CLINICAL PATHWAY (JALUR KLINIS) PASIEN KELOLAAN STASE

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH INTERNA 2

PROGRAMPROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS
MUHAMMADIYAH GORONTALO

ALASAN MASUK RUMAH SAKIT

No.RM : 00013746
Rujukan/Datang Sendiri :
Nama Lengkap : Ny. H.T
Pasien datang sendiri ke rumah sakit
Jenis Kelamin : Perempuan
Keluhan :
Tanggal Lahir : 11-12-1977
Pasien Masuk pada tanggal 25 April 2022 dengan keluhan nyeri ulu hari (+) Mual (+) TanggalMasukRS : 18-05-2022
dan kram-kram tangan (+)

ASESMENT AWAL IGD

Pasien masuk RMS dengan keluhan nyeri Ulu hati tembus belakang disertai mual (+), muntah (+)
kram kedua tangan dan kaki, batuk (-), sesak (-), BAK dan BAB tidak sejak 2 hari yang lalu.

Tanda-tanda Vital : Tekanan darah : 150/80 mmHg, Nadi : 82x/menit, Respirasi : 20x/menit, Suhu
: 36,0

Pemeriksaan Fisik : KU lemah, kesadaran Composmenitis, GCS : 15

Pemeriksaan Penunjang : HB :11,7, Leukosit : 7,0, Eritrosit : 4,61, Hematokrit : 37,1, Trombosit :
191, GDS : 92, Ureum : 34, Kreatinin : 1,02, Natrium : 140, Kalium : 2,8, Chlorida : 102.

ASSESMENT AWAL RUANGAN

Pasien masuk dengan keluhan nyeri ulu hati tembus belakang sejak 2 hari yang lalu, keluhan disertai dengan mual
(+)

Treatment : IVFD Nacl 0,9 + KCL 25 mg : 16 tpm, Omeprazole 2x1/IV , KSR 2x1/Oral, Amlodhipin 10mg/Oral,
Sufrafat 3x1/ Oral

Diganosa Medis : Dispepsia, Hiperetensi, Phenuomonia.

 ASSESMENT SAAT PENGELOLAAN PASIEN

- Treatment : IVFD Nacl 0,9 18 tpm, Omeplazole 40mg/12 jam/Iv, KSR 2x1/ IV, Amlodipin 10mg/Oral, sufrafat
/Oral.
Diagnosa Keperawatan :
1. Nyeri Akut
2. Ansietas
3. Kelebihan Volume Cairan
4. Defisit Pengetahuan
5. Bersihan jalan nafas tidak efektif
6. Pola nafas tidak efektif
7. Gangguan Pertukaran gas
 RESUME KEPERAWATAN PASIEN
Nama Mahasiswa : Riyana Nur Ridwan Adam, S.Kep
Informasi Umum :
Ny. H.T umur 54 tahun, jenis kelamin perempuan, agama islam, pekerjaan IRT, alamat desa ayula
timur , NRM. 00001031 dirawat diruangan interna 1 kamar 03. Pasien masuk pada tanggal 25 april
2022, jam 15.30 dengan keluhan nyeri Ulu hati tembus belakang disertai mual (+), muntah (+) kram
kedua tangan dan kaki, batuk (-), sesak (-), BAK dan BAB tidak sejak 2 hari yang lalu.
Tanda-tanda vital : Tekanan darah : 150/80 mmHg, Nadi : 82x/menit, Respirasi : 20x/menit,
Suhu : 36,0
Laboratorium : HB :11,7, Leukosit : 7,0, Eritrosit : 4,61, Hematokrit : 37,1, Trombosit : 191,
GDS : 92, Ureum : 34, Kreatinin : 1,02, Natrium : 140, Kalium : 2,8, Chlorida : 102.
Diagnosa Medis : Dispepsia, Hipertensi, Pneumonia.
Pengkajian
1. Oksigenasi (Sirkulasi dan Pernafasan) : Tekanan darah : 150/80 mmHg, Nadi :
82x/menit, Respirasi : 20x/menit, Suhu : 36,0
2. Laboratorium : HB :11,7, Leukosit : 7,0, Eritrosit : 4,61, Hematokrit : 37,1, Trombosit :
191, GDS : 92, Ureum : 34, Kreatinin : 1,02, Natrium : 140, Kalium : 2,8, Chlorida :
102.
3. Nutrisi cairan dan elektrolit: Pasien selama sakit kadang makan nasi kadang tidak
dihabiskan dan makan buah, klien minum air putih sebanyak 5 gelas.
4. Eliminasi : Klien belum BAB dan BAK selama 2 hari
5. Aktifitas (termasuk kebersihan diri) dan latihan: klien hanya berbaring di tempat tidur,
klien mengalami insomnia klien tidur <6 jam perhari
6. Neuro sensori dan kognitif : GCS klien 15, E: 4 V:5 M:6.
7. Keamanan atau proteksi : Adaptif
8. Pola nilai kepercayaan & spiritul : Klien beragama islam, belum bisa melakukan kegiatan
ibadah selama di rawat
9. Interaksi sosial : klien mengerti dengan apa yang dikatakan perawat.

Diagnosa Keperawatan
- Nyeri Akut - Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif
- Ansietas - Pola Nafas Tidak Efektif
- Kelebihan Volume Cairan - Gangguan Pertukaran Gas
- Defisit Pengetahuan

Rencana Keperawatan
- Manajemen Nyeri - Latihan Batuk Efektif
- Reduksi Ansietas - Manajemen Jalan Nafas
- Manajemen Hipervolemia - Pemantauan Respirasi
- Edukasi Kesehatan
Medical Management
Tanggal 25 April 2022
1. IVFD RL 20 Tpm
2. Omeprazole/IV/2x40mg
3. Amlodipin 10mg/Oral
4. KSR 2x1/Oral
5. Sulralfat 3x2/Oral