paru : ................
- Keluhan lain terkait dengan paru: ……………….

b. PEMERIKSAAN JANTUNG
INSPEKSI
Ictus cordis ( + / - ), pelebaran cm

PALPASI
Pulsasi pada dinding torak teraba : ( Lemah / Kuat / Tidak teraba )

PERKUSI
Batas-batas jantung normal adalah :
Batas atas : ( N = ICS II )
Batas bawah : ( N = ICS V)
Batas Kiri : ( N = ICS V Mid Clavikula Sinistra)
Batas Kanan : ( N = ICS IV Mid Sternalis Dextra)

AUSKULTASI
BJ I terdengar (tunggal / ganda, ( keras / lemah ), ( reguler / irreguler )
BJ II terdengar (tunggal / ganda ), (keras / lemah), ( reguler / irreguler )
Bunyi jantung tambahan : BJ III ( + / - ), Gallop Rhythm (+/-), Murmur (+/-)
Keluhan lain terkait dengan jantung : tidak ada

F. Pemeriksaan Abdomen
INSPEKSI
Bentuk abdomen : (cembung/cekung/datar), Massa/Benjolan (+/- ), Kesimetrisan
( + / - ), Bayangan pembuluh darah vena (+ /-)

AUSKULTASI
Frekuensi peristaltic usus 10 x/menit (N = 5 – 35 x/menit, Borborygmi (+/-)

PALPASI
 Palpasi Hepar : diskripsikan :Nyeri tekan ( + / - ), pembesaran ( + / - ), perabaan
(keras / lunak), permukaan (halus / berbenjol-benjol), tepi hepar (tumpul / tajam)
. ( N = hepar tidak teraba).
Palpasi Lien : Gambarkan garis bayangan Schuffner dan pembesarannya (-)
Dengan Bimanual lakukan palpasi dan diskrpisikan nyeri tekan terletak pada
garis Scuffner ke berapa ? ( right lumbal)
Palpasi Appendik : Buatlah garis bayangan untuk menentukan titik Mc. Burney.
nyeri tekan (+ / - ), nyeri lepas ( + / - ), nyeri menjalar kontralateral ( + / - ).
Palpasi Ginjal : Bimanual diskripsikan : nyeri tekan(+/-), pembesaran (+/-). (N =
ginjal tidak teraba).

PERKUSI
Normalnya hasil perkusi pada abdomen adalah tympani.
Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Abdomen : Panas dan nyeri

G. Pemeriksaan Genetalia Dan Rektal

a. Genetalia pria (Tidak terkaji)
Inspeksi :
Rambut pubis (bersih / tidak bersih ), lesi ( + / - ), benjolan ( + / - )
Lubang uretra : penyumbatan ( + / - ), Hipospadia ( + / - ), Epispadia ( + / - )
Palpasi :
Penis : nyeri tekan ( + / - ), benjolan ( + / - ), cairan ...................... Scrotum
dan testis : beniolan ( + / - ), nyeri tekan ( + / - ),
Kelainan-kelainan yang tampak pada scrotum :
Hidrochele ( + / - ), Scrotal Hernia ( + / - ), Spermatochele ( + / - )
Epididimal Mass/Nodularyti ( + / - ) Epididimitis ( + / - ), Torsi pada saluran
sperma ( + / - ), Tumor testiscular ( + / - )
Inspeksi dan palpasi Hernia :
Inguinal hernia ( + / - ), femoral hernia ( + / - ), pembengkakan ( + / - )
b. Keluhan lain : tidak ada

H. Pemeriksaan Punggung Dan Tulang Belakang

Tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan
 Keluhan lain: tidak ada

I. Pemeriksaan Ekstremitas/ Muskuloskeletal

a. Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris / asimetris), deformitas (+ / -),
fraktur (+ /-) lokasi
fraktur …, jenis fraktur.. kebersihan luka.., terpasang Gib (+ / - ),Traksi ( + / - )

b. Palpasi
Oedem : Lingkar lengan : Lakukan uji kekuatan otot :

c. Keluhan lain:

