CASE REPORT DENGAN DIAGNOSA KOLIK RENAL PADA

NY. RP DI RUANGAN GEDUNG BARU INTERNA

RSUD PROF. DR. H. ALOEI SABOE

DISUSUN OLEH :

NUR OKTAVIANI A. DATAU, S.Kep

C03121075

MENGETAHUI :

PRESEPTOR
Ns. Ni Wayan Sriyanti, S.Kep TTD :
KLINIK

Ns. Fadli Syamsuddin, M.Kep, Sp.Kep.MB TTD :

PRESEPTOR
AKADEMIK
Ns. Nikmawati Puluhulawa, S.Kep, M.Kep TTD :

1. TGL :
TANGGAL
2. TEPAT WAKTU
PENGUMPULAN
3. TERLAMBAT
SARAN
PRESEPTOR
AKADEMIK/KLINI
K

DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PROGRAM STUDI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO
TAHUN 2022
 CLINICAL PATHWAY (JALUR KLINIS) PASIEN KELOLAAN
STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAHI
DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
RUANGAN INTERNA IIPROGRAM PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO

No.RM : 24-09-89
Nama Lengkap : Ny. RP
Jenis Kelamin :Perempuan
Tanggal Lahir : 28-09-1972
Tanggal Masuk RS : 31-05-2022

ALASAN MASUK RUMAH SAKIT

RUJUKAN/DATANG SENDIRI : Pasien datang sendiri ke rumah sakit di dampingi oleh keluarga
KELUHAN : Pasien masuk rumah sakit tanggal 31 mei 2022 jam 01.35 pagi, dengan
keluhan nyeri pinggang kanan menjahar sampai perut (+) sejak ± 3 hari, mual (+), muntah (+)

ASSESMEMT AWAL IGD

- Anamnesis Pasien masuk rumah sakit tanggal 31 mei 2022 jam 01:25 Pagi, dengan keluhan nyeri pinggang
kanan menjalar sampai ke perut (+), sejak ± 3 hari mual (+), Muntah (+), riwayat kencing berpasir (-), riwayat
trauma (-), riwayat hipertensi (-), DM (-), BAK/BAB biasa.
Pemeriksaan tanda-tanda vital, TD: 140/80 mmHg, Nadi: 82 x/m, Respirasi: 20 x/m, Suhu: 36,2 oC, SPO2: 99
%, GCS: 15
-Kriteria Triase : Hijau (Non-Urgent)
-Pemeriksaan Fisik : Keadaan Umum sedang, kesadaran compos mentis, konjungtiva tidak anemis, sclera ikterik,
Abdomen : Bising usus (+), nyeri tekan (+) epigastrium. Thoraks : Ronchi (-) weezing(-), Ektremitas : Akral
hangat (+), edema (-).
-Pemeriksaan Penunjang : darah rutin pemeriksaan tanggal 31 mei 2022 (hemoglobin 13.7 g/dl, Eritrosit 4.76
juta/uL, Hematokrit 41.3 %, leukosit 8.4 ribu/uL, thrombosit 206 ribu/uL, gula darah sewaktu 82 mg/dL), EKG
sinus rhythm
-Diagnosa Kerja : Kolik renal
-Diagnosa Banding : -
-Diagnosa Keperawatan : Nyeri Akut
-Treatment : IFVD Rl 20 tpm, ranitidine 2x1 amp/iv, ondansentron 3x1amp/iv, santagesik 3x1/iv
 ASSESMEMT AWAL RUANGAN

Observasi pasien keluhan utama :Nyeri pinggang dan perut

Tingkat Kesadaran :Compos Mentis
Treatmen :IFVD RL 20 tpm, ranitidine 2x1/iv, ondancentron 3x1 , gitas plus 3x1
Diagnosa Medis : kolik renal
Diagnosa keperawatan :Nyeri akut

ASSESMEMT SAAT PENGELOLAAN PASIEN

Treatmen : IFVD RL 20 tpm, ranitidine 2x1/iv, ondancentron 3x1 , gitas plus 3x1
Diagnosa Medis : kolik renal
Diagnosa Keperawatan : Nyeri Akut , Nausea, Gangguan Pola Tidur
 RESUMEKEPERAWATANPASIEN

