ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN PRE EKLAMSIA BERAT ASUHAN

KEPERAWATAN PADA ny.w P DENGAN MASALAH PREEKLAMSIA

BERAT

Tanggal masuk : 17 Maret 2010

Tanggal pengkajian :
Dx medis : PEB
AN

1. Biodata
a. Identitas klien

Nama : Ny.W

Umur : 32 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pendidikan : SD

Pekerjaan : ibu rumah tangga

Suku bangsa : Jawa

Alamat : Yogyakarta

b. Identitas penanggung jawab

Nama : Tn.P

Umur : 34 th

Jenis kelamin : laki laki

Agama : Islam

Pendidikan : SLTA

Pekerjaan : swasta

Suku bangsa : Jawa

Alamat : Yogyakarta

Hub dg klien : suami

 2. Riwayat Kesehatan.
a. Keluhan utama: mengeluh mual muntah
b. Riwayat kesehatan sekarang: klien mengeluh nyeri kemudian di bawa ke RS
untuk menjalani perawatan medis
c. Riwayat kesehatan dahulu:
d. Riwayat kesehatan keluarga: ibu klien mengatakan dalam keluarga tidak ada
yang mengalami penyakit yang sama dengan klien.
e. Genogram: -
f. Riwayat alergi obat dan makanan: tidak ada alergi obat dan makanan
3. Pola Fungsi Kesehatan

a. Persepsi terhadap kesehatan: ibu klien melihat tanda dan gejala nyeri pada
anaknya kemudian langsung membawa ke rumah sakit untuk mendapat
perawatan yang optimal.
b. Pola aktivitas- latihan:

Aktivitas 0 1 2 3 4

Makan x

Minum x

Eliminasi x

Mobilisasi x

Berpakaian x

Keterangan:

0 : mandiri

1 : dengan alat Bantu

2 : bantuan orang lain

3 : bantuan orang lain dan peralatan

4 : tergantung total

2. Pemeriksaan fisik

a. Aktivitas
 Gejala : kelemahan, penambahan berat badan, reflek fisiologis +/+ , reflek patologis -/-.

Tanda : pembengkakan kaki, jari tangan, dan muka

b. Sirkulasi

Gejala : penurunan oksegen

Tanda :

a. Abdomen

Gejala : Inspeksi : Perut membuncit sesuai usia kehamilan aterm, sikatrik bekas operasi ( - )
Palpasi :

 Leopold I : teraba fundus uteri 3 jari di bawah proc. Xyphoideus teraba massa besar, lunak,
noduler

 Leopold II : teraba tahanan terbesar di sebelah kiri, bagian – bagian kecil janin di sebelah
kanan.

 Leopold III : teraba masa keras, terfiksir

 Leopold IV : bagian terbawah janin telah masuk pintu atas panggul

Auskultasi : BJA 142 x/1’ regular

Eliminasi

Gejala : proteinuria + ≥ 5 g/24 jam atau ≥ 3 pada tes celup, oliguria

d. Makanan / cairan

Gejala : peningkatan berat badan, muntah-muntah

Tanda : nyeri epigastrium,

e. Integritas ego

Gejala : perasaan takut.

Tanda : cemas.

f. Neurosensori

Gejala : hipertensi

Tanda : kejang atau koma

g. Nyeri / kenyamanan

Gejala : nyeri epigastrium, nyeri kepala, sakit kepala, ikterus, gangguan penglihatan.
 Tanda : gelisah,

h. Pernafasan

Gejala : vesikuler, Rhonki -/-, Whezing -/-, sonor

Tanda : irama teratur, bising tidak ada

i. Keamanan

Gejala : jatuh, gangguan pengihatan, perdarahan spontan.

Tanda :

j. Seksualitas

Gejala : Status Obstetrikus

a. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

1. Darah lengkap: trombositopeni,

2. Urin : proteinuria, oliguria

3. USG

b. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri Akut b/d peningkatan tekanan darah

2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidak mampuan dalam
memasukkan, mencerna, mengabsorbsi makanan karena factor biologi

3. Resiko kekurangan volume cairan b/d retensi garam dan air

c. DATA FOKUS
Data subyektif:
 klien mengatakan mengalami nyeri hebat pada daerah perut
 P: nyeri berkurang setelah minum obat Q: nyeri berat R: nyeri pada daerah perut
S: skala 8 T: nyeri terasa selama 3menit sekali
 klien mengatakan susah makan karena sering mual muntah
 klien mengatakan sering merasa haus
Data obyektif:
 klien tampak pucat, dehidrasi
 klien tampak kurus, anoreksia, konjungtiva pucat
 klien tampak lemah, bedrest
ANALISA DATA
NO SYMPTOM PROBLEM ETIOLOGI
1. DS : Pola nafas tidak Deformitas dinding