J. Pemeriksaan Fungsi Pendengaran/ Penghidung/ Tengorokan

Uji ketajaman pendengaran :Tes bisik, Dengan arloji, Uji weber : seimbang
/ lateralisasi kanan / lateralisasi kiri, Uji rinne : tidak terkaji, Uji swabach :
tidak terkaji
Uji Ketajaman Penciuman : baik
Pemeriksaan tenggorokan: baik
Keluhan lain: tidak ada

K. Pemeriksaan Fungsi Pengelihatan

- Pemeriksaan Visus Dengan Snellen's Cart : tidak terkaji
- Tanpa Snelen Cart : Ketajaman Penglihatan ( Baik / Kurang )
- Pemeriksaan lapang pandang : Normal / Haemi anoxia / Haemoxia
- Pemeriksaan tekanan bola mata Dengan tonometri(-),dengan palpasi
taraba(-)
- Keluhan lain: tidak ada

L. Pemeriksaan Fungsi Neurologis

a. Menguji tingkat kesadaran dengan GCS ( Glasgow Coma Scale ) Menilai
respon membuka mata : 4
Menilai respon Verbal : 5
Menilai respon motorik : 6
Setelah dilakukan scoring maka dapat diambil kesimpulan : (Compos
Mentis / Apatis / Somnolen / Delirium / Sporo coma / Coma)

b. Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak

 Penigkatan suhu tubuh ( + / -), nyeri kepala ( + / -), kaku kuduk ( + / -),
mual –muntah (+ / -) kejang ( + / -) penurunan tingkat kesadaran ( + / -)

c. Memeriksa nervus cranialis

Nervus I - Olfaktorius (pembau ), Nervus II - Opticus ( penglihatan ),
Nervus III - Ocumulatorius, Nervus IV- Throclearis, Nervus V –
Thrigeminus, Nervus VI-Abdusen, Nervus VII – Facialis, Nervus VIII-
Auditorius, Nervus IX- Glosopharingeal, Nervus X – Vagus, Nervus XI-
Accessorius, Nervus XII- Hypoglosal : baik

d. Memeriksa fungsi motorik

Ukuran otot (simetris / asimetris), atropi ( + / -) gerakan-gerakan yang
tidak disadari oleh klien ( + / -)

e. Memeriksa fungsi sensorik

Kepekaan saraf perifer : benda tumpul , benda tajam. Menguji sensai
panas / dingin, kapas halus, minyak wangi (baik)

f. Memeriksa reflek kedalaman tendon

Reflek fisiologis : R.Bisep, R. Trisep, R. Brachioradialis, R. Patella, R.
Achiles
Reflek Pathologis, Bila dijumpai adanya kelumpuhan ekstremitas pada
kasus-kasus tertentu. Yang diperiksa adalah R. Babinski, R. Chaddok,
R.Schaefer, R. Oppenheim, R. Gordon, R. Bing, R.Gonad (baik)

g. Keluhan lain yang terkait dengan Neurologis : tidak ada

h. Pemeriksaan Kulit/ Integumen

a. Integumen/ kulit
Inspeksi : Adakah lesi ( + / - ), Jaringan parut ( + / - ), Warna Kulit, Bila
ada luka bakar dimana saja lokasinya, dengan luas : ........%, cyanotik ( +/-)
Palpasi : Tekstur (halus/ kasar ), Turgor/Kelenturan(baik/jelek ), Struktur
(keriput/tegang), Lemak subcutan ( tebal / tipis ), nyeri tekan ( + / - ) pada
daerah mana?

Identifikasi luka /lesi pada kulit

1. Tipe Primer : Makula(+/ - ), Papula (+/ - ) Nodule (+/ - )Vesikula (+ / - )
2. Tipe Sekunder : Pustula (+/-), Ulkus (+/-), Crusta (+/-), Exsoriasi
(+/-), Scar (+/-), Lichenifikasi ( + / - )

Kelainan- kelainan pada kulit :

