ASUHAN KEPERAWATAN NY.

S
KASUS PENYAKIT ABDOMINAL PAIN
RUMAH SAKIT.HAJI MAKASSAR

NAMA : SARWIN SANTOSO

NIM : 21071011009
RUANGAN : RINRA 1 (SATU)

Preceptor lahan preceptor Institusi

…………………. ……………………

PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS ISLAM MAKASSAR
TAHUN AJARAN 2022/202
 KATA PENGANTAR

Dengan memanjatkan Puji dan Syukur Kehadirat Tuhan Yang Maha

Esa, yang telah melimpahkan kasihnya Kepada Penulis sehingga penulisan

Laporan yang berjudul Asuhan Keperawatan Pada Pasien ABDOMINAL PAIN

Di Rumah Sakit Haji Makassar, dapat terselesaikan dengan sebaik-baiknya.

Penulis menyadari bahwa dalam penyusunan laporan pendahuluan asuhan

kepeeawatan dengan kasus ABDOMINAL PAIN ini dapat diselesaikan karena

adanya bantuan dan dukungan dalam penulisan banyak sekali pihak yang telah

membantu penulis baik dalam memberi motivasi, bimbingan materi, dan lain

sebagainya.

Penulis menyadari sepenuhnya bahwa Laporan asuhan keperawatan

ABDOMINAL PAIN ini jauh dari sempurna. Oleh karena itu, penulis

mengharapkan kritik dan saran yang membangun dari semua pihak dan nantinya

yang akan digunakan untuk perbaikan di masa mendatang baik untuk

pendidikan, pengetahuan dan pengembangan ilmu keperawatan yang

professional.

Penulis

SARWIN SANTOSO
 DAFTAR ISI
Daftar isi
Kata Pengantar
BAB I LAPORAN PENDAHULUAN
A. KONSEP DASAR ABDOMINAL PAIN
1. Pengertian abdominal pain
2. Patofisiologi
3. Etiologi
4. Panifestasi klinik
5. Komplikasi
6. Penatalasanaan
7. Penunjang kepearawatan
BAB II KONSEP KEPERAWATAN
B. KONSEP KEPERAWATAN ABDOMINAL PAIN
1. Pengkajian
2. Diagnose keperawatan
3. Intervensi
4. Implementasi
5. Evaluasi dan dokumentasi
BAB III ASKEP PENGKAJIAN PASIEN
1. Pengkajian
2. Analisa data
3. Diagnosa keperawatan
4. Rencana asuhan keperawatan
5. Implementasi keperawatan
6. Evaluasi keperawatan
Patofisiologi dan penyimpagan KDM
Daftar Pustaka
 BAB I
LAPORAN PENDAHULUAN
ABDOMINAL PAIN

A. KONSEP MEDIS ABDOMINAL PAIN

1. PENGERTIAN
Nyeri abdomen merupakan sensasi subjektif tidak menyenangkan yang
terasa di abdomen. Nyeri di perut adalah gejala paling penting dari proses
patologis perut akut. Nyeri abdomen ada dua yaitu, nyeri abdomen akut dan
nyeri abdomen kronis.
a. Nyeri Abdomen Akut
Nyeri abdomen akut biasanya digunakan untuk menggambarkan nyeri
dengan onset mendadak, dan/durasi pendek. Nyeri alih (referred pain) adalah
persepsi nyeri pada suatu daerah yang letaknya jauh dari tempat asal nyeri.
Keluhan yang menonjol dari pasien dengan abdomen akut adalah nyeri perut.
Rasa nyeri perut dapat disebabkan oleh kelainan-kelainan di abdomen atau di
luar abdomen seperti organ-organ di rongga toraks.
b. Nyeri Abdomen Kronis
Nyeri abdomen kronis biasanya digunakan untuk menggambarkan nyeri
berlanjut,baik yang berjalan dalam waktu lama atau berulang/hilang timbul.
Nyeri kronis dapat berhubungan dengan ekserbasi akut.

2. PATHOFISIOLOGI
Rasa nyeri pada abdominal baik mendadak maupun berulang, biasanya
selalu bersumber pada: visera abdomen (organ yang ada di abdomen), organ
lain di luar abdomen, lesi pada susunan saraf spinal, gangguan metabolik, dan
psikosomatik. Rasa nyeri pada abdomen berasal dari suatu proses penyakit
yang menyebar ke seluruh peritoneum ke ujung saraf, yang lebih dapat
meneruskan rasa nyerinya dan lebih dapat melokalisasi rasa nyeri daripada
saraf otonom. Telah diketahui pula bahwa gangguan pada visera pada
mulanya akan menyebabkan rasa nyeri visera, tetapi kemudian akan diikuti
oleh rasa nyeri somatik pula, setelah peritoneum terlibat. Rasa nyeri somatik
yang dalam akan disertai oleh tegangan otot dan rasa mual yang merupakan
gejala khas peritonitis. Reflek rasa nyeri abdomen dapat timbul karena adanya
rangsangan nervus frenikus ( syaraf diafragma), misalnya pada pneumonia.
Rasa nyeri yang berasal dari usus halus akan timbul didaerah abdomen bagian
atas epigastrium, sedangkan rasa nyeri dari usus besar akan timbul dibagian
bawah abdomen. Reseptor rasa nyeri didalam traktus digestivus terletak pada
saraf yang tidak bermielin yang berasal dari sistem saraf otonom pada
mukosa usus. Jarak syaraf ini disebut sebagai serabut saraf C yang dapat
meneruskan rasa nyeri lebih menyebar dan lebih lama dari rasa nyeri yang
dihantarkan dari kulit oleh serabut saraf A. Nyeri ini khas bersifat tumpul,
pegal, dan berbatas tak jelas serta sulit dilokalisasi. Impuls nyeri dari visera
abdomen atas ( lambung, duodenum, pankreas, hati, dan sistem empedu ),
mencapai medula spinalis pada segmen torakalis 6,7,8 serta dirasakan
didaerah epigastrium. Impuls nyeri yang timbul dari segmen usus yang
meluas dari ligamentum Treitz sampai fleksura hepatika memasuki segmen
torakalis 9 dan 10, dirasakan di sekitar umbilikus. Dari kolon distalis, ureter,
kandung kemih, dan traktus genetalia perempuan, impuls nyeri mencapai
segmen torakal 11 dan 12 serta segmen lumbalis pertama. Nyeri dirasakan
pada daerah suprapubik dan kadang-kadang menjalar ke labium atau skrotum.
Jika proses penyakit meluas ke peritorium maka impuls nyeri dihantarkan
oleh serabut aferen somatis ke radiks spinal segmentalis 1,3. nyei yang
disebabkan oleh kelainan metabolik seperti pada keracunan timah, dan
porfirin belum jelas patofisiologi dan patogenesisnya. Jadi permasalahan
keperawatannya adalah nyeri dan ketika nyeri muncul akan mengakibatkan
pola tidur pasien terganggu.

