CLINICAL PATHWAY (JALUR KLINIS) PASIEN KELOLAAN

STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH I

DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
INTERNA 1 PROGRAM PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO
No. RM : 00003594
Nama Lengkap : Tn.I.P
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal Lahir :07 -06-1963
Tanggal Masuk RS : 06-05-2022

ALASAN MASUK RUMAH SAKIT

RUJUKAN/DATANG SENDIRI : Pasien datang dengan rujukan puskes Dumbayabulan
KELUHAN : Pasien masuk RS pada tanggal 06-05-2022 dengan
keluhan sesak dirasa 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Sesak dan batuk dirasa hilang
timbul sejak pasien selesai pengobatan , mual (+), muntah (+), tidak nafsu makan, BB
menurun, keringat malam (-), demam hilang timbul (+), riwayat 2x pengobatan TB Paru,
1x8 bulan, 1x6 bulan dan tuntas.

ASSESMEMT AWAL IGD

Anamnesis : Pasien masuk RS pada tanggal 06-05-2022 dengan keluhan sesak dirasa 1 hari
sebelum masuk rumah sakit. Sesak dan batuk dirasa hilang timbul sejak pasien selesai
pengobatan , mual (+), muntah (+), tidak nafsu makan, BB menurun, keringat malam (-),
demam hilang timbul (+), riwayat 2x pengobatan TB Paru, 1x8 bulan, 1x6 bulan dan
tuntas.) dengan pemeriksaan tanda Tanda-tanda Vital Tekanan Darah : 130/80 mmHg,
Frekuensi Nadi : 114x/menit, Frekuensi Nafas: 24x/menit, Suhu Tubuh 370C, GCS : 15
( E:4, V:5, M:6).
Kriteria Triase : Gawat tidak darurat
Pemeriksaan Fisik : Keadaan Umum tampak sakit sedang, kesadaran composmentis, mata
SI 2 CA+/-, bunyi jantung I,II regular, ritme, Abdomen :Bu (+), NTE (+), Ekstremitas:
Akral hangat.
Pemeriksaan Penunjang:
Laboratorium Hematologi rutin: Hemoglobin: 13,5 g/dL, Leukosit: 17,73 ribu/uL, Eritrosit:
4,47 Juta/uL, Hematokrit: 37,8%, Thrombosit : 312 ribu/uL, kimia darah : GDS: 104 mg/dl,
ureum 8 mg/dL. Kreatinin 0,57 mg/dL, Natrium : 121 mmol/L, Kalium : 2.4 mmol/L,
Clorida : 83 mmol/L
Diagnosa Kerja : susp TB Paru relaps
Diagnosa Banding : Hipokalemia
Diagnosa Keperawatn : pola anapas tidak efektif, intoleransi aktivitas
Treatment : IVFD NacL 0,9% 16 tpm,), injeksi omeprazole 2x40 ml/IV, injeksi ondansentron 3x1
amp/IV, asetilsistein 3x1/PO, O2 2 lpm nasal kanul
Tambahan Triatment : IVFD NacL 0,9% + KCL 25 Meg 20 tpm, cek TCM, Ceftriaxone/1gr/12
jam/IV (ST).
 ASSESMEMT AWAL RUANGAN
Observasi pasien keluhan utama : Sesak dirasakan sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit, batuk (+),
mual (+), muantah (+), nasfsu makan menurun, BB menurun, demam (+).
Tingkat Kesadaran : Compos mentis, keadaan umum sedang , GCS 15 (E : 4, V: 5, M : 6)
Treatmen : IVFD NacL + KCL 20 tpm, injeksi omeprazole 2x40 ml/IV, injeksi ondansentron 3x1
amp/IV, Ceftriaxone 2x1 gr/IV, acetylsistein 3x1/PO, O2 2 lpm nasal kanul
Diagnosa Medis : TB Paru relaps tatelelitasis dextra
Diagnosa keperawatn : Pola napas tidak efektif