Naevus Pigmentosus (+/-), Hiperpigmentasi (+/-), Vitiligo/Hipopigmentasi
(+/ -), Tatto (+ /- ), Haemangioma (+/-), Angioma/toh(+ /-), Spider Naevi
(+/- ), Striae (+ /-)
 b. Pemeriksaan rambut
Ispeksi dan Palpasi : Penyebaran (merata / tidak), Bau - rontok (+/-),
warna Alopesia ( + / - ), Hirsutisme ( + / - ), alopesia ( + / - )

c. Pemeriksaan kuku
Inspeksi dan palpasi : warna, bentuk, dan kebersihan kuku, CRT kembali
dalam <2 detik

d. Keluhan lain :
a. DARAH LENGKAP
Leukosit : 10,600 ( N : 3.500 – 10.000 / µL )
Eritrosit : 4.67 ( N : 1.2 juta – 1.5 juta µL )
Trombosit : 164,000 ( N : 150.000 – 350.000 / µL)
Hemoglobin : 13.6 ( N : 11.0 – 16.3 gr/dl )
Hematokrit : 41.4 ( N : 35.0 – 50 gr / dl )

b. KIMIA DARAH
Ureum : 42 ( N : 10 – 50 mg / dl )
Creatinin : 1.64 ( N : 07 – 1.5 mg / dl )
SGOT : 134 ( N : 2 – 17 )
SGPT : 46 ( N : 3 – 19 )
Glukosa darah sewaktu : 151 ( N : <200 mg / dl )

c. ANALISA ELEKTROLIT
Natrium : ............................. ( N : 136 – 145 mmol / l )
Kalium : ............................. ( N ; 3,5 – 5,0 mmol / l )
Clorida : ............................. ( N : 98 – 106 mmol / l )
Calsium : ............................. ( N : 7.6 – 11.0 mg / dl )
Phospor : ............................. ( N : 2.5 – 7.07 mg / dl )

d. PEMERIKSAAN LAB. LAIN

USG,

VIII. TINDAKAN DAN TERAPI

 TTD PERAWAT

(HARDIANTI)

ANALISA DATA PASIEN

DATA
MASALAH DIAGNOSA
(tanda mayor & PENYEBAB
KEPERAWATAN KEPERAWATAN
minor)
Ds : Agen pencedera fisik Nyeri akut Nyeri akut
- Px mengeluh
(D.0077)
nyeri
- P : nyeri pada
perut
Q : nyeri hilang
timbul
R : abdomen
S :4
T : nyeri saat
bergerak (miring
kanan kiri)

Do :
- pasien tampak
gelisah
- pasien bersikap
protektif
Ds : Gejala penyakit Gangguan rasa Gangguan rasa
- Px mengeluh
nyaman nyaman
tidak nyaman
(perut terasa (D.0074)
panas)

Do :
- Px tampak gelisah
- pola eleminasi
berubah (sulit
BAB)
- Px tampak tidak
nyaman karena
perut terasa panas

Ds : Ketidakadekuatan Konstipasi Konstipasi

- px mengeluh
 belum BAB sejak toileting (D.0049)
4 hari yang lalu
- px mengatakan
sulit
mengeluarkan
feses

Do :
- px gelisah karena
belum BAB
- pasien tampak
kesulitan ketika
hendak BAB

Diagnosa Keperawatan berdasarkan Prioritas

1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisik d.d mengeluh nyeri, bersikap protektif, gelisah
2. Gangguan rasa nyaman b.d gejala penyakit d.d mengeluh tidak nyaman, gelisah
3. Konstipasi b.d ketidakadekuatan toileting d.d defekasi kurang dari 2 kali seminggu,
pengeluaran feses lama dan sulit, feses keras
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