3. ETIOLOGI
a. Nyeri abdomen dapat disebabkan oleh masalah disepanjang saluran
pencernaan atau di berbagai bagian abdomen, yang bisa berupa :
 b. Ulkus yang mengalami perforasi
c. Irritable bowel syndrome (gangguan jangka panjang pada sistem
pencernaan yang umum terjadi.)
d. Apendisitis
e. Pankreasitis
f. Batu empedu

4. MANIFESTASI KLINIS
Nyeri abdomen, mual, muntah tidak nafsu makan, lidah dan mukosa bibir
kering ,turgor kulit tidak elastis, urine sedikit dan pekat, lemah dan kelelahan.

5. KOMPLIKASI
a. Perporasi gastrointestinal
b. Obstruksi gastrointestinal

6. PENATALASANAAN
1. pengkajian (pola fungsi kesehatan)
Menurut pengkajian virginie Henderson, masalah yang di temui pada
pasien dengan masalah abdominal pain hanya yang muncul beberapa dari 14
pengkajian tersebut
a. Pola oksigenasi
Biasanya di temukan kondisi pada pasien seperti pernafasan dangkal
karena nyeri pada abdomen, RR meningkat
b. Pola persepsi kesehatan ( pemahaman klien tentang kesehatan dan
bagaimana kesehatan mereka di atur)
c. Pola nutrisi metabolic ( komsumsi relative terhadap kebutuhan
metabolic)
d. Pola eliminasi ( menggambarkan pola fungsi eliminasi dalam
kehidupan sehari-hari apakah ada gangguan atau tidak)
e. Pola aktivitas dan latihan ( menggambarkan pola aktivitas dalam
kehidupan sehari-hari)
 f. Pola istirahat dan tidur ( menggambarkan pola tidur dan istirahat
pasien) biasanya ditemukan pemasalahan yaitu gangguan pola tidur yg
di akibatkan nyeri
g. Pola nyeri / kenyamanan
Karakteristik nyeri tergantung pada jenis nyeri, misalkan migren,
ketegangan otot, cluster, tumor otak, dll.
h. Pola konsep diri ( menggambarkan cara menggambarkan diri sendiri,
bagaimana cara seseorang memandang dirinya)
i. Pola peran ( hubungan keterikatan perang dan hubungan)
j. Pola reproduksi (kepuasan atau tidaknya seks)
k. Pola koping ( menggambarkan pola koping pada umumnya)
l. Pola nilai kepercayaan ( keyakinan spiritual klien)
m. Pola gerak dan ketahanan tubuh
n. Suhu tubuh

7. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan fisik
b. Pemeriksaan DL
c. Amilase Kadar serum >3x batas atas kisaran normal merupakan
diagnostik pankreatitis.
d. β-hcg(serum) : Kehamilan ektopik (kadar β-hcg dalam serum lebih
akurat daripada dalam urine)
e. Gas darah arteri : Asidosis metabolic (iskemia usus, peritonitis,
pankreatitis)
f. Urin
g. EKG:Infark miokard
h. Rotgen thorak:viskus perforasi(udara bebas),pneumonia
i. Rotgen Abdomen :Usus iskemik (dilatasi,usus yang edema dan
menebal),pankreatitis(pelebaran jejunum bagian atas
sentimel),kolangitis(udara dalam cababg bilier),kolitis akut(kolon
mengalami dilatasi,edema dan gambaran menghilang),obstruksi
 akut(usus mengalami dilatasi,tanda string of pearl ) Batu Ginjal
(Radioopak dalam saluran ginjal )
j. Ultrasonografi
k. CT scan : merupakan pemeriksaan penunjang pilihan untuk inflamasi
peritonium yang tidak terdiagnosis (terutama pada orang tua yang
didiagnosis bandingnya luas,pada pasien yang dipertimbangkan untuk
dilakukan laparotomi dan diagnosis belum pasti,,pankreatitis,trauma
hati/limpa/mesenterium,divertikulitis,aneurisma
l. IVU (urografi intravena) : batu ginjal,obtruksi saluran ginjal
 BAB II
KONSEP KEPERAWATAN ABDOMINAL PAIN

