CLINICAL PATHWAY (JALUR KLINIS) PASIEN

KELOLAAN STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH I

DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO
No.RM : 243243
Nama Lengkap : Tn. NK
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal Lahir : 11.9.1971
Tanggal MasukRS : 5.5.2022

ALASAN MASUK RUMAH SAKIT

RUJUKAN/DATANGSENDIRI : Klien dibawah ke rumah sakit oleh keluarga
KELUHAN : Sesak Napas (+), Perut membesar (+) sejak ± 1 bulan sebelum
masuk rumah sakit, Mual (+), muntah (+)

ASSESMEMT AWAL IGD

Anamnesis : Sesak Napas (+), Perut membesar (+) sejak ± 1 bulan sebelum masuk rumah sakit, Mual
(+), muntah (+), Riwayat minum alkohol
Kriteria Triase : Urgent
Pemeriksaan Fisik : KU (Sedang), Kesadaran (Composmentis), Conjungtiva Anemis (-), Rh (-), wh (-), Abdomen
Ascites (+), BU (+), Ekstremitas Hangat
Pemeriksaan Penunjang : Laboratorium, EKG
Diagnosa Kerja : Sirosis Hepatis
Diagnosa Banding : Obs. Ascites
Diagnosa Keperawatan : Pola Nafas Tidak Efektif
Treatment : O2 NK 2-4 lpm, IVFD Nacl 0,9 %, Inj. Omeprazole 1x40 g, Curcuma 3x1

ASSESMEMT AWAL RUANGAN

Observasi pasien keluhan utama : Sesak Nafas
Tingkat Kesadaran : Composmentis, E 4 V 5 M 6
Treatmen : Omeprazol 1x40 g (IV), Curcuma 3x1 (PO), Furosemide 2x1 amp (IV), Spirolacton
25 mg 1-1-0 (PO), Propanolol 3x10 mg (PO), Vipalbumin 3x1 (PO)
Diagnosa Medis : Sirosis Hepatis + Obs. Ascites
Diagnosa keperawatan : Pola Nafas Tidak Efektif

ASSESMEMT SAAT PENGELOLAAN PASIEN

Treatment : O2 NK 4 lpm, Nacl 0,9 % 8 tpm, Omeprazole 1x1 amp (IV), Furosemide 2x1
amp (IV), Spirolacton 25 mg 1-1-0 (PO), Propanolol 3x10 mg (PO), Vipalbumin
3x1 (PO), Dulcolax Supp 1/Extra, Alprazolam 0,5 mg 1x1/2 (PO)
Diagnosa Medis : Sirosis Hepatis + Obs. Ascites
Diagnosa Keperawatan :

1. Pola nafas tidak efektif b.d Hambatan upaya nafas d.d Dispneu
2. Hipervolemia b.d Kelebihan asupan cairan d.d Edema
3. Nyeri akut b.d Agen pencedera fisiologis d.d Tampak meringis
4. Defisit nutrisi b.d Ketidakmampuan mencerna makanan d.d Berat badan menurun
5. Intoleransi aktivitas b.d Kelemahan d.d mengeluh lemah
6. Ansietas b.d Kebutuhan tidak terpenuhi d.d Sulit tidur
7. Defisit perawatan diri b.d Kelamahan d.d Tidak mampu melakukan perawatan diri secara
mandiri
 RESUME KEPERAWATAN PASIEN

Nama Mahasiswa : Meyske Y. Yasin Tanggal : 10.5.2022

Ruangan : Interna Stase : KMB I
Informasi Umum : Tn. NK Jenis kelamin laki-laki Umur 51 tahun, agama Islam, Alamat Desa Popalo,
Pendidikan SD, NRM 243243 dirawat Di ruang Interna. Saat dilakukan pengkajian klien mengeluh sesak,
nyeri bagian abdomen, nyeri ulu hati, mual, muntah, sulit tidur. Dilakukan pemeriksaan tanda-tanda vital
dengan hasil TD: 110/70 mmHg, Nadi: 113 x/menit, RR: 22x/menit, ST: 37˚C, spO2 96% klien terpasang
O2 NK 4 lpm.