DO : efektif dada (adanya edema

pada paru)
Dipsnea

Napas pendek

Nyeri dada

batuk

hemoptisis

pembesaran limpa

hipoksia

2. DS: klien mengatakan Nyeri akut Agen cidera biologi

anaknya mengalami
nyeri hebat pada daerah
perut P: nyeri berkurang
setelah minum obat Q:
nyeri berat R: nyeri pada
daerah perut S: skala 8 T:
nyeri terasa selama 3
menit sekali DO: klien
tampak menahan nyeri
3. DS: klien mengatakan Ketidakseimbang Ketidakmampuan
susah makan karena an nutrisi kurang dalam
sering mual muntah DO: dari kebutuhan memasukkan/mencerna
klien tampak kurus, tubuh makanan karena faktor
lemah, anoreksia, biologi
konjungtiva pucat
4. DS: ibu klien Resiko Retensi garam dan air
mengatakan sering kekurangan
merasa haus DO: klien volume cairan
tampak lemah, bedrest,
dehidrasi, turgor kulit
lambat
5. Ds : Gangguan Sindroma nefrotik

Do : eliminasi urin (penurunan filtrasi)

Pasien selalu merasa ingin

BAK (anyang-anyangan)

Pasien merasa nyeri saat

 awal setelah BAK

Dipermukaan saluran
kencing bawah (orifisium
uretra) merah
(eritematus) dan
membengkak (oedema)

6. DS : Resiko infeksi Tindakan invasif

DO :

Pasien tampak lemah

Skala nyeri 8

Tampak terpasang kateter

Diagnosa keperawatan dan prioritas masalah

1. Pola nafas tidak efektif b/d Deformitas dinding dada (adanya edema pada paru)
2. Nyeri akut berhubungan dengan Agen cidera biologi
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
Ketidakmampuan dalam memasukkan/mencerna makanan karena faktor biologi
4. Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan retensi garam dan air
5. Gangguan eliminasi urin berhubungan dengan sindroma nefrotik (penurunan filtrasi)
6. Resiko infeksi berhubungan dengan tindakan invasife

INTERVENSI

WAKTU NO.
NOC NIC RASIONAL
Tgl Jam Dx

1. Setelah dilakukan Airway - Agar memudahkan

tindakan Management bernapas dengan
keperawatan (3140) lancar
selama….X24 jam Buka jalan nafas - Untuk memenuhi
diharapkan pola dengan tehnik chin kebutuhan O2 klien
nafas klien normal lift - Mencegah terjadinya
dengan kriteria hasil:
Posisikan klien untuk
 Respiratorystatus: memaksimalkan hipoksia
Ventilation(0703) ventilasi - Untuk mengetahui
Respirasi dalam batas Identifikasi jika pasien adanya suara nafas
normal perlu pemasangan tambahan

Mudah bernafas alat jalan nafas - Untuk mengetahui

buatan respirasired dan
Tidak ada dipsnea
Auskultasi suara kebutuhab O2
TTV normal
nafas, catat adanya- Mengetahui keadaan
suara nafas umum klien
tambahan

Monitor respirasi dan

status O2

Observasi TTV

2. Setelah dilakukan Pain management1 Mengindikasikan

asuhan keperawatan (1400) terjadinya
selama ... x 24 jam 1. Kaji secara komplikasi.
diharapkan nyeri komprehensif 2.Dapat
berkurang dengan tentang nyeri membandingkan
kriteria hasil: meliputi: lokasi, nyeri yang ada dari

Pain control (1605) karakteristik, dan nyeri sebelumnya

 Mengenali faktor onset, durasi, 3.Penggunaan

penyebab frekuensi, kualitas, persepsi diri/

intensitas/beratnya perilaku untuk
 Menggunakan metode
nyeri, dan faktor- menghilangkan nyeri
pencegahan
faktor presipitasi dapat membantu
 Menggunakan metode pasien mengatasinya
2. Kaji pengalaman
pencegahan non lebih efektif
individu terhadap
analgetik untuk
nyeri, keluarga, 4. Informasi tentang
mengurangi nyeri
dengan nyeri kronis nyeri dapat
 Menggunakan membantu dalam
3. Evaluasi tentang
analgetik sesuai menurunkan persepsi
keefektifitan dari
kebutuhan nyeri
tindakan
  Melaporkan gejala mengontrol nyeri 5.Analgetik
pada tenaga yang telah diberikan untuk
kesehatan digunakan nyeri ringan yang