B. KONSEP DASAR KEPERAWATAN

1. Pengkajian
a. Pasien mengeluh nyeri perut.
b. Nadi meningkat
c. Tekanan darah meningkat
d. RR meningkat
e. Pasien tampak meringis.
f. Pasien mengatakan nyeri ringan – sedang
g. Pasien mengatakan nyerinya bersifat tumpul, pegal, dan berbatas tak
jelas serta sulit dilokalisasi
h. Pasien hanya minum < 8 gelas sehari
i. Pasien muntah-muntah
j. Pasien tampak lemah.
k. Lidah dan mukosa bibir pasien kering.
l. Turgor kulit tidak elastis.
m. Urine sedikit dan pekat.
n. Pasien mengatakan mual dan tidak nafsu makan.
o. Pasien hanya makan sedikit dari porsi yang diberikan.
p. Berat badan pasien turun
q. Pasien tampak lemah dan kelelahan
r. Kekuatan otot
444 444
444 444

s. Pasien tidak bisa melakukan aktivitas.

a. Pemeriksaan fisik
 Dilaksanakan dengan memeriksa dulu keadaan umum
penderita (status generalis) untuk evaluasi keadaan sistim
pemafasan, sistim kardiovaskuler dan sistim saraf yang
merupakan sistim vital untuk kelangsungan kehidupan.
Pemeriksaan keadaan lokal (status lokalis abdomen) pada
penderita dilaksapakan secara sistematis dengan inspeksi,
palpasi, perkusi dan auskultasi. Tanda-tanda khusus pada
akut abdomen tergantung pada
penyebabnya seperti trauma, peradangan, perforasi atau obstruksi.
b. Inspeksi
Tanda-tanda khusus pada trauma daerah abdomen adalah :
a. Penderita kesakitan. Pernafasan dangkal karena nyeri didaerah
b. abdomen. Penderita pucat, keringat dingin.
c. Bekas-bekas trauma pads dinding abdomen, memar, luka,prolaps
omentum atau usus. Kadang-kadang pada trauma tumpul
abdomen sukar ditemukan tanda-tanda
khusus, maka harus dilakukan pemeriksaan berulang oleh dokter
yang sama untuk mendeteksi kemungkinan terjadinya perubahan
pada pemeriksaan fisik.
d. Pada ileus obstruksi terlihat distensi abdomen bila obstruksinya
letak rendah, dan bila orangnya kurus kadang-kadang terlihat
peristalsis usus (Darm-steifung).

c. Palpasi
a) Akut abdomen memberikan rangsangan pads peritoneum
melalui peradangan atau iritasi peritoneum secara lokal atau
umum tergantung dari luasnya daerah yang terkena
iritasi.
b) Palpasi akan menunjukkan 2 gejala :
1. Perasaan nyeri
 Perasaan nyeri yang memang sudah ada terus menerus akan
bertambah pads waktu
palpasi sehingga dikenal gejala nyeri tekan dan nyeri lepas.
Pada peitonitis lokal akan timbul rasa nyeri di daerah
peradangan pads penekanan dinding abdomen di daerah lain.
2. Kejang otot (defense musculaire, muscular rigidity)
Kejang otot ditimbulkan karena rasa nyeri pads
peritonitis diffusa yang karena rangsangan palpasi bertambah
sehingga secara refleks terjadi kejang otot.
d. Perkusi
Perkusi pads akut abdomen dapat menunjukkan 2 hal. 1) Perasaan
nyeri oleh
ketokan pads jari. Ini disebut sebagai nyeri ketok. 2) Bunyi
timpani karena meteorismus disebabkan distensi usus yang
berisikan gas pads ileus obstruksi rendah.
e. Auskultasi
Auskultasi tidak memberikan gejala karena pada akut abdomen
terjadi perangsangan

peritoneum yang secara refleks akan mengakibatkan ileus paralitik.

f. Pemeriksaan rectal
Toucher atau perabaan rektum dengan jari telunjuk juga
merupakan pemeriksaan rutin untuk mendeteksi adanya
trauma pads rektum atau keadaan ampulla recti apakah berisi
faeces atau teraba tumor.

2. Diagnosa Keperawatan :
1. Nyeri akut berhubungan dengan post operasi ditandai
dengan Pasien mengeluh nyeri perut, nadi meningkat,
tekanan darah meningkat, RR meningkat, Pasien tampak
meringis dan pasien mengatakan slaka nyeri ringan - sedang.
2. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan
 pembatasan intake cairan insisi bedah ditandai dengan
pasien tampak lemah, lidah dan mukosa bibir pasien
kering, turgor kulit tidak elastis, urine sedikit dan pekat,
minum < 8 gelas.
3. Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan kelemahan akibat nyeri
insisi bedah ditandai

dengan pasien lemah, tampak kelelahan.

4. Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan mual muntah ditandai dengan Pasien
mengatakan mual dan tidak nafsu makan, pasien hanya
makan sedikit dari porsi yang diberikan, dan berat badan
pasien turun

3. Intervensi
1. Nyeri akut yang berhubungan dengan post operasi tujuan:
Setelah diberikan asuhan keperawatan 2 x 24 jam di harapkan
nyeri dapat berkurang atau terkontrol dengan kriteria hasil :
1. Nyeri pasien dapat berkurang

2. Skala intensitas nyeri berkurang 2 -3

3. Pasien tampak tenang

4. TTV tampak normal ( dalam batas normal )

Intervensi Rasional
1. Jelaskan kepada klien tindakan yang 1. klien mengetahui dan dapa
akan di lakukan. mengikuti tindakan yang
akan di lakukan
 2.  lingkungan tenang akan
2. Manajemen lingkungan: lingkungan menurunkan stimulus nyeri
tenang, batasi pengunjung, dan eksternal dan pembatasan
istirahatkan klien pengunjungakan membantu
meningkatkan kondisi
okisigen (O2) ruangan

3. Ajarkan dan dorong pasien tehnik 3. Dengan tehnik relaksasi nyeri

relaksasi napas dalam dapat mengurangi nyeri .

