CASE REPORT DENGAN DIAGNOSA POST PENKES

ET CAUSA SH + HIPERTENSI PADA NY. PM DI RUANGAN HCU

RSUD PROF. DR. H. ALOEI SABOE

DISUSUN OLEH :

NUR OKTAVIANI A. DATAU, S.Kep

C03121075

MENGETAHUI :

PRESEPTOR
Ns. Elsmin Tri Yulyana Kiayi, S.Kep TTD :
KLINIK

Ns. Fadli Syamsuddin, M.Kep, Sp.Kep.MB TTD :

PRESEPTOR
AKADEMIK
Ns. Nikmawati Puluhulawa, S.Kep, M.Kep TTD :

1. TGL :
TANGGAL
2. TEPAT WAKTU
PENGUMPULAN
3. TERLAMBAT
SARAN
PRESEPTOR
AKADEMIK/KLINI
K

DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PROGRAM STUDI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO
TAHUN 2022
 CLINICAL PATHWAY (JALUR KLINIS) PASIEN KELOLAAN
STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAHI
DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
RUANGAN INTERNA IIPROGRAM PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO

No.RM : 24-44-87
Nama Lengkap : Ny.PM
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir : 01-05-1964
Tanggal Masuk RS : 04-06-2022

ALASAN MASUK RUMAH SAKIT

RUJUKAN/DATANG SENDIRI : Pasien datang sendiri ke rumah sakit di dampingi oleh keluarga
KELUHAN : Pasien masuk rumah sakit tanggal 04 juni 2022 jam 21.30 malam, dengan
keluhan penurunan kesadaran tiba-tiba ± 2 jam sebelum masuk rumah sakit. Sebelumnya pasien mengeluh
pusing (+), sakit kepala (+), muntah (-), riwayat demam (-), sesak (-), batuk (-), BAK & BAB biasa. Riwayat
penyakit dahulu Hipertensi (+) tidak rutin minum obat, DM disangkal.

ASSESMEMT AWAL IGD

- Anamnesis Pasien masuk rumah sakit tanggal 04 juni 2022 jam 20.10 malam, dengan keluhan penurunan
kesadaran tiba-tiba ± 2 jam sebelum masuk rumah sakit. Sebelumnya pasien mengeluh pusing (+), sakit kepala
(+), muntah (-), riwayat demam (-), sesak (-), batuk (-), BAK & BAB biasa. Riwayat penyakit dahulu Hipertensi
(+) tidak rutin minum obat, DM disangkal.
- Pemeriksaan tanda-tanda vital, TD: 160/100 mmHg, Nadi: 80 x/m, Respirasi: 20 x/m, Suhu: 36,8 oC, SPO2: 98
%, GCS: 9, V: 1, M: 5, E: 3
-Kriteria Triase : Merah (Emergency)
-Pemeriksaan Fisik : Kepala : kunjungtiva anemis -/- , sclera ikterik -/-, pupil pinpoint +/+. Thoraks : vesikuler,
ronchi -/-, weezing -/-. Abdomen : supel, bising usus (+) Nyeri tekan (-). Extremitas : akral hangat, crt < 3 detik.
-Pemeriksaan Penunjang : Darah rutin yang dilakukan pada tanggal 04 Juni 2022 (Leukosi 11.2 ribu/µL, selebihnya
masih dalam batas normal). EKG sinus rhythm, CT scan kepala perdarahan intracerebri sinistra, perdarahan
subrachnoid cerebri bilateral dominant sinistra, edema cerebri.
-Diagnosa Kerja : Penkes et causa suspek SH disertai dengan SNH
-Diagnosa Banding : HPT
-Diagnosa Keperawatan : perfusi cerebral tidak efektif
-Treatment : O2 Nasal kanul, IVFD RL + Neurosanmbe 20 tpm, Omeprazole 40 mg/24 jam/IV, Citicoline 500 mg/12
jam/IV, Piracetam 12 gr/IV
 ASSESMEMT AWAL RUANGAN

Observasi pasien keluhan utama : penurunan kesadaran

Tingkat Kesadaran : somnolen
Treatmen : O2 nasal kanul, IVFD RL + Neurosambe 20 tpm, Omeprazol 1x40 mg/IV, citicoline 2x500 mg/12
jam/IV, piracetam 2x3 gr/IV,
Diagnosa Medis : Penkes et causa suspek SNH d.d SH
Diagnosa keperawatan : perfusi cerebral tidak efektif

ASSESMEMT SAAT PENGELOLAAN PASIEN

Treatmen : IFVD RL + farbion 20 tpm, Manitol 2x125 cc/IV, piracetam 2x3 gr/IV, omeprazole 1x40 gr/IV,
citicoline 2x500 mg/IV, megabal 1x1 amp/IV, kalnex 3x1 amp/IV, paracetamol drips 3x1 amp/IV, nicardipine 0,5
mg/kgBB 12 cc/jam, atorvastatin 2x1 gr/IV, ceftriaxon 1 gr/12 jam/IV, dexametason 1 gr/12 jam /IV.
Diagnosa Medis : post penkes et causa SH + Hipertensi
Diagnosa Keperawatan : Risiko perpusi cerebral tidak efektif, Risiko perfusi miokard tidak efektif, Nyeri akut,
Risiko Infeksi
 RESUMEKEPERAWATANPASIEN