No Diagnosa Luaran Intervensi Hari/tgl Implementasi Hari/tgl Evaluasi Ttd

keperawatan
1. Nyeri akut b.d Setelah Manajemen nyeri
agen pencedera dilakukan Observasi : Selasa, - mengidentifikasi Selasa, S : px
fisik d.d intervensi - Identifikasi 04/05/2021 lokasi, karakteristik, 04/05/2021 mengatakan
mengeluh nyeri, selama 2x24 lokasi, durasi, frekuensi, nyeri diperut
bersikap jam maka karakteristik, kualitas, intensitas dengan skala
protektif, gelisah tingkat nyeri durasi, nyeri nyeri 4
(D.0077) menurun, frekuensi, - mengidentifikasi
dengan kualitas, skala nyeri O:
kriteria hasil : intensitas nyeri - mengidentifikasi - keluhan
- keluhan - identifikasi skala respon nyeri non nyeri
nyeri nyeri verbal sedang
menurun - identifikasi - mengidentifikasi - sikap
- meringis respon nyeri non faktor yang protektif
menurun verbal memperberat dan cukup
- sikap - identifikasi memperingan nyeri menurun
protektif faktor yang - mengidentifikasi - gelisah
menurun memperberat pengaruh nyeri pada sedang
- gelisah dan kualitas hidup
menurun memperingan - memberikan teknik A : masalah
nyeri nonfarmakologis teratasi
- identifikasi untuk mengurangi sebagian
pengaruh nyeri rasa nyeri
pada kualitas - mempertimbang kan P : lanjutkan
hidup jenis dan sumber implementasi
Terapeutik : nyeri dalam
- berikan teknik pemilihan strategi
nonfarmakologis meredakan nyeri
untuk - menjelaskan strategi
 mengurangi rasa meredakan nyeri
nyeri - menganjurkan
- pertimbangkan memonitor nyeri
jenis dan sumber secara mandiri
nyeri dalam - mengajarkan teknik
pemilihan nonfarmakologis
strategi untuk mengurangi
meredakan nyeri rasa nyeri
Edukasi :
- jelaskan strategi
meredakan nyeri
- anjurkan
memonitor nyeri
secara mandiri
- ajarkan teknik
nonfarmakologis
untuk
mengurangi rasa
nyeri

Rabu, - mengidentifikasi Rabu, S : px

05/05/2021 lokasi, karakteristik, 05/05/2021 mengatakan
durasi, frekuensi, sudah tidak
kualitas, intensitas merasakan
nyeri nyeri
- mengidentifikasi
skala nyeri O:
- mengidentifikasi - keluhan
respon nyeri non nyeri
verbal menurun
- mengidentifikasi - sikap
 faktor yang protektif
memperberat dan menurun
memperingan nyeri - gelisah
- mengidentifikasi menurun
pengaruh nyeri pada
kualitas hidup A : masalah
- memberikan teknik teratasi
nonfarmakologis
untuk mengurangi P : hentikan
rasa nyeri intervensi
- mempertimbang kan
jenis dan sumber
nyeri dalam
pemilihan strategi
meredakan nyeri
- menjelaskan strategi
meredakan nyeri
- menganjurkan
memonitor nyeri
secara mandiri
- mengajarkan teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri

2 Gangguan rasa Setelah Terapi relaksasi - mengidentifikasi S : px

nyaman b.d dilakukan Observasi : Selasa, kesediaan, Selasa, mengatakan
gejala penyakit intervensi - identifikasi 04/05/2021 kemampuan, dan 04/05/2021 perut terasa
d.d mengeluh keperawatan kesediaan, penggunaan teknik panas
tidak nyaman, selama 2x24 kemampuan, dan sebelumnya
gelisah jam maka penggunaan - memonitor respons O:
(D.0074) status teknik terhadap terapi - keluhan
kenyamanan sebelumnya relaksasi tidak
meningkat, - monitor respons - menggunakan nada nyaman
dengan terhadap terapi suara lembut dengan sedang
kriteria hasil : relaksasi irama lambat dan - gelisah
- keluhan terapeutik : berirama sedang
tidak - gunakan nada - menggunakan A : masalah
nyaman suara lembut relaksasi sebagai belum teratasi
menurun dengan irama strategi penunjang
- gelisah lambat dan dengan analgetic atau P : lanjutkan
menurun berirama intervensi
tindakan medis lain,
- gunakan jika sesuai
relaksasi sebagai - menjelaskan tujuan,
strategi manfaat, Batasan,
penunjang dan jenis relaksasi
dengan analgetic yang tersedia
atau tindakan - menjelaskan secara
medis lain, jika rinci untervensi
sesuai relaksasi yang dipilih
edukasi : - menganjurkan rileks
- jelaskan tujuan, dan merasakan
manfaat, sensasi relaksasi
Batasan, dan - menganjurkan sering
jenis relaksasi mengulangi atau
yang tersedia melatih teknik
- jelaskan secara relaksasi yang dipilih
rinci untervensi - mendemonstrasikan
relaksasi yang dan latih teknik
dipilih relaksasi
- anjurkan rileks
dan merasakan
 sensasi relaksasi
- anjurkan sering
mengulangi atau
melatih teknik
relaksasi yang
dipilih
- demonstrasikan
dan latih teknik
relaksasi