4. Bantu pasien untuk mendapatkan 4. untuk menurunkan ketegangan

posisi yang nyaman, dan gunakan atau spasme otot dan untuk
bantal untuk membebat atau Mendistribusikan kembali
menyokong daerah yang sakit bila tekanan pada bagian tubuh
diperlukan .

5. Kolaborasi pemberian analgetik 5. Kolaborasi dengan pemberian

analgetik sesuai indikasi
6. Observasi TTV dapat
membloklintasannyeri,sehing
ganyeri dapat berkurang.

6. Peningkatan nadi
7. Observasi skala nyeri
menunjukkan adanya nyeri.

7. Untuk mengetahui intervensi

selanjutnya dan untuk
melihat skala nyeri.

Setelah diberikan asuhan keperawatan 2 x 24 jam di harapkan volume cairan

tetap adekuat
dengan kriteria hasil :
1. Tanda-tanda vital tetap stabil
2. Warna kulit dan suhu normal
3. Kadar elektrolit tetap dalam rentang normal
4. Pasien mempunyai turgor kulit normal dan membran mukosa lembab

Intervensi Rasional
1. Pantau dan catat tanda-tanda vital 1. Takikardia, dispnea, atau
setiap 2 jam atau sesering mungkin hipotensi dapat
sesuai keperluan sampai stabil. mengindikasikan
Kemudian pantau dan catat tanda- kekurangan volume cairan
tanda vital setiap 4 jam. atau ketidakseimbangan
elektrolit.
2. Selimuti pasien hanya dengan kain 2. Untuk mencegah
yang tipis. Hindari terlalu panas vasodilatasi, terkumpulnya
 darah di ektremitas, dan
berkurangnyavolume darah
sirkulasi.
3. Ukur asupan dan haluaran setiap 1
sampai 4 jam. Catat dan laporkan 3. Haluaran urineyang
perubahan yang signitifikan rendah dan berat jenis
termasuk urine, feses, muntahan, urine yang tinggi
drainase luka. mengindikasikan
hopovolemia.
4. Berikan cairan, darah atau produk
darah, atau ekspander plasma 4. Untuk mengganti cairan
dan kehilangan darah serta
mempermudah pergerakan
cairan ke dalam ruang
intravaskular, pantau dan
catat keefektifan dan semua
efek yang tidak diharapkan.

1. Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan kelemahan akibat nyeri insisi

bedah:
Setelah diberikan asuhan keperawatan pasien akan menunjukkan tingkat
peningkatan aktivitas

optimal dengan kriteria hasil :

1. Pasien menyatakan keinginannya untuk meningkatkan aktivitas
2. Pasien mengindentifikasi faktor-faktor terkontrol yang menyebabkan
kelemahan
3. Tekanan darah, kecepatan nadi dan respirasi, tetap dalam batas yang
ditetapkan selama

aktivitas
4. Pasien menyatakan rasa puas dengan setiap tingkat aktivitas baru yang
 dapat dicapai

2. Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan mual muntah Tujuan : kebutuhan
nutrisi tubuh dapat tercukupi secara optimal dengan kriteria
hasil :
1. Pasien makan secara mandiri tanpa di dorong
2. Berat badan pasien bertambah (kg) setiap minggu
3. Pasien dan anggota keluarga mengomunikasikan pemahaman kebutuhan
diet khusus

Intervensi Rasional
1. Jelaskan kepada klien tindakan yang 1. klien mengetahui dan dapat
akan di lakukan. mengikuti tindakan yang akan
di lakukan

2. Beri kesempatan pasien 2. Untuk membantu mengkaji

mendiskusikan alasan untuk tidak penyebab gangguan makan
makan
3. untuk meningkatkan nafsu
3. Tentukan makanan kesukaan pasien
makan pasien
dan usahakan untuk mendapatkan
makan tersebut, tawarkan makanan
yang merangsang indra penciuman,
penglihatan dan taktil

4. Observasi dan catat asupan pasien 4. untuk mengkaji zat gizi yang
di konsumsi dan suplemen
yang diperlukan
 5. Tindakan ini memberikan
5. Timbang berat badan pasien pada
data akurat dan memberikan
jam yang sama setiap hari. Beri
pengendalian pada pasien
penguatan penambahan berat badan
tentang makanan yang akan
dengan pujian atau penghargaan
dimakan dan pujian atau
penghargaan yang di
dapatkan

3. Implementasi
Adalah pengelolaan dan perwujudan dari rencana keperawatan
yang telah disusun pada tahap perencanaan

1. Nyeri akut berhubungan dengan spasme

abdomen

IMPLEMENTASI

1. Menjelaskan kepada klien tindakan yang akan di lakukan.

2. Manajemen lingkungan: lingkungan tenang, batasi pengunjung, dan
istirahatkan klien
3. Mengajarkan dan dorong pasien tehnik relaksasi napas dalam
4. Membantu pasien untuk mendapatkan posisi yang nyaman, dan gunakan
bantal untuk membebat atau menyokong daerah yang sakit bila
diperlukan .
5. Berkolaborasi pemberian analgetik
6. Mengobservasi TTV
 2. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan mual muntah