Nama Mahasiswa : Nur Oktaviani A. Datau, S.Kep Tanggal : 06 Juni 2022

Ruangan : Gedung baru HCU Stase : KMB 1

Informasi Umum : Ny. PM, Jenis kelamin perempuan, Umur 58 tahun, Agama Islam, Alamat
Batudaa, pendidikan SMA, NRM 24-44-87, di rawat di ruangan gendung baru HCU NONI. masuk
rumah sakit tanggal 04 juni 2022 jam 20.30 malam, dengan keluhan penurunan kesadaran tiba-tiba ±
2 jam sebelum masuk rumah sakit. Sebelumnya pasien mengeluh pusing (+), sakit kepala (+),
muntah (-), riwayat demam (-), sesak (-), batuk (-), BAK & BAB biasa. Riwayat penyakit dahulu
Hipertensi (+) tidak rutin minum obat, DM disangkal.
Pemeriksaan tanda-tanda vital, TD: 160/100 mmHg, Nadi: 80 x/m, Respirasi: 20 x/m, Suhu: 36,8 oC,
SPO2: 98 %, GCS: 9, V: 1, M: 5, E: 3
Pada saat dikaji tanggal 09 Juni 2022 pukul 14:06 WITA pasien mengatakan nyeri kepala, seperti
diremas, skala nyeri 4, nyeri dirasakan terus menerus. Mengeluh lemas, tampak gelisah. GCS : 15,
Diagnosa Medis: Post penkes et causa SH + Hipertensi
Pengkajian
1. Oksigenasi (Sirkulasi dan Pernafasan) :
Pasien tidak terpasang O2, tanda-tanda vital TD: 200/100 mmHg, S: 36,8 oC, N: 102
x/m, Respirasi: 20x/m, SPO2: 99%, CRT <2 dtk, akral hangat, tidak terdapat nyeri
tekan saat dipalpasi pada bagian dada, pergerakan dinding dada simetris, terdapat
bising usus, pemeriksaan lab Darah rutin yang dilakukan pada tanggal 04 Juni 2022
(Leukosi 11.2 ribu/µL, selebihnya masih dalam batas normal), EKG sinus rytem,
Radiografi thorax pada tanggal 5 Juni 2022 hasil bronchopneumonia bilateral dan
cardiomegaly disertai atherosclerosis aorte
2. Nutrisi cairan dan elektrolit:
Pasien makan dengan porsi sedikit tapi dihabiskan, pada mulut mukosanya kering,
tidak ada sariawan, abdomen tidak membuncit, tidak ada nyeri tekan pada abdomen,
hasil pemeriksaan lab Darah rutin yang dilakukan pada tanggal 04 Juni 2022 (Leukosi
11.2 ribu/µL, selebihnya masih dalam batas normal).
3. Eliminasi :
Pasien belum BAB sejak masuk ruangan tanggal 2 Juni 2022, pasien menggunakan
popok, BAK 3 kali sehari, warna normal, tidak terpasang kateter, tidak nyeri saat BAK
4. Aktifitas (termasuk kebersihan diri) dan latihan:
Pasien merasa lemas, sulit menghadap ke kiri dan ke kanan, Aktivitas sehari-hari
pasien hanya terbaring, jika ingin beraktivitas selalu dibantu keluarga, tidur dan
istirahat masih dalam batas normal, kekuatan otot
4 4
4 4
5. Neurosensori dankognitif:
GCS : 15 E:4, M:6, V:5, tingkat kesadaran compos mentis, pemeriksaan refleks ada, CT
scan kepala perdarahan intracerebri sinistra, perdarahan subrachnoid cerebri bilateral
dominant sinistra, edema cerebri
6. Keamanan atau proteksi:
Tingkat resiko jatuh tidak ada, terpasang IVFD Rl + Farbion 20 tpm, ada tanda-tanda
infeksi, leukosit 11.2 ribu/uL.
7. Endokrin:
Tidak terdapat keluhan pada sistem endokrin
8. Pola nilai kepercayaan & spiritul :
Pasien beragama islam dan selama dirawat pasien tidak melakukan ibadah
9. Interaksi sosial :
Orang terdekat pasien yaitu anak dan keluarganya, dan pasien meminta bantuan pada istri,
anak, dan keluarga jika ada masalah.
 Penyimpangan KDM

Hipertensi

Beresiko terjadi Penyumbatan Aliran darah Tidak patuh dalam minum

penurunan sirkulasi anteri obat
koroner
Perdarahan cerebral
Difisit pengetahuan
Resiko perfusi
miokard tidak
efektif Pecah pembuluh darah Gangguan aliran darah ke
otak otak