Diagnosa Medis : Sirosis Hepatis + Obs. Ascites

Pengkajian
1. Oksigenasi (Sirkulasi dan Pernafasan) : Klien mengeluh sesak, RR: 22x/menit , TD: 110/70 mmHg, Nadi:
113 x/menit, , ST: 37˚C, spO2 96% klien terpasang O2 NK 4 lpm, CRT <3 detik, Akral hangat, HB 9,6
g/dl, eritrosit 3,48 juta/dl, hematokrit 29,9 %, Leukosit 12,5 ribu/dl.
2. Nutrisi cairan dan elektrolit: Klien mengeluh tidak ada nafsu makan, klien mengatakan saat makan dan minum
klien muntah, klien mengatakan sering mual, klien pernah konsumsi obat ramuan tradisional kayu bajaka, kondisi
mulut tidak ada luka, pada pemeriksaan abdomen terdapat nyeri tekan pada semua area abdomen terutama bagian
kanan. GDS 167 mg/dl, Albumin 3,0 g/dl, Ureum 127 mg/dl, Kreatinin 3,2 mg/dl.
3. Eliminasi : Saat dikaji klien mengatakan sudah BAB pagi tadi 1 kali dengan konsintensi feses cair. Klien terpasang
kateter urine warna urine kuning
4. Aktifitas (termasuk kebersihan diri) dan latihan: klien dibantu keluarga dalam aktifitas bergerak. Klien
mengatakan sulit tidur karea adanya nyeri. Klien tampak lemah, kekuatan otot :
55
55

5. Neuro sensori dan kognitif : Kesadaran Composmentis nilai GCS E 4 V 5 M 6

6. Keamanan atau proteksi : Klien dibantu dalam aktivitas gerak, klien terpasang infus dan katerter.
7. Endokrin : pemeriksaan GDS 167 mg/dl
8. Pola nilai kepercayaan & spiritul : Klien tidak melakukan ibadah selama dirawat
9. Interaksi sosial : Orang terdekat klien adalah isteri klien
 Penyimpangan KDM
Hepatitis virus Alkoholisme

Nekrosis parenkim hati

Pembentukan jaringan ikat

Ascites Penekanan Diafragma Kelainan jaringan parenkim hati Inflamasi Akut

NYERI
Penekanan pd lambung Ruang paru menyempit Hipertensi portal AKUT

Mual - muntah Sesak nafas Peningkatan tek. Hidrostatis dan

Peningkatan permeabilitas vaskuler

Nafsu makan menurun POLA NAFAS TIDAK

EFEKTIF HIPERVOLEMIA

DEFISIT NUTRISI
Kelemahan otot

Kebutuhan tidak terpenuhi

Cepat lelah

Sulit tidur
INTOLERANSI
AKTIVITAS Ketidakmampuan melakukan
ANSIETAS Perawatan diri