IMPLEMENTASI

Memantau dan mencatat tanda-tanda vital setiap 2 jam atau sesering mungkin sesuai
keperluan sampai stabil. Kemudian pantau dan catat tanda- tanda vital setiap 4 jam.
Menyelimuti pasien hanya dengan kain yang tipis. Menghindari kain yang
terlalu panas
Mengukur asupan dan haluaran setiap 1 sampai 4 jam. Catat dan laporkan
perubahan yang signitifikan termasuk urine, feses, muntahan, drainase luka.
Memberikan cairan, darah atau produk darah, atau ekspander plasma

3. Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan kelemahan akibat nyeri

IMPLEMENTASI

Mendiskusikan dengan pasien tentang perlunya beraktifitas

mengidentifikasi aktivitas-aktivitas pasien yang diinginkan dan sangat
berarti baginya
Mendorong pasien untuk membantu merencanakan kemajuan aktivitas
yang mencakup aktivitas yang diyakini sangat penting oleh pasien
Mengintruksikan dan membantupasien untuk beraktivitasdiselingi
istirahat
Mengidentifikasi dan meminimalkan faktor-faktor yang dapat menurunkan
Memantau dan meresponsfisiologis terhadappeningkatan aktivitas (termasuk respirasi,
denyut dan iramma jantung, tekanan darah)
4. Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

5. Evaluasi dan dokumentasi

1. Menjelaskan kepada klien tindakan yang akan di lakukan.

2. Memberi kesempatan pasien mendiskusikan alasan untuk tidak makan
3. menentukan makanan kesukaan pasien dan usahakan untuk mendapatkan
makan tersebut, tawarkan makanan yang merangsang indra penciuman,
penglihatan dan taktil
4. Mengobservasi dan catat asupan pasien
5. Menimbang berat badan pasien pada jam yang sama setiap hari. Beri
penguatan penambahan berat badan dengan pujian atau penghargaan
1. Nyeri pasien berkurang atau hilang setelah dilakukan tindakan
keperawatan.
2. Volume cairan seimbang.
3. Pasien dapat melakukan aktivitasnya kembali setelah dilakukan tindakan
keperawatan
4. Tidak terjadi kekurangan nutrisi

Patofisiologi dan penyimpangan

 KDM

Gangguan Gangguan di Gangguan

Lesi pada SPP
organ abdomen luar abdomen metabolic dan
pisikomatik

Distensi
Nyeri akut abdomen

Gangguan pola tidur Mual, muntah

Radang apendiks Hcl meningkat

Resiko infeksi Peembatasan Resiko

intake cairan kekurangan
v.cairan

BAB III
 ASKEP PENGKAJIAN PASIEN
KASUS PENYAKIT ABDOMINAL PAIN

Nama Mahasiswa : Sarwin Santoso

Ruangan : Rinra 1 (satu)
Tanggal Pengkajian : 22 – Desember – 2021

II. IDENTITAS DIRI KLIEN

Nama : NY.S
Tanggal masuk RS : 21-desember-2021
Tempat tanggal lahir : Makassar 28-07-1964
Informasi : suami
Umur : 57 tahun
Jenis kelamin : perempuan
No.hp keluarga : 0813-5452-9260
Alamat : jl.dangko lr.31
Status perkawinan : kawin
Agama : islam
Suku : bugis
Pendidikan : tamat SD
Pekerjaan : ibu rumah tangga (ART)

III. STATUS KESEHATAN SAAT INI

1. Alasan kunjungan/ keluhan utama : nyeri uluh hati dan mual pada bagian
perut sebelah kiri

2. Factor fencetus : pola makan tidak teratur, fikiran dan stress

3. Lamanya keluhan : nyeri di rasakan klien selam 2 hari sebelum masuk RS

4. Timbul keluhan : mendadak (hilang timbul)

 5. Factor yang memperberat : stress kecemasan yang berlebihan serta pola
makan yang tidak teratur sehingga menyebabkan muntah dan mual

6. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya sendiri,: bantuan keluarga

IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1. Penyakit yang pernah di alami
a. Kanak-kanak : klien mengatakan pernah mengalami demam
sewaktu flu
b. Kecelakaan : klien mengatakan tidak pernah mengalami kecelakaan
c. Pernah dirawat : klien mengatakan tidak pernah di rawat
sebelumnya
d. Operasi :klien mengatakan tidak pernah dioperasi sebelumnya
2. Alergi : klien mengatakan tidak ada riwayat alergi
3. Imunisasi : klien mengatakan tidak pernah mendapatkan imunisasi di
karenakan sewakru kecil tidak mendapatkanya
4. Kebiasaan : minum kopi
5. Obat-obatan : tidak di kaji
a. Resep : -
b. Lamanya : -
6. Pola nutrisi
Sebelum sakit: klien mengatakan makan 3x sehari dengan porsi habis
a. Berat badan : 60 kg
b. Tinggi badan : 153 cm
c. Jenis makanan : nasi sayur dan lauk
d. Makanan yang di sukai : semua makanan
e. Makanan yang tidak di sukai : tidak di kaji
f. Makanan pantangan : makanan keras dan pedis
g. Nafsu makan : baik
h. Perubahan berat badan 6 bulan terakhir :normal
 Perubahan setelah sakit :
a. Jenis diet : kurang nafsu mkan karena mual dan muntah
b. Rasa mual : +
c. Intake cairan : air putih
d. Porsi makan : berkurang
7. Pola eliminasi
Sebelum sakit :
a. Buang air besar : klien mengatakan buang air besar 3-4 x sehari
Frekuensi : 2 x sehari
Konsistensi : lunak
Waktu : pgi dan mlam
b. Buang air kecil: klien mengatakan buang air kecil 3-4 x sehari
Frekunsi : 3-4 x sehari
Warna : kuning
Perubahan setelah sakit :
a. Bab : buang air besar 1 x sehari
b. Bak : buang air kecil 2 x sehari berwarna kuning
8. Pola tidur dan istirahat
Sebelum sakit :
a. Waktu tidur (jam) : 4-5 jam sehari
b. Lama tidur/ hari : 6 jam perhari
c. Kebiasaan pengantar tidur : memutar lagu
d. Kebiasaan saat tidur : sering terbangun buang air kecil
e. Kesulitan dalam tidur : menjelang tidur
Perubahan setelah sakit : klien mengatakan lebih banyak berbaring di
tempat tidur di karenakan nyeri uluh hati