Rabu, - mengidentifikasi Rabu,

05/05/2021 kesediaan, 05/05/2021 S : px
kemampuan, dan mengatakan
penggunaan teknik perut sudah
sebelumnya tidak terasa
- memonitor respons panas
terhadap terapi
relaksasi O:
- menggunakan nada - keluhan
suara lembut dengan tidak
irama lambat dan nyaman
berirama menurun
- menggunakan - gelisah
relaksasi sebagai menurun
strategi penunjang A : masalah
dengan analgetic atau teratasi
tindakan medis lain,
jika sesuai P : hentikan
- menjelaskan tujuan, intervensi
manfaat, Batasan,
 dan jenis relaksasi
yang tersedia
- menjelaskan secara
rinci untervensi
relaksasi yang dipilih
- menganjurkan rileks
dan merasakan
sensasi relaksasi
- menganjurkan sering
mengulangi atau
melatih teknik
relaksasi yang dipilih
- mendemonstrasikan
dan latih teknik
relaksasi
3 Konstipasi b.d Setelah Manajemen Selasa ,
ketidakadekuatan dilakukan konstipasi Selasa, - memeriksa tanda dan 04/05/2021 S : px
toileting d.d intervensi Observasi : 04/05/2021 gejala konstipasi mengatakan
defekasi kurang keperawatan - periksa tanda dan - menganjurkan diet belum bisa
dari 2 kali selama 3x24 gejala konstipasi tinggi serat BAB
seminggu, jam maka Terapeutik : - menganjurkan
pengeluaran diharapkan - anjurkan diet peningkatan asupan O:
feses lama dan eliminasi fekal tinggi serat cairan, jika tidak ada - keluhan
sulit, feses keras membaik, Edukasi : kontraindikasi defekasi
(D.0049) dengan kriteria - anjurkan - mengajarkan cara lama dan
hasil : peningkatan mengatasi konstipasi/ sulit
- keluhan asupan cairan, sedang
impaksi
defekasi jika tidak ada - mengejan
mengkolaborasikan
lama dan kontraindikasi saat
penggunaan obat
sulit - ajarkan cara defekasi
pencahar, jika perlu
menurun mengatasi sedang
- mengejan konstipasi/ - frekuensi
saat impaksi defekasi
defekasi Kolaborasi : sedang
menurun - kolaborasi
- frekuensi penggunaan obat A : masalah
defekasi pencahar, jika belum teratasi
membaik perlu
P : Lanjutkan
intervensi
Rabu, - memeriksa tanda dan Rabu, S : px
05/05/2021 gejala konstipasi 05/05/2021 mengatakan
- menganjurkan diet masih belum
tinggi serat bisa BAB
- menganjurkan
peningkatan asupan O:
cairan, jika tidak ada - keluhan
kontraindikasi defekasi
- mengajarkan cara lama dan
mengatasi konstipasi/ sulit seang
impaksi - mengejan
- mengkolaborasikan saat
penggunaan obat defekasi
pencahar, jika perlu sedang
- frekuensi
defekasi
sedang

A : masalah
belum teratasi

P : lanjutkan
 intervensi
- memeriksa tanda dan S : px
Kamis, gejala konstipasi Kamis, mengatakan
06/05/2021 - menganjurkan diet 06/05/2021 masih belum
tinggi serat bisa BAB
- menganjurkan
peningkatan asupan O:
cairan, jika tidak ada - keluhan
kontraindikasi defekasi
- mengajarkan cara lama dan
mengatasi konstipasi/ sulit seang
impaksi - mengejan
- mengkolaborasikan saat
penggunaan obat defekasi
pencahar, jika perlu sedang
- frekuensi
defekasi
sedang

A : masalah
belum teratasi

P : lanjutkan
intervensi