ASUHAN KEPERAWATAN

GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN

OKSIGENISASI, NUTRISI DAN CAIRAN
PADA Tn.S DENGAN PPOK
DI RUANG IGD SAKAI HEISEI HOSPITAL OSAKA

Disusun untuk Memenuhi Tugas Praktik Ketrampilan Dasar Profesi

Pembimbing: Ns. Ernawati, M. Kes

Oleh :
MUSTAQIM
NIM G3A021181

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
2021/2022
 ASUHAN KEPERAWATAN
GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN OKSIGENISASI, CAIRAN DAN NUTRISI
PADA Tn.S DENGAN GANGGUAN SISTEM CARDIOVASKULAR HIPERTENSI
DI RUANG IGD SAKAI HEISEI HOSPITAL

A. PENGKAJIAN
Tanggal Masuk RS : 13 Oktober 2021 (10;00)
Tanggal Masuk Bangsal : 13 Oktober 2021
Tanggal Pengkajian : 13 Oktober 2021

1. Biodata Pasien

a. Nama : Tn.S
b. MRN No : 060787
c. Jenis Kelamin : Laki-laki
d. Tanggal Lahir : 01 maret 1950
e. Nationalty : Osaka, japan
f. Status : Menikah
g. Agama : Kurang jelas
h. Pekerjaan : Pensiunan
i. Domisili : nakaku, osaka
j. Usia : 71 tahun
k. Diagnosa Medis : COPD

2. Keluhan Utama
Sesak, batuk berdahak kurang lebih 5 hari. Klien juga mengatakan demam
disertai mual dan muntah muntah 5 kali sejak 2 hari yang lalu, dengan faktor
penyebabnya karena terjadinya peningkatan tekanan darah . sifat keluhan hilang
timbul, hal yang meringankan pada saat klien telah minum obat dan beristirahat dan
hal yang memperberat pada saat klien beraktivitas

3. Riwayat Penyakit Sekarang

klien mengatakan perokok aktif sampai sekarang, klien tidak memiliki penyakit DM,
Hipertensi, klien mengatakan sudah berobat, ke klinik tapi tidak sembuh-sembuh, batuk
dan sesak, pusing, karena batuk teru, menerus klien enggan untuk makan dan tidak bisa
tidur. Klien mengatakan berat badan dulu 75 kg, sekarang belum ditimbang lagi.
.
4. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien sudah di diagnosa penyakit copd dan klien pernah di rawat dengan
hipertensi pada dua tahun yang lalu di rumah sakit yang sama saat ini.

a. Riwayat kesehatan keluarga :

keluarga mengatakan anggota keluarga tidak ada yang sakit yang sama seperti klien
 b. Pola aktivitas sehari-hari (ADL)
Pola nutrisi :
 Makan : nasi lauk sayur
 Minum : 5-6 gelas sehari,air putih, kopi
 Makan : 2 kali sehari
 Minum : 3-4 gelas sehari
Pola Eliminasi :
 Bab : 1 kali sehari
 Bak : 4-5 kali/hari

Pola tidur dan istirahat :

 Tidur siang ada tetapi tidur malam susah dan sering
terbangun di malam hari
Pola bekerja :
 Klien bekerja sebagai admin di salah satu kantor pusat Taif,
Saudi Arabia.
 Klien mengatakan cepat lelah jika beraktivitas berat

c. Pemeriksaan fisik

1. Sistem pernafasan:
Pola nafas Jenis irama:Tidak teratur
Terdengar Dispnoe, Wheezing pasien merasakan sesak, kadang kadang
pasien batuk dan mengeluarkan sputum yang bercampur dahak.
Terpasang nasal kanul 5 liter permenit
Masalah: Bersihan jalan nafas tidak efektif Inefektif pola napas

2. Sistem Kardiovaskuler:
Irama jantung: Reguler, Nyeri dada tidak ada, Bunyi jantung normal

3. Sistem pencernaan
Nafsu makan: Menurun Frekuensi: Porsi makan: kadang tidak Habis

4. Sistem persyarafan :
a. Sistem Motorik
Fungsi tubuh klien tegak, tonus otot mulai lemah
b. Sistem Motorik
Klien mampu berespon terhadap rangsangan dapat
mengidentifikasi benda dan pantulan
c. Sistem Serebral
Klien mengatakan sakit kepala, pusing, tengkuk terasa
berat.
d. Reflek – Reflek
 Reflek Patela : Baik
 Reflek Trisep : Baik
  Reflek Babinski : Baik
 Reflek Pupil : Baik

5. Sistem Endokrin :
Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tiroid. Klien mempunyai riwayat Hipertensi

6. Sistem Muskuloskeletal :
Kekuatan otot klien penuh : tampak edema (+) di pergelangan kaki kiri

7. Sistem integumen dan imunitas :

Akral hangat, suhu 36,5°C,kulit kering terutama di ekstremitras bawah, terdapat beberapa
bekas luka-luka kecil dan kulit berwarna kecoklatan, rambut tampak kusam.
Klien tampak sianosis

8. Sistem wicara dan THT :

klien dapat bicara secara normal dan baik serta pendengaran normal.