4. Berikan informasi tidak hilang dengan

 Mengenali gejala-
tentang nyeri tindakan
gejala nyeri
seperti penyebab, kenyamanan.
 Mencatat pengalaman
berapa lama terjadi, 6.Untuk melanjutkan
tentang nyeri
dan tindakan terapi selanjutnya
sebelumnya
pencegahan
 Melaporkan nyeri
5. Berikan analgetik
yang sudah
sesuai anjuran
terkontrol
6. Beritahu dokter jika
Keterangan penilaian
tindakan berhasil
NOC:
atau terjadi keluhan
1. Tidak dilakukan
sama sekali
2. Jarang dilakukan
3. Kadang dilakukan
4. Sering dilakukan
5. Selalu dilakukan
3. Setelah dilakukan Nutrition 1. Untuk mengetahui
asuhan keperawatan management apakah pasien ada
selama ... x 24 jam (1100) alergi makanan
diharapkan nafsu 1. Kaji adanya alergi 2. intake fe dapat
makan klien normal makanan meningkatkan
lagi dengan kriteria kekuatan tulang
2. Anjurkan pasien
hasil:
untuk 3. substansi gula
Nutritional status meningkatkan dapat meningkatkan
(1004) intake Fe energi pasien
 Stamina,Tenaga 3. Berikan substansi 4. Untuk memenuhi
 Kekuatan gula status gizi pasien
menggenggam 4. Berikan makanan 5. Catatan harian
 Penyembuhan yang makanan dapat
 jaringan terpilih( sudah mengetahui asupan

 Daya tahan tubuh dikonsultasikan nutrisi pasien

dengan ahli gizi)
 Tidak ada penurunan
5. Ajarkan pasien
BB yg berlebih
bagaimana
Keterangan penilaian
NOC: membuat catatan

1. Tidak pernah makanan harian

menunjukkan
2. Jarang
menunjukkan
3. Kadang
menunjukkan
4. Sering
menunjukkan
5. Selalu
menunjukkan
4. Setelah dilakukan Fluid 1. Untuk mengetahui
asuhan keperawatan Management perubahan intake
selama 3 x 24 jam 1. Pertahankan catatan output urin klien
diharapkan klien intake output urin 2.antisipasi
dapat tidak ada yang di buat terjadinya dehidrasi
resiko kekurangan berat
2. Monitor adanya
volume cairan
status dehidrasi 3.untuk memberikan
dengan kriteria hasil:
3. Monitor hasil lab. tindakan yang sesuai
 Mempertahankan urin dengan kondisi klien
yang sesuai dengan
output sesuai dengan
retensi cairan 4.untuk mengetahui
usia dan BB
4. Monitor TTV keadaan umum klien
 TTV dalam batas
5. Kolaborasi 5.Untuk memulihkan
normal
pemberian cairan energi pasien
 Elastisitas turgor kulit
atau makanan/ 6. Untuk mengetahui
normal
infus intake nutrisi pasien
 Tidak ada tanda-tanda
6. Monitor status 7. Mengoptimalkan
dehidrasi
nutrisi keadaan pasien agar
 Membran mukosa
 lembab 7. Dorong masukan kembali normal

 Tidak ada rasa haus oral

berlebihan

Keterangan penilaian
NOC:

1. Tidak dilakukan
sama sekali

2. Jarang dilakukan

3. Kadang dilakukan

4. Sering dilakukan

5. Selalu dilakukan

5. Setelah dilakukan Urinary - Untuk mengetahui

tindakan elimination warna, frekuensi,
keperawatan management volume dan senyawa
selama…x 24 jam Monitor pengeluaran yang terkandung
eliminasi urin klien urin termasuk dalam urine yang di
dalam rentang frekuensi, warna, keluarkan oleh
normal dengan volume, dan paisen.
urinary elimination senyawa yang - Untuk mengetahui
kriteria hasil : terkandung tanda dan gejala
Frekuensi eliminasi urin didalamnya yang terjadi pada
dalam rentang Monitor tanda dan pasien pada saat
normal gejala adanya terjadi retensi urine.

Tidak ada bengkak dan retensi urin - Untuk mengetahui

memerah pada Catat waktu pengeluaran urin
saluran kemih pengeluaran urin pasien

Tidak ada sekret/cairan terakhir - Untuk membantu

nanah keluar dari Ajarkan pasien untuk pasien dalam
saluran kencing minum secara memasukkan cairan

Urin tidak mengandung lancar yaitu 8 gelas secara optimal.

 protein glukosa sehari - Untuk membantu
ataupun keton Anjurkan klien untuk pasien mengetahui

mengenali adanya gejala apbila ISK

ISK yang kembali.