DEFISIT PERAWATAN
DIRI
 Diagnosa Keperawatan
1. Pola nafas tidak 2. Hipervolemia b.d 3. Nyeri akut b.d Agen 4. Defisit nutrisi b.d 5. Intoleransi aktivitas 6. Ansietas b.d Kebutuhan 7. Defisit perawatan diri
efektif b.d Kelebihan asupan pencedera fisiologis d.d Ketidakmampuan b.d Kelemahan d.d tidak terpenuhi d.d b.d Kelamahan d.d
Hambatan upaya cairan d.d DS : mencerna makanan d.d DS : DS : DS :
nafas d.d DS : - Mengeluh nyeri DS : - Mengeluh lelah - Merasa khawatir - Menolak melakukan
- Ortopnea Do : - Nyeri abdomen DO : dengan akibat dari Perawatan diri
DS : - Dispnea - Dispnea - Nafsu makan
- Tampak meringis - Frekuensi kondisi yang DO :
DO : - Bersikap protektif menurun jantung dihadapi - Tidak mampu
DO: -
- Penggunaan otot - Edema (posisi menghindari DO : meningkat >20 - Sulit berkonsentrasi mandi/mengenakan
bantu pernapasan nyeri) - Berat badan % dari kondisi DO : pakaian /makan /ke
- Fase ekspirasi - Tampak gelisah menurun minimal istirahat - Tampak gelisah toilet secara mandiri
memanjang - Frekuensi nadi 10% dibawah - Sulit tidur - Minat melakukan
- Pola nafas meningkat rentang ideal perawatan diri
abnormal - Sulit tidur kurang
(Takipnea)

Medical Management
- O2 NK 4 lpm
- Nacl 0,9 % 8 tpm
- Omeprazole 1x1 amp (IV)
- Furosemide 2x1 amp (IV)
- Spirolacton 25 mg 1-1-0 (PO)
- Propanolol 3x10 mg (PO)
- Vipalbumin 3x1 (PO)
- Dulcolax Supp 1/Extra
- Alprazolam 0,5 mg 1x1/2 (PO)
 Rencana Keperawatan
1. Manajemen jalan 2. Manajemen 3. Manajemen nyeri 4. Manajemen nutrisi 5. Manajemen energi 6. terapi relaksasi 7. Dukungan
napas hipervolemia Observasi : Observasi : Observasi : perawatan diri
Observasi : Observasi : Identifikasi lokasi, Identifikasi status nutrisi Identifikasi gangguan Observasi :
Monitor pola napas Periksa tanda dan gejalan karakteristik, durasi, fungsi tubuh yang Identifikasi Observasi :
Monitor sputum hipervolemia frekuensi, kualitas, Terapeutik : mengakibatkan kelelahan penurunan tingkat Memfasilitasi
Monitor status intensitas nyeri Berikan suplemen energi,ketidakmampu pemenuhan
Terapeutik : makanan,jika perlu Terapeutik : an berkonsentrasi, kebutuhan perawatan
hemodinamik Terapeutik : atau gejala lain yang diri
Posisikan semi fowler atau Terapeutik : Edukasi : Sediakan lingkungan mengganggu
fowler Berikan tekhnik non nyaman dan rendah kemampuan berpikir Terapeutik :
Tinggikan kepala tempat farmakologis untuk Anjurkan posisi duduk, stimulus
Berikan oksigen jika perlu tidur 30-40˚ mengurangi rasa nyeri jika mampu Terapeutik : Sediakan lingkungan
Edukasi : yang terapeutik
Edukasi : Edukasi : Edukasi : Kolaborasi : Anjurkan tirah baring Ciptakan lingkungan (suasana hangat,
tenang dan tanpa rileks, privasi)
Anjurkan asupan cairan Anjurkan melapor jika Ajarkan tekhnik Kolaborasi pemberian Kolaborasi : gangguan dengan
2000 ml/hari, jika tidak haluaran urine <0,5 nonfarmakologis untuk medikasi sebelum makan pencahayaan dan Edukasi :
ada kontraindikasi mengurangi rasa nyeri (pereda nyeri) Kolaborasi dengan ahli suhu ruang, jika
ml/kg/jam dalam 6 jam
gizi tentang cara memungkinkan Anjurkan melakukan
Kolaborasi : Kolaborasi : Kolaborasi : meningkatkan asupan perawatan diri secara
makanan Edukasi : konsisten sesuai
Kolaborasi pemberian Kolaborasi pemberian Kolaborasi pemberian
kemampuan
bronkodilator , mukoliti, diuretik analgetik, jika perlu Anjurkan rileks dan
jika perlu merasakan sensasi
relaksasi Kolaborasi :