9. Sistem penglihatan : Penglihatan sedikit kabur kalau melihat jauh

10. Data Psikologis

 Status emosional : Klien mengatakan mudah marah dan emosional
 Kecemasan : klien mengatakan cemas dengan penyakit yang di derita
sekarang.
 Pola koping : koping klien dalam menghadapi penyakit baik dengan cara
selalu menceritakan masalah nya kepada keluarga dan bermusyawarah
dengan istri dan anak-anak nya.
 Gaya komunikasi : Klien dapat berkomunikasi dengan baik dan
kooperatif.
11. Konsep diri
 Data sosial : Klien dapat bersosialisasi dengan lingkungan sekitar
 Data spiritual : Klien sering mengikuti sholat berjamaah ke masjid
12. Pemeriksaan penunjang
 Glukosa darah sewaktu = 90 mg/dL
 Kolesterol = 190 mg/dL
13. Rencana pengobatan
Ivfd D5% 12 jam
Cefriaxon 1x2 gram IV (antibiotik)
Respar 9-8-8 cc selama 3 hari ( pengencer dahak)
Inhalasi combivent + pulmocort/ 8 jam
Metil prednisolon 2 x62,5 mg IV (kortikosteroid)Levofloxacin 1x 750 mg IV ( antibiotik)
B. ANALISA DATA

No. Data Problem Etiologi

1. Data Subjektif: Bersihan jalan napas Peningkatan sputum
Data Subjektif: tidak efektif berlebihan
( D.0001)
Napas berdahakefektif

Data objektif

permenit

2. Data Subjektif: Pola nafas tidak Penurunan ekspansi

Polanapas Penurunan ekspansi efektif (D.0005) paru

Data objektif

x/mnt

permenit
3. Data Subjektif: Resiko deficit nutrisi Faktor fisiologis
(D.0019)
menurun

karan batuk-batuk

sakit 75 Kg

Data objektif
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d Secret tertahan disaluran nafas ditandai
dengan adanya suara ronchi (D.0001)

2. Pola napas tidak efektif b.d Penurunan ekspansi paru ditandai dengan sesak
napas (D.0005)

3. Resiko Defisit nutrisi b.d Faktor fisiologis ditandai dengan keengganan untuk
makan (D.0032)
D. RENCANA KEPERAWATAN
Nama pasien : Tn.S Nama Mahasiswa : Mustaqim
Ruang : IGD NIM : G3A021181
No.M.R. : 060787

N TanggalStandar Standar Standar

o Diagnosa Luaran Intervensi Keperawat
dan jam
Keperawata Keperawatan an Indonesia (SIKI)
n Indonesia Indonesia
(SDKI) (SLKI)
1 13/10/202 Bersihan jalan Definisi: 1. Manajemen jalan
1 napas tidak kemampuan nafas Observasi
efektif membersihkan  Memonitor pola napas
Jam 10.00
b.d perubahan sekret atau (frekuensi, kedalaman, usaha
irama jantung di obstruksi jalan napas)
tandai dengan : nafas untuk  Monitor bunyi napas tambahan
Aritmia ( D.0001) memepertahank
 Monitor sputum (warna, jumlah,
Data Subjektif: an jalan nafas
aroma)
 Klien tetap paten.
mengatakan Setelah Terapeutik
sesak nafas dilakukan
 Pertahankan kepatenan jalan napas
 Klien asuhan
mengatakan keperawatan  Posisi semi fowler atau fowler
batuk selama 8 jam,
 Berikan minuman hangat
berdahak diharapkan jalan
 Klien napas pasien  Berikan oksigen
mengatakan membaik
Edukasi
perokok aktif dengan Kriteria
 Klien hasil  Ajarkan tehnik batuk efektif
mengatakan :
2. Latihan batuk efektif
emosi tidak
1. Batuk efektif Observasi
terkontrol jika
meningkat
marah  Identifikasi kemampuan batuk
 Klien 2. Produksi efektif
mengatakan sputum
 Monitor tanda dan gejala infeksi
cepat lelah jika menurun
saluran napas
beraktivitas
3. Suara Terapeutik
berat
wheezing
Data Objektif :  Posisi semi fowler atau fowler
menurun
 Klien tanpak
 Buang sekret pada tempat sputum
sesak nafas 4. Frekuensi
 Hasil napas dan Edukasi
 pemeriksaan pola napas
 Jelaskan tujuan dan prosedur batuk
TTV TD: membaik
efektif
170/90mmhg
Nadi : 120×/  Anjurkan tarik napas dalam melalui
m hidung selama 4 detik, ditahan
Pernapasan :2 selama 2 detik kemudian keluarkan
8×/m Temp : dari mulut dengan bibir mencucu
36,7 °C
 EKG hasilnya
aritmia
 Bunyi paru
ronchi
 Tampak
edema (+) di
pergelangan
kaki kiri
 Warna kulit
sianosis

Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
mukolitik atau ekspektoran
3. Pemantauan respirasi
(I.01014) Observasi
 Monitor frekuensi, irama,
kedalaman dan
upaya napas
 Monitor pola napas

 Monitor kemampuan batuk efektif

 Monitor adanya produksi sputum
 Auskultasi bunyi napas
 Monitor saturasi oksigen
2. Pola napas tidak efektif b.d
Penurunan ekspansi paru
ditandai dengan sesak
napas (D.0005)
Data Subjektif:
 Klien mengatakan sesak
nafas
 Klien mengatakan batuk
berdahak
 Klien mengatakan
perokok aktif
 Klien mengatakan emosi
tidak terkontrol jika
marah
 Klien mengatakan cepat
lelah jika beraktivitas
berat
Data Objektif :
 Klien tanpak sesak
nafas
 Hasil pemeriksaan TTV
TD: 170/90mmhg
Nadi : 120×/ m
Pernapasan :28×/m
Temp : 36,7 °C
 EKG hasilnya aritmia
 Bunyi paru ronchi
 Tampak edema (+) di
pergelangan kaki kiri
Warna kulit sianosis
Definisi: ketidakcukupan energi Manajemen energi
untuk melakukan aktivitas sehari-
Observasi
hari.
Setelah dilakukan  Identifikasi
tindakan keperawatan selama 8 gangguan fungsi
jam, diharapkan toleransi aktivitas tubuh yang
meningkat dengan Kriteria hasil mengakibatkan
: kelelahan
1. Kemudahan dalam melakukan  Monitor pola dan
aktivitas sehari-hari meningkat jam tidur
2. Kekuatan tubuh bagian atas dan  Monitor kelelahan
bawah meningkat fisik dan
3. Keluhan Lelah menurun emosional
4. Dispnea saat aktivitas menurun Edukasi
 Anjurkan tirah
baring
 Anjurkan
melakukan aktivitas
secara bertahap
Terapeutik
 Sediakan
lingkungan nyaman
dan rendah
stimulus
 Lakukan latihan
rentang gerak pasif
dan/atau aktif
 Berikan aktivitas
distraksi yang
menenangkan
 Fasilitas duduk di
sisi tempat tidur,
jika tidak dapat
berpindah atau
berjalan
Kolaborasi
 Kolaborasi dengan
ahli gizi tentang
cara meningkatkan
asupan makanan.
3. Resiko Defisit nutrisi b.d Setelah dilakukan asuhan Manajemen Nyeri
Faktor fisiologis ditandai keperawatan selama 2x24 jam Observasi
dengan keengganan untuk diharapkan muntah menurun dengan  Periksa tanda dan
makan (D.0032) criteria hasil: gejala hipovolemia
1. Asupan caira meningkat mis. Turgor kulit,
Data Subjektif : dengan skala 5 membrane
 Klien 2. Dehidrasi menurun dengan mukosa, dehidrasi.
 Monitor intake dan
mengatakan muntah skala 5
output cairan
5x /hari 3. Membrane mukosa membaik Terapeutik
 Klien mengatakan dengan skala 5  Berikan asupan
demam 4. Turgor kulit membaik dengan cairan oral
 Klien mengatakan skala Edukasi
sering haus  Anjurkan
memperbanyak
Data Objektif : asupan cairan oral
 Turgor kulit menurun Kolaborasi
 Klien tampak lemah  Kolaborasi
 Intake: minum pemberian cairan
menurun IV histonis
E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Tgl/ jam No. Implementasi Tanda