9. Pola aktivitas dan latihan

Sebelum sakit :
a. Kegiatan dalam pekerjaan : memasak mencuci dll
b. Olahraga : pekerjaan rumah
 Jenis : menyapu, mencuci
Frekuensi : 2x sehari
c. Kegiatan di waktu luang : beribadah dan nonton TV
Perubahan setelah sakit : klien mengatakan lbh sering tidur dan
istirahat di tempat tidur

10. Pola pekerjaan

Sebelum sakit :
a. Jenis pekerjaan : memasak , dan makan
b. Jumlah jam kerja : 1-2 jam
c. Jadwal kerja : pagi dan malam
Perubahan setelah sakit : tidak ada aktivitas seperti biasa
V. RIWAYAT KELUARGA
GENOGRAM

Keterangan:
Laki-laki : tidak di ketahui : ?
klien : meningga:
satu rumah: . . . . Kawin :
Perempuan :
 Komentar:
Generasi I : klien memilki orang tua yang sudah meninggal
Generasi II : klien anak ke 2 dari 3 bersaudara
Generasi III : klien sdh menikah dan memiliki 2 orang anak dan tinggal
suami dan anaknya

VI. RIWAYAT LINGKUNGAN

Kebersihan/ bahaya/ polusi
Klien mengatakan lingkungan tempat tinggal bersih dan aman, hanya saja
factor makanan dari luar yang biasa menyebabkan penyakit atau bakteri

VII. ASPEK PRISIKOSOSIAL

1. Pola piker dan presepsi
a. Alat bantu yang digunakan : tidak di kaji
b. Kesulitan yang di alami : membaca dan menulis kurang
2. Presepsi sendiri
a. Hal yang difikirkan saat ini : merasa khawatir dgn kondisinya
sekarang
b. Harapan setelah perawatan : klien mengatakan ingin sembuh segera
sembuh dan cepat pulang
c. Perubahan setelah sakit : lebih menjaga pola kesehatan
3. Suasana hati : klien terlihat cemas dengan kondisinya sekrang
4. Hubungan/komunikasi
a. Bicara
1. Bahasa Indonesia
2. Relevan
3. Mampu berbahasa Indonesia
4. Mampu mengerti orang lain
b. Tempat tinggal : bersama keluarga
c. Kehidupan keluarga
1. Adat istiadat yang dianut : bugis Makassar
 2. Membuat keputusan keluarga : ibu dan bapak
3. Pola komunikasi : baik
4. Pola keuangan : memadai
d. Kesulitan dalam hubungan keluarga : tidak di kaji
1. Hubungan dengan orang tua
2. Hubungan dengan sanak saudara
3. Hubungan perkawinan
5. Kebiasaan seksual
a. gangguan hubungan seksual di sebabkan kondisi: menstruasi dan
kehamilan
b. pemahaman tentang seksual : klien mengatakan kurang memahami
konsep seksual
6. pertahanan koping
a. pengambilan keputusan : keluarga
b. yang disukai tentang diri sendiri : semangat
c. yang ingin dirubah dari kehidupan : tidak di kaji
d. yang dilakukan jika stress : makan dan tidur
e. Apa yang dilakukan perawat agar anda nyaman dan aman :
memberikan pasien pelayanan yang baik agar merasa nyaman dan
aman
7. Sistem nilai dan kepercayaan
a. Siapa atau apa sumber kekuatan : Allah dan keluarga
b. Apakah tuhan, agama, kepercayaan penting bagi anda? : iya
c. Kegiatan agama/kepercayaan apa yang ingin anda lakukan di RS :
berdoa
8. Tingkat perkembangan
a. Usia : lansia
b. Karakteristik : baik
 PENGKAJIAN FISIK KLIEN

1. Kesadaran : lemah
2. Keadaan umum : compos mentis
a. Tanda-tanda vital
TD : 120/80 mmhg
P : 24x/m
N : 75 x/m
S : 36 c
3. Kepala
a. bentuk : simetris
b. warna rambut : kulit kepala brsih tidak ada lesi
4. mata
a. bentuk bola mata : bulat
b. kongjungtiva : anemis
c. tekanan bola : tidak ada nyri tekan
d. fungsi penglihatan : normal
5. hidung
a. reaksi alergi : tidak ada
b. frekuensi : sferik
c. pernah mengalami flu : iya
6. mulut dan tenggorokan
a. gigi geligi : tidak ada lesi dan bersih
b. kesulitan menelan : tidak ada kesulitan dalam menelan
c. kulit/gangguan bicara : normal
7. dada dan paru-paru
a. bentuk dada : normal
b. suara nafas : bernada rendah versikuler
c. palpasi : getaran sama
8. jantung dan sirkulasi
a. nadi : 75 x/m
 b. cappiling reffyling : 36,2 detik
c. destensi vena : -
d. suara : getaran sama
e. nyeri : uluh hati
f. perubahan warna kulit : -
g. monitoring hemodinamik : tidak di kaji
9. abdomen
a. perstaltik : 22 x/m
b. infeksi: simetris
c. perkusi : identitas batas organ
d. palpasi : -
10. genetalia dan status produksi
a. kehamilan: tidak sedang hamil
b. buah dada :normal
c. pendarahan : tidak ada pendarahan
d. pemeriksaan pap dan smear terakhir : -
e. hasil : tidak ada pemeriksaan hasil kehamilan
f. flour albus : tidak di kaji
g. prostat : tidak di kaji
h. pengunaan kateter :-
11. status neologis
a. GCS E= 4 M=5 V=6 =15
b. reflex patologis : kerning sing (-) laseng sing (-)
brunsky (-) chaddok (+) babinsky (-)
c. reflex fisiologis : bisep (+) trisep (-) patella (+)