berkelanjutan

6. Setelah dilakukan Infection - Untuk mencegah

tindakan Protection (16550) terjadinya infeksi
keperawatan selama - Pertahankan tehnik - Untuk mengurangi
2x24 jam, isolasi resiko infeksi dari
diharapkan pasien pengunjung
- Batasi pengunjung
mampu mengkontrol
bila perlu - Untuk mencegah
terjadinya infeksi
penyebaran pathogen
dengan criteria hasil:- Instruksikan pada
pengunjung untuk terhadap pengunjung
Risk Control (1902)
mencuci tangan - Untuk mengurangi
- faktor resiko dari saat berkunjung penyebaran pathogen
lingkungan terpantau dan setelah
- Untuk
- strategi kontrol resiko berkunjung mempertahankan
berkembang dengan - Pertahankan asupan nutrisi klien
efektif lingkungan aseptic - Antibiotic sebagai
- memonitor perubahan selama pelindung tubuh
status kesehatan pemasangan alat untuk menolak
- melaksanakan strategi - Tingkatkan intake pathogen yang
kontrol resiko yang nutrisi merugikan bagi
terpilih - Berikan terapi tubuh

Skala: antibiotic bila perlu

Tidak pernah sampai
diperlihatkan
1.tidak diperlihatkan
2.jarang
diperlihatkan
3.kadang-kadang
diperlihatkan
4.sering
 diperlihatkan
5.konsisten
diperlihatkan
IMPLEMENTASI

No
Tgl Implementasi Paraf
DX

1 1. Membuka jalan nafas dengan tehnik chin lift

2. memposisikan klien untuk memaksimalkan ventilasi

3. mengIdentifikasi jika pasien perlu pemasangan alat

jalan nafas buatan

4. mengauskultasi suara nafas, catat adanya suara nafas

tambahan

5. memonitor respirasi dan status O2

6. mengobservasi TTV

2 1. mengkaji secara komprehensif tentang nyeri meliputi:

lokasi, karakteristik, dan onset, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas/beratnya nyeri, dan faktor-faktor
presipitasi

2. mengkaji pengalaman individu terhadap nyeri,

keluarga, dengan nyeri kronis

3. mengevaluasi tentang keefektifitan dari tindakan

mengontrol nyeri yang telah digunakan

4. memberikan informasi tentang nyeri seperti penyebab,

berapa lama terjadi, dan tindakan pencegahan

5. memberikan analgetik sesuai anjuran

6. memberitaukan dokter jika tindakan berhasil atau

terjadi keluhan

3 1. mengkaji adanya alergi makanan

2. menganjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe

 3. memberikan substansi gula

4. memberikan makanan yang terpilih( sudah

dikonsultasikan dengan ahli gizi)

5. memberikan pasien bagaimana membuat catatan

makanan hari

4 1. mempertahankan catatan intake output urin yang di

buat

2. memonitir adanya status dehidrasi

3. memonitor hasil lab. yang sesuai dengan retensi cairan

4. memonitor TTV

5. mengkolaborasikan pemberian cairan atau makanan/

infus

6. memonitor status nutrisi

7. mendorong masukan oral

5 1. memonitor pengeluaran urin termasuk frekuensi,

warna, volume, dan senyawa yang terkandung
didalamnya

2. memonitor tanda dan gejala adanya retensi urin

3. mencatat waktu pengeluaran urin terakhir

4. mengajarkan pasien untuk minum secara lancar yaitu 8

gelas sehari

5. mengajarkan klien untuk mengenali adanya ISK yang

berkelanjutan

6 1. Mempertahankan tehnik isolasi

2. membatasi pengunjung bila perlu

3. mengintruksikan pada pengunjung untuk mencuci

tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung

4. mempertahankan lingkungan aseptic selama

pemasangan alat
 5. mmeningkatkan intake nutrisi

6. memberikan terapi antibiotic bila perlu

EVALUASI

No
TGL EVALUASI PARAF
DX

1 S:-

O : Pola nafas klien lancar

A : Tujuan tercapai, masalah teratasi

P : Pertahankan intervensi

2 S : Klien mengatakan nyeri sudah berkurang

O : wajah klien terlit tidak meringis menahan nyeri

A : Tujuan tercapai, Masalah teratasi

P : Pertahankan intervensi

3 S : Klien mengatakan sudah tidak merasa mual

O : Klien sudah tidak terlihat lemas, konjungtiva

normal

A : Tujuan tercapai, Masalah teratasi

P : Pertahankan intervensi

4 S : Klien mengatakan tidak merasa lemah

O :Tugor kulit normal

A : Tujuan tercapai, Masalah teratasi

P : Pertahankan intervensi

5 S:-

O : Klien BAK dengan normal

A : Tujuan tercapai, Masalah teratasi

P : Pertahankan intervensi

6 S:-
O : Tidak terpasang kateter

A : Tujuan tercapai, Masalah teratasi

P : Pertahankan intervensi