Nama Mahasiswa : Nur Oktaviani A. Datau, S.Kep Tanggal : 31 Mei 2022

Ruangan : Gedung baru Interna Stase : KMB 1

Informasi Umum : Ny. RP, Jenis kelamin perempuan, Umur 50 tahun, Agama Islam, Alamat
kelurahan Talumolo, pendidikan SD, NRM 24-09-89, di rawat di ruangan gendung baru interna
lantai 2 kelas III 211 bed 3. Masuk rumah sakit tanggal 31 mei 2022 jam 01:25 Pagi, dengan keluhan
nyeri pinggang kanan menjalar sampai ke perut (+), sejak ± 3 hari mual (+), Muntah (+), riwayat
kencing berpasir (-), riwayat trauma (-), riwayat hipertensi (-), DM (-), BAK/BAB biasa.
Pemeriksaan tanda-tanda vital, TD: 140/80 mmHg, Nadi: 82 x/m, Respirasi: 20 x/m, Suhu: 36,2 oC,
SPO2: 99 %, GCS: 15. Pada saat dikaji tanggal 31 mei 2022 pukul 14:30 WITA pasien mengatakan
masih merasa nyeri, nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk selama berjam-jam, dirasakan pada bagian
pinggang sampai ke perut sebelah kanan dengan skala nyeri 3 (ringan), nyeri dirasakan hilang
timbul, saat ini pasien masih merasa mual dan ingin muntah.
Diagnosa Medis: Kolik Renal
Pengkajian
1. Oksigenasi (Sirkulasi dan Pernafasan) :
Pasien tidak terpasang O2, tanda-tanda vital TD: 140/80 mmHg, S: 36,5 oC, N: 78 x/m,
Respirasi: 18x/m, SPO2: 99%, CRT <2dtk, akral hangat, tidak terdapat nyeri tekan
saat dipalpasi pada bagian dada, pergerakan dinding dada simetris, terdapat bising usus,
pemeriksaan lab Darah rutin yang dilakukan pada tanggal 31 mei 2022 masih dalam
batas normal, EKG sinus rytem
2. Nutrisi cairan dan elektrolit:
Pola makan baik 3x sehari dalam 1x makan porsi tidak habis, pasien kurang minum air
1 gelas aqua tapi tidak habis, pasien masih merasa mual tapi tidak muntah, BB: 45 kg,
TB: 150 cm, IMT: 20 normal, pada mulut mukosanya lembap, tidak ada sariawan,
abdomen tidak membuncit, ada nyeri tekan pada abdomen sebelah kanan, hasil lab
masih dalam batas normal, EKG sinus rytem
3. Eliminasi :
BAB 1x1 sehari, warna kecoklatan dengan konsistensi padat, BAK normal, warna
normal, tidak terpasang kateter, tidak nyeri saat BAK
4. Aktifitas (termasuk kebersihan diri) dan latihan:
Aktivitas sehari-hari pasien hanya terbaring dan kadang duduk, aktivitasnya dibantu
keluarga, pasien bisa ditemani keluarga saat ke kamar mandi, , tidur dan istirahat tidak
normal, pasien mengatakan sulit tidur dan merasa tidak puas saat bangun tidur, kadang
terbangun-bangun, kekuatan otot normal
5. Neurosensori dankognitif:
GCS : 15 E:4, M:6, V:5, tingkat kesadaran compos mentis, pemeriksaan refleks ada
6. Keamanan atau proteksi:
Tingkat resiko jatuh tidak ada, terpasang IVFD Rl 20tpm, tidak ada tanda-tanda infeksi,
leukosit 8.4 ribu/uL
7. Endokrin:
Tidak terdapat keluhan pada sistem endokrin
8. Pola nilai kepercayaan & spiritul :
Pasien beragama islam dan selama dirawat pasien tidak melakukan ibadah
9. Interaksi sosial :
Orang terdekat pasien yaitu anak dan keluarganya, dan pasien meminta bantuan anak, dan
keluarga jika ada masalah.
 Penyimpangan KDM

Gaya Hidup
Kebiasaan kurang minum

Peningkatan tekanan Penekanan intra abdomen

dinding dan peregangan
system perkemihan
Penekanan lambung

Kolik Renal
Asam lambung meningkat
menyebabkan Mual/muntah
Menstimulus sintesis dan
pelepasan prostaglandin
(ezim reseptor nyeri)
Nausea

Persepsi nyeri
Kebutuhan tidur
Nyeri akut terganggu

Gangguan pola tidur

 Diagnosa Keperawatan
Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis d.d Nausea berhubungan dengan distensi lambung ditandai Gangguan pola tidur b.d Kurangnya kontrol tidur
mengeluh nyeri dengan mual d.d mengeluh sulit tidur
Data Subjektif : Data Subjektif : Data Subjektif :
1. Mengeluh nyeri 1. Mengeluh mual 1. Mengeluh sulit tidur
2. Mengeluh sulit tidur 2. Merasa ingin muntah 2. Mengeluh tidak puas tidur
Data Objektif :
1. Tampak meringis
2. Tampak gelisah

Medical Management 4. Gitas Plus 3x1 amp/IV

1. IFVD RL 20 tpm
2. Ranitidine 2x1 amp/IV
3. Ondancentron 3x1 amp/IV
Rencana Keperawatan
Manajemen nyeri Manajemen Mual Dukungan Tidur
Observasi : Observasi : Observasi :
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, 1. Monitor mual 1. Identifikasi pola aktivitas dan tidur
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri Teraupeutik : 2. Identifikasi faktor pengganggu tidur
2. Identifikasi skala nyeri 2. Kurangi penyebab mual 3. Identifikasi obat tidur yang dikonsumsi
Terapeutik : Edukasi : Terapeutik :
3. Berikan teknik relaksasi napas dalam 3. Ajarkan tehnik nonfarmakologi terapi musik 4. Modifikasi lingkungan
Edukasi : Kolaborasi :
5. Batasi waktu tidur siang, jika perlu
4. Ajarkan teknik relaksasi napas dalam 4. Kolaborasi pemberian ondancentron 3x1 amp/IV
Kolaborasi: 6. Fasilitasi menghilangkan stres,jika perlu
5. Kolaborasi pemberian Gitas Plus 3x1 amp/IV 7. Sesuaikan jadwal pemberian obat untuk
menunjang siklus tidur