12. Ekstremitas
Keadaan ekstremitas :
a. Bentuk : simetris
b. Atropi : tidak ada tumor
c. Rom : kurang
 d. Edema : tidak ada edema
e. Kekuatan otot : 444
f. Nyeri : ada
g. Akral : dingin

IX. DATA PENUNJANG

1. Laboratorium
a. Ekg infark miokasrd
b. Elektrodit
c. Fungsi hati
2. Radiologo
a. Thorax
b. Darah lengkap

X. TERAPI MEDIS
1. Obat-obatan
a. injeksi raditine
b. injeksi ketrolacs
c. injeksi ondesetron
 2. Analisa data
NO DATA PROBLEM ETIOLOGI
.
1. DS : klien mengatakan nyeri Nyeri akut Agen biologis (iritasi
uluh hati, bagian perut kiri mulkosa lambung)
O:  pasien mengatakan nyeri
dirasakan sejak kemarin
P: pasien mengatakan nyeri
yang dirasakan selama 2 hari
Q:  Klien mengatakan nyeri
dirasakan bagian uluh hati
R:  Klien mengatakan sperti di
remas-remas
S: skla nyeri 4
T: pasien berusaha
mengurangi gerakan agar nyeri
tidak terasa
U: klien mengerti akan
penyakitnya
V:klien berharap cepat sembuh
dan pulang
Dan pasien tampak gelisah dan
cemas
2. Pasien mengatakan lemas Ketidak Menurunya nafsu
mual dan muntah lemas dan seimbangan makan yang
hanya minum air putih nutrisi kurang mengakibatkan mual
dari kebutuhan dan muntah
tubuh
3. Pasien terpasang infus 20tpm Resiko infeksi Agen cidera fisik
di tangan kanan tindakan ifashif
 3. Diagnosa keperawatan
DIAGNOSA KEPERAWATAN
NO.

1. Nyeri yang berhubungan dengan agen cidera biologis (iritasi

mulkosa lambung )di tandai dengan :

DS : klien mengatakan nyeri uluh hati, bagian perut kiri

O:  pasien mengatakan nyeri dirasakan sejak kemarin
P: pasien mengatakan nyeri yang dirasakan selama 2 hari
Q:  Klien mengatakan nyeri dirasakan bagian uluh hati
R:  Klien mengatakan sperti di remas-remas
S: skla nyeri 4
T: pasien berusaha mengurangi gerakan agar nyeri tidak terasa
U: klien mengerti akan penyakitnya
V:klien berharap cepat sembuh dan pulang
Dan pasien tampak gelisah dan cemas

2. Ketidak seimbangan nutrisi dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

menurunya nafsu makan, mual, muntah yang di tandai dengan: muntah,
mual lemas dan hanya minum air putih

3. Resiko infeksi dengan factor agen cidera fisik (tindakan infashif) yang
ditandai dengan terpasangnya infus 28tpm di tangan kanan

4. Rencana keperawatan
No. Diagnose keperawatan Rencana tindakan keperawatan
Tujuan dan
kriteria hasil intervensi rasional

1. Nyeri yang berhubungan Setelah dilakukan Observasi Mengidentifik

dengan agen cidera tindakan 4x24 jam di tingkat nyeri asi
 biologis (iritasi mulkosa harapakan nyeri hilang secara nyeri untuk
lambung) di tandai atau berkurang dengan komprenship intervensi
dengan : kriteria: Observasi Mengetahui
 Klien tanda-tanda kondisi klien
DS : klien mengatakan
mengatakan rasan  vital Mengurangi
nyeri uluh hati, bagian perut
nyeri hilang atau Ajarkan rasa nyeri
kiri
berkurang tehnik klien
O:  pasien mengatakan nyer
 Tekanan darah relaksasi Membantu
i dirasakan sejak kemarin
Td: 90/80 mmhg Edukasi menjaga klien
P: pasien mengatakan nyeri
Nadi : 75 x/m keluarga
yang dirasakan selama 2
Nyeri : 0-2 Kelola obat
hari
 Klien merasa analgetik di
Q:  Klien mengatakan nyeri
nyaman berikan pada
dirasakan bagian uluh hati
pukul
R:  Klien mengatakan sperti
08:00,16:00,
di remas-remas
24:00 wib
S: skla nyeri 4
T: pasien berusaha
mengurangi gerakan agar
nyeri tidak terasa
U: klien mengerti akan
penyakitnya
V:klien berharap cepat
sembuh dan pulang
Dan pasien tampak gelisah dan
cemas