ASSESMEMT SAAT PENGELOLAAN PASIEN

Treatmen : IVFD NacL 0,9% 16 tpm + KCL stop, injeksi omeprazole 2x40 ml/IV, injeksi
ondansentron 3x1 amp/IV, Ceftriaxone 2x1 gr/IV,asetilsistein 3x1/PO, O2 2 lpm nasal kanul
Diagnosa Medis : TB Paru relaps tatelelitasis dextra
Diagnosa Keperawatan :
Pola napas tidak efektif
Bersihan jalan napas tidak efektif
Defisit nutrusi
Intoleransi aktivitas
 RESUME KEPERAWATAN PASIEN

Nama Mahasiswa : Nur Azmi S. Suleman Tanggal : 12-05-2022

Ruangan : Interna 2 Stase : KMB 1
Informasi Umum : Ny.I.P umur 58 tahun, jenis kelamin laki-laki, Agama Islam, Pekerjaan
petani, Alamat Desa Dumbayabulan, NRM 00003594, pada pada saat dikaji tanggal 12 -05-
2022 klien mengeluh sesak dan batuk, nafsu makan menurun, lemas, ada riwayat mual
muntah dengan tanda-tanda vital : Tekanan Darah : 130/90 mmHg, Frekuensi Nadi :
99x/menit, Frekuensi Nafas: 22x/menit, Suhu Tubuh 36,90C, GCS : 15, E:4, V:5, M:6.
Diagnosa Medis : Hipokalemia, Leukositisis
Pengkajian
1. Oksigenasi (Sirkulasi dan Pernafasan) : kliem mengatakan sesak, tekanan
darah :130/90 mmHg, frekuensi nadi : 99x/menit, frekuensi napas : 22x/menit,
suhu tubuh : 36,9oC, Spo2 : 99%, klien terpasang O2 2 lpm nasal kanul, CRT ≤ 3
detik, akral hangat.
Pemeriksaan laboratorium Hematologi rutin: Hemoglobin: 13,5 g/dL, Leukosit:
17,73 ribu/uL, Eritrosit: 4,47 Juta/uL, Hematokrit: 37,8%, Thrombosit : 312
ribu/uL.
2. Nutrisi cairan dan elektrolit: klien mengeluh nafsu makan menurun, klien makan
3x /hari porsi sedikit dan makan 4 sendok setiap kali makan, klien mengatakan
tidak mual dan muntah, ada riwayat konsumsi obat-obatan yaitu obat-obatan
perawatan 8 bulan dan 6 bulan karna klien perna melakukan 2x pengobatan TB
Paru. Klien mengatakan mengalami penurunan berat badan, mulut klien tampak
sedikit kotor, gigi sudah banyak yang tanggal, tidak ada luka atau sarawan, tidak
ada nyeri tekan pada abdomen. Pemeriksaan laboratorium GDS 104 mg/Dl, ureum
8 mg/dL, kreatinin 0.57 mg/dL.
3. Eliminasi : Klien mengatakan BAB 1-2 x/ hari, konsistensi feses lunak, tidak ada
perdarahan, bau khas feses, BAK 5-6 x/hari tidak terpasang kateter, tidak ada
nyeri saat BAK
4. Aktifitas (termasuk kebersihan diri) dan latihan: klien dibantu keluarga saat
aktivitas bergerak, klien perlu bantuan saat pergi ke toilet, klien tidur seperti biasa,
kekuatan otot 4 4 ,
4 4
Hasil foto thorax : TB Paru lama aktif lesi luas disertai atelektasis pulmo dextra,
Dilatation aorta
5. Neuro sensori dan kognitif : kesadaran composmentis, GCS : 15 (E:4, V:5, M:6),
pemeriksaan refleks fisiologis, biset, trisep, patela baik , pemeriksaan refleks
 babinski baik.
6. Keamanan atau proteksi : klien di bantu dalam aktivitas gerak, klien terpasang
infus, tidak terpasang kateter, pemeriksaan Leukosit: 17.73 ribu/ dL.
7. Endokrin : klien tidak ada nyeri, pemeriksaan GDS 104 mg/dL, klien tidak ada
pembengkakan tiroid
8. Pola nilai kepercayaan & spiritul : klien belum melaksanakan ibadah
saat dirawat
9. Interaksi sosial : orang terdekat klien adalah istri, meminta bantuan
kepada istri dan saudara-saudara