Perdarahan dalam otak

Virus dan microbakteri dalam Kerusakan persyarafan
tubuh tumbuh dengan baik
Darah merembes ke
dalam parenkim otak Kelemahan otot
Terjadi tanda dan gejala infeksi
(penigkatan leukosit)
Penekanan pada Gangguan mobilitas
jaringan otak fisik
Risiko infeksi
Peningkatan
Merangsang pelepasan
tekanan intra kranial
enzim reseptor nyeri
(bradikinin, prostaglandin,
histamine)
Risiko perfusi cerebral
tidak efektif
Persepsi nyeri

Nyeri akut
 Diagnosa Keperawatan
Risiko penurunan curah Risiko perfusi cerebral Nyeri akut berhubungan Risiko infeksi Gangguan mobilitas Defisit pengetahuan
jantung dibuktikan tidak efektif dibuktikan dengan agen pencedera dibuktikan dengan fisik berhubungan berhubungan dengan
dengan hipertensi dengan hipertensi fisiologi ditandai dengan penyakit kronis DM dengan penurunan kekeliruan mengikuti anjuran
Data objektif Data subjektif keluhan nyeri Data objektif kekuatan otot ditandai ditandai dengan tidak sering
1. Tekanan darah 200/100 1. Mengeluh sakit kepala Data Subjektif 1. Leukosit 11.2 dengan sulit minum obat
mmHg Data objektif 1. Mengeluh nyeri kepala ribu/dL\ menggrakan tubuh Data subjektif
2. Cardiomegaly 1. Riwayat penurunan 2. Skala nyeri 4 2. Terpasang alat Data subjektif : 1. Mengatakan tidak sering
kesadaran Data Objektif invasiv 1. Sulit menghadap minum obat
2. Hasil CT Scan 1. Meringis kekiri dan kekanan Data objektif
Perdarahan intracerebri 2. Bersikap protektif Data subjektif 1. Perilaku tidak sesuai anjuran
3. Edema cerebri 3. Gelisah 1. Kekuatan otot
4. Gelisah 4. Frekuensi Nadi 102 4 4
x/menit 4 4
Medical Mangement 8. paracetamol drips 3x1
1. IFVD RL + farbion 20 tpm, amp/IV,
2. Manitol 2x125 cc/IV, 9. nicardipine 0,5
3. piracetam 2x3 gr/IV, mg/kgBB 12 cc/jam,
4. omeprazole 1x40 gr/IV, 10. atorvastatin 2x1 gr/IV
5. citicoline 2x500 mg/IV, 11. ceftriaxon 1 gr/12
6. megabal 1x1 amp/IV, jam/IV,
7. kalnex 3x1 amp/IV, 12. dexametason 1 gr/12
jam /IV
Rencana Keperawatan
Pemantauan tanda vital Pemantauan tekanan Manajemen nyeri Pencegahan infeksi Dukungan Ambulasi Edukasi program pengobatan
Observasi : intrakranial Observasi : Observasi : Observasi : Observasi
1. Monitor tekanan darah Observasi : 1. Identifikasi skala nyeri 1. Monitor tanda dan 1. Identifikasi toleransi 1. Identifikasi pengetahuan
Teraupeutik : 1. Monitor penurunan Terapeutik : gejala infeksi fisik melakukan
pengobatan yang
2. Dokumentasikan hasil tingkat kesadaran 2. Berikan teknik Teraupeutik : ambulasi
pemantauan Teraupeutik : nonfarmakologi untuk 2. Pertahankan tehnik Terapeutik direskomendasikan
Edukasi : 2. Pertahankan posisi mengurangi rasa nyeri aseptik 2. Fasilitasi melakukan Terapeutik
3. Jelaskan tujuan dan kepala dan leher netral Edukasi : Edukasi : mobilitas fisik 2. Libatkan keluarga untuk
prosedur pemantauan Edukasi : 3. Ajarkan teknik 3. Ajarkan cara 3. Libatkan keluarga memberikan dukungan pada
Kolaborasi 3. Jelaskan tujuan dan nonfarmakologi untuk mengontrol infeksi dalam melakukan pasien selama pengobatan
4. Kolaborasi pemberian prosedur pemantauan mengurangi rasa nyeri Kolaborasi : ambulasi Edukasi
nicardipin 0,5 Kolaborasi Kolaborasi: 4. Kolaborasi Edukasi
3. Jelaskan manfaat dan efek
mg/kgBB/12 cc/jam 4. Kolaborasi pemberian 4. Kolaborasi pemberian pemberian 4. Jelakan tujuan
manitol 2x1 cc/IV, paracetamol drips 3x1 prosedur ambulasi samping pengobatan
ceftriaxon 1gr/12
Piracetam 2x3 gr/IV amp/IV 4. Anjurkan mengonsumsi obat
jam/IV
seusai indikasi