2. Ketidak seimbangan nutrisi Setelah dilakukan Observasi Mengetahui

dari kebutuhan tubuh tindakan 4x24 jam di kebutuhan keadaan
berhubungan dengan harapakan dapat nutrisi pasien
menurunya nafsu makan, menunjukkan tidak Kaji nafsu Mengetahui
mual, muntah yang di tandai adanya tanda-tanda perubahan
 dengan: muntah,mual lemas ketidakseimbangan makan klien pasien
dan hanya minum air putih. nutrisi dengan kriteria: Kaji hal-hal Menteksi
a. Nafsu makan baik yang secara diri
b. Porsi makan habis membuat Porsi sedikit
c. Berat badan normal pasien tidak tapi sering
nafsu makan Nutrisi
Anjurkan
nafsu makan
sedikit tapi
sering
Kolaborasi
dengan
dokter gisi

3. Resiko infeksi dengan Setelah dilakukan Observasi Mengetahui

factor agen cidera fisik tindakan 4x24 jam di keadaan keadaan
(tindakan infashif) yang harapakan: pasien umum pasien
ditandai dengan  Bebas dari tanda- Awali tanda- Mengetahui
terpasangnya infus 28tpm di tanda gejala infeksi tanda vital perkembang
tangan kanan  Mendeskrifsikan nyeri an klien
proses penularan Berikan Menurunkan
 Menunjukkan informasi resiko
kemampuan untuk yang tepat bakteri
mencegah infeksi Lakukan Menurunkan
 Jumlah leokosit penciuman jumlah
dalam jumlah dgn baik merorganism
normal Lakukan e
 Menunjukkan prinsip Memberikan
perilaku hidup septik dukungan
sehat Berikan obat emosional
antibiotik Menurunkan
 tepat waktu resiko
bakteri

5. Implementasi keperawatan
Tgl/ diagnosa keperawatan Implementasi Respon
No.
waktu

1. 22/12/20 Nyeri yang berhubungan Observasi tingkat S: pasien

21 dengan agen cidera nyeri mengatakan nyeri
10:00 biologis (iritasi mulkosa Ajarkan tehnik berkurang
lambung) di tandai relaksasi atau sesi sebagaian
dengan : nafas O: pasien
Observasi tanda- mengatakan
DS : klien mengatakan
tanda vital berusaha tenang
nyeri uluh hati, bagian perut
Memberikan suasan Q: lanjut
kiri
a nyaman intervensi
O:  pasien mengatakan nyer
Control pemebrian
i dirasakan sejak kemarin
obat
P: pasien mengatakan nyeri
yang dirasakan selama 2
hari
Q:  Klien mengatakan nyeri
dirasakan bagian uluh hati
R:  Klien mengatakan sperti
di remas-remas
S: skla nyeri 4
T: pasien berusaha
mengurangi gerakan agar
nyeri tidak terasa
U: klien mengerti akan
penyakitnya
 V:klien berharap cepat
sembuh dan pulang
Dan pasien tampak gelisah
dan cemas

2. 22/12/20 Ketidak seimbangan nutrisi kaji nafsu makan S: pasien

21 dari kebutuhan tubuh pasien mengatakan segar
11:00 berhubungan dengan berikan makan dari sebelumnya
menurunya nafsu makan, sedikit tapi sering A: masalah
mual, muntah yang di berikan obar tepat ketidakseimbanga
tandai dengan: muntah,mual waktu n nutrisi teratasi
lemas dan hanya minum air sebagian
putih P: lanjut intervensi

3. 22/12202 Resiko infeksi dengan Kelola obat yang di S:  Pasien lebih

1 factor agen cidera fisik berikan kepada tenang da rileks
13;30 (tindakan infashif) yang pasien A:  resiko infeksi
ditandai dengan teratasi
terpasangnya infus 28tpm di P:lanjut intervensi
tangan kanan

6. Evaluasi keperawatan
Tgl/waktu Evaluasi SOAP

19/12/2021 S: pasien mengatakan nyeri berkurang

10:00 O: pasien terlihat tenang
A: masalah keperawatan nyeri belum tertasi sebgaian
P: lanjut intervensi

19/12/2021 S: pasien mengatakan badanya segar

11:00 O: terlihat segar dr sebelumnya
A: masalah keperawatan keridakseimbangan nutrisi teratasi
 sebagaian
P: lanjut intervensi

19/12/2021 S: pasien mengatakan sudah lebih tenang dan nyaman

13:30 O: pasien terlihat lbh tenang
A: masalah resiko infeksi teratasi sebagaian
P: lanjut intervensi

Patofisologi dan penyimpangan

KDM

Nyeri akut domain

Lemas

Resiko Perubahan pola

kekurangan makan
cairan

Resiko
ketidakseimbangan Mual muntah
nutrisi

Insisi bedah Resiko infeksi

 DAFTAR PUSTAKA

Bulechek, G. (2013). Nursing Interventions Classification. Indonesia: Elsevier.

Heardman, H. (2015). Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi 2015-2017
Edisi 10. Jakarta: RGC.
Moorhead, S. (2013). Nursing Outcomes Classifications. Indonesia: Elsevier.
Nanda. (2013). Buku Saku Diagnosa Keperawatan Edisi 9. Jakarta: EGC.
Nururarif, A. H., & Kusuma, H. (2015). Aplikasi Asuhan Keperawatan
Berdasarkan Diagnosa Medis dan Nanda NIC_NOC Jilid 3. Yogyakarta:
MediAction.
Tanto, C., Liwang, Sonia, & Adip, E. (2014). KapitaSelekta Kedokteran Edisi ke
4. Jakarta: Media Aesculapius.