Penyimpangan KDM

Microbakterium tubercolosis

Masuk ke paru-paru

Menpel
Brinkhiolus/alveoli

Reaksi inflamasi peradangan

Reaksi sitematis Penumpukan eksudat Perubahan cairan

dalam alveoli intrapleura

Berat Badan Lemah Produksi sekret Sesak,

Menurun meningkat Penggunaan otot bantu

Intoleransi Aktivitas
Defisit Nutrisi Batuk produktif
Pola Napas
Tidak Efektif

Bersihan Jalan Napas

Tidak Efektif
 Diagnosa Keperawatan
1. pola napas tidak 2. Bersihan 3. Intoleransi 4. Defisit nutrisi 5
efektif b.d Hambatan jalan napas aktivitas b.d b.d ketidak
upaya nafas d.d tidak efektif Ketidakseim mampuan
b.d Spasme bangan mencerna
DS : jalan napas suplai dan makanan d.d
- Dispnea d.d kebutuhan
oksigen d.d DS :
DS : - Cepat
- Mengeluh DS : kenyang
DO: sesak - Negeluh setelah makan
- Pengguanaan otot lelah - Nafsu makan
bantu pernapasan DO: - Mengeluh menurun
- Fase ekspirasi - Batuk sesak napas
memanjang tidak saat/setelah DO:
- PPola nafas efektif beraktivitas - Berat badan
abnormal (takipnea) - Merasa tidak menurun
nyaman saat minimal 10%
beraktivitas di bawah
- Merasa rentang ideal
lemah

DO:
- Tekanan
darah
berubah
>20% dari
kondisi
istrahat

Medical Management
Tanggal : 11-05-2020 Tanggal : 12-05-2020
IVFD NacL 0,9% + KCL 25 meg 16 tpm IVFD NacL 0,9% 16 tpm + KCL stop
Injeksi omeprazole 2x40 ml/IV, Injeksi omeprazole 2x40 ml/IV,
Injeksi ondansentron 3x1 amp/IV, Injeksi ondansentron 3x1 amp/IV,
Ceftriaxone 2x1 gr/IV, Ceftriaxone 2x1 gr/IV,
Asetilsistein 3x1/PO, Asetilsistein 3x1/PO,
O2 2 lpm nasal kanul O2 2 lpm nasal kanul

Rencana Keperawatan
1. Pemantauan 2. Manajemen 3. Manajemen 4. Manajemen
respirasi jalan napas energi nutrisi

Observasi : Observasi : Observasi : Observasi :

1. Monitor 1. Monitor pola 1. Identifikasi 1. Identifikasi Observasi :
frekuensi, napas gannguan status nutrisi
irama, (frekuensi, fungsi tubuh Terapeutik :
kedalaman, kedalaman, yang 2. Berikan
 upaya napas usaha napas mengakibatkan suplemen Terapeutik :
2. Monitor pola 2. Monitor kelelahan makanan, jika
napas spurum Terapeutik : perlu
Terapeutik : (jumlah, 2. Sediakan Edukasi :
3. Atur interval warna,aroma) lingkungan 3. Anjurkan Edukasi :
pemantauan Terapeutik : nyaman dan posisi duduk,
respirasi sesuai 3. Posisikan rendah stimulus jika mampu
kondisi pasien semi-fowler Edukasi : Kolaborasi : Kolaborasi :
Edukasi : atau fowler 3. Anjurkan tirah 4. Kolaborasi
4. Jelaskan tujuan 4. Berikan baring dengan ahli
dan prosedur oksigen, jika Kolaborasi : gizi untuk
pemantauan perlu 4. Kolaborasi menentukan
5. Informasikan Edukasi : dengan ahli gizi jumlah kalori
hasil 5. Anjurkan tentang cara dan jenis
pemantauan, asupan cairan meningkatkan nutrien yang
jika perlu 2000 ml/hari, asupan di butuhkan,
jika tidak makanan jika perlu
kontraindikasi
6. Ajarkan batuk
efektif
Kolaborasi :
7. Kolaborasi
pemberian
bronkodilator,
ekspektoran,
mukolitik, jika
perlu