DK
Tangan
13/10/2021
I,II,III  Mengukur tanda-tanda vital Taqim
10.00
 Hasil : TD = 170/60mmhg Nadi = 120×/ m Pernapasan=
28×/m Temp=36,7 °C, Sao2 = 93%
10.30  Monitor bunyi napas tambahan dengan menggunakan
stetoskop dan memonitor ada bantuan otot pernapasan
Hasilnya: bunyi napas rochi. klien tampak
menggunakan otot dada untuk bernapas, dan klien
masih batuk
 Kolaborasi sudah terpasang oksigenasi Nasal 5 lpm

10.40  Kolaborasi pemberian inhalasi

10.00  Melakukan pemeriksaan EKG

10.10  Mengajarkan tehnik batuk efektif

10.20  Kolaborasi pemasangan infus IVFD RL 18 tpm

10.30  Kolaborasi pemeberian obat amlodipin 5mg SL, ibuproven

400 mg
 13/10/2021 I,II,III  Monitor saturasi oksigen
Hasil : SaO2=97% dengan oksigen nasal 5 lpm taqim
10.40
 Kolaborasi pemberian inhalasi
Hasil : inhalasi menggunakan obat combivent dan NSS 3
10.50 cc
 Mengajarkan tehnik batuk efektif
 Melakukan fisoterapi dada
11.00  Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan
kelelahan
Hasil : Dada terasa sesak jika aktivitas berlebih
11.20
 Monitor kelelahan fisik dan emosional
11.30 Hasil : klien sudah tidak tampak gelisah
 Anjurkan tirah baring
12.00
Hasil : klien mengikuti instruksi
12.10  Identifikasi skala nyeri
Hasil : skala nyeri 6
12.30  Berikan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi rasa
nyeri
Hasil : relaksasi (tarik nafas dalam)

14.00  Pasien masuk rawat inap

F. Catatan perkembangan

Nama pasien : Tn.S Nama Mahasiswa : taqim

RuangMOR1NIMNIMN
: IGD NIM : G3A021164

No.M.R. : 128790
Hari/tgl NO SOAP Paraf

DX

13/10/21 1. S: taqim
 Klien mengatakan masih sedikit sesak, batuk berdahak sudah
Jam
mulai berkurang
12.00
 Klien mengatakan dada sudah berkurang debarnya
 Klien mengatakan emosi sudah bisa terkontrol
 Klien mengatakan sudah berkurang rasa lelahnya
O:
 keadaan umum sakit sedang, kesadaran compos mentis
 Tekanan darah 150/75 mmhg
 Nadi 90 x/menit
 Respirasi 23 x/menit
 Suhu 36.7 ℃
 SaO2 97%
 Suara rochi positif
 EKG hasilnya aritmia
 Tampak edema (+) di pergelangan kaki kiri

A : Bersihan jalan napas teratasi sebagian P : lanjutkan

intervensi
1. Monitor batuk
2. Pertahankan kepatenan jalan napas
3. Posisi semi fowler atau fowler
4. Berikan minuman hangat
5. Ajarkan tehnik batuk efektif
6. Monitor tanda dan gejala infeksi saluran
napas
7. Kolaborasi pemberian mukolitik atau
ekspektoran (inhalasi)
13/10/21 2. S:
 Klien mengatakan masih sedikit sesak
Jam  Klien mengatakan sudah tidak cepat lelah jika beraktivitas
12.00
O:
 Klien nampak sudah tidak gelisah
 Tekanan darah 150/75 mmHg
 Nadi 90 x/menit
 Respirasi 23 x/menit
 Suhu 36.7 ℃
 SaO2 97%
 EKG hasilnya aritmia
A : Masalah interaksi mulai teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. Monitor pola dan jam tidur
2. Monitor kelelahan fisik dan emosional
3. Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap

13 3. S: klien mengatakan masih muntah

/10/21 O: Klien tampak lemah, turgor kulit menurun Membrane mukosa
kering
Jam 13.30 A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
1. Memeriksa tanda dan gejala hipovolemia
2. Memonitor intake dan output cairan
3. Menganjurkan memperbanyak asupan cairan oral
4. Mengkolab

S: Klien mengatakan sudah tidak muntah

Jam 14.00 O: Klien masih tampak lemah, turgor kulit masih menurun,
membrane mukosa masih kering
A: Masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
1. Memeriksa tanda dan gejala hipovolemia
2. Memonitor intake dan output cairan
3.
4. Menganjurkan memperbanyak asupan cairan oral
5. Mengkolaborasikan pemberian cairan IV isotonis.
6. Klien dipindahkan di ruang isolasi