MINICASE PADA PASIEN NY.Y.

M DENGAN ANEMIA GRAVIS, OBS FEBRIS, SYNDROM

DISPEPSIA, ISPA, INKOMPATIBLE DARAH DI RUANG INTERNA I RSUD TOTO KABILA
KABUPATEN BONE BOLANGO

DISUSUN OLEH
HARDIANTI, S.KEP
C03121052

PRESEPTOR
Ns. Nurliah, S.Kep, M.Kep TTD
KLINIK

PRESEPTOR
Ns. Fadli Syamsuddin, S.Kep,M.Kep.,Sp.Kep.MB TTD
AKADEMIK

1. TGL :
TANGGAL
2. TEPAT WAKTU :
PENGUMPULAN 3. TERLAMBAT :

SARAN
PRESEPTOR
KLNIK/AKADEMIK

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO
2022
 CLINICAL PATHWAY (JALUR KLINIS) PASIEN KELOLAANSTASE
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH I
DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH INTERNA 1
PROGRAM PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO

No. RM : 00 032183
Nama Lengkap : Nn.Y.M
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir : 28-11-2006
Tanggal Masuk RS : 09-05-2022

ALASAN MASUK RUMAH SAKIT

RUJUKAN/ DATANG SENDIRI : pasien datang kerumah sakit bersama keluarga

KELUHAN : Os Mrs dengan keluhan demam sejak 1 minggu SMRS. Demam naik
turun, batuk kering (+) 2 minggu, nyeri ulu hati (+) mual (+) muntah (+) lemas (+) kedua kaki Tangan dan wajah
bengkak sejak ± 1 bulan smrs. Riw kencing berwarna merah (+), mata kuning ± 1 bln. Riw bab hitam disangkal.
Feses dempul disangkal.
Rpd : hepatits (-), anemia gravis (+)

ASSESMENT AWAL IGD

Anamnesis : pasien masuk rumah sakit pada tanggal 09-05-2022 jam 10.05 dengan keluhan demam sejak 1 minggu
SMRS. Demam naik turun, batuk kering (+) 2 minggu, nyeri ulu hati (+) mual (+) muntah (+) lemas (+) kedua kaki
Tangan dan wajah bengkak sejak ± 1 bulan smrs. Riw kencing berwarna merah (+), mata kuning ± 1 bln. Riw bab
hitam disangkal. Feses dempul disangkal.
Rpd : hepatits (-), anemia gravis (+)
Kriteria Triase : urgent
Pemeriksaan Fisik : Keadaan umum compos mentis, Kepala : CA +/+, SI +/+, Th : SN Ves, rh -/-, S1s2
reg, Abd : supel, Bu (+)

NT (+) x
x

Edema + +
+ +

Tekanan darah : 130/90 mmhg, Nadi : 69 x/m, frekuensi : 20x/m Spo2 : 99 %, suhu : 38 °c, GCS : Eye : 4,
Verbal :5 Motorik : 6 total 15, obstruksi total : simetri, obstruksi parsial : normal, akral : hangat
Pemeriksaan penunjang :
Laboratorium :
Hematologi rutin : Hemoglobin 3 g/dl, Eritrosit: 0,36, Juta/uL, Leukosit: 5,95 ribu/uL: 0,36 ribu/uL,
Hematokrit: 4.9%, Thrombosit : 198 ribu/uL, LED 199 mm/jam.
Kimia darah : GDS: 94 mg/dl, kolestrol total 86 mg/dl, kolestrol LDL 28 mg/dl, kolestrol HDL 37 mg/dl,
trigliserida 107 mg/dl, ureum 31 mg/dl, kreatin 1.39 mg/dl, GOT 45 U/L, GPT 10 U/L, bilirubin total 6.2
mg/dl, bilirubin direk 2.73 mg/dl, protein total 7.0 g/dL, albumin 5.1 g/Dl, Natrium 126 mmol/L , kalium
3.9 mmol/L, Chlorida 94 mmol/L.
Mikro dan serologi HBSAG : non reaktif
Widal : S.Typhi O Negatif, S.Par A-O Negatif, S.Par B-O Negatif, S.Par C-O 1/80 Negatif, S.Typhi
H Negatif, S.Par A-H Negatif, S.Par B-H Negatif, S.Par C-H Negatif.
Urine rutin : warna kuning, kejernian jernih
 Diagnosa Kerja : Obs Febris, Anemia gravis
Diagnosa Banding : Ikterus
Diagnosa Keperawatan :
Treatment : IVFD RL 20 TPM, omeprazole 40 mg/12 j/Iv, ondencentron 4 mg/8 j/Iv, PCT 1 gr/p.r.n/drips, sucralfat
+terapi lain lanjut
+ trf prc 1 bag/ hari > cek hb post 4 bag dan ca glukonus
+Metil prednisolon 62.5 mg/24 j/Iv
+ cek ADT

ASSESMENT AWAL RUANGAN

Observasi pasien keluhan utama : Demam
Tingkat Kesadaran : Composmentis GCS : 15
Treatmen : infus Nacl 0,9% 20 tpm, omeprazole mg 2x1 iv, ondencentron mg 3x1,
metilprednisolon 62,5 g 2x1 Iv, PCT 3X500g, sucralfat syr 3x II cth, Codein 3x 10 g, Sofero 2x1
Diagnosa Medis : Anemia gravis, Obs Febris, Syndrom Dispepsia, Ispa, inkompatible darah
mayor
Diagnosa keperawatan : Hipertermia

ASSESMENT SAAT PENGELOLAAN PASIEN

Treatmen : infus Nacl 0,9% 20 tpm, omeprazole mg/12j/iv, ondencentron mg/8jm/iv,
metilprednisolon 125g/ 12 j/Iv, , sucralfat syr 3x II cth, Codein 10 mg/8jam/oral, Sofero tbl/12
jam/oral, (+) Furosemide 40 mg/1-0-0/oral
Diagnosa Medis : Anemia gravis, Obs Febris, Syndrom Dispepsia, Ispa, inkompatible darah
Diagnosa keperawatan :
1. Perfusi perifer tidak efektif b.d penurunan konsentrasi hemoglobin d.d warna kulit pucat
2. Hipervolemia b.d kelebihan asupan cairan d.d berat badan meningkat dalam waktu singkat
3. Hipertermia b.d proses penyakit d.d suhu tubuh meningkat
4. Nausea b.d distensi lambung d.d mengeluh mual
5. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d spasme jalan nafas d.d batuk tidak efektif atau tidak
mampu batuk
6. Intoleransi aktivitas b.d kkelemahan d.d merasa lemah
7. Resiko ketidakstabilan elektrolit d.d kelebihan volume cairan
 RESUME KEPERAWATAN PASIEN

Nama Mahasiswa : Hardianti, S.Kep Tanggal : 12 05 2022

Ruangan : Interna I Stase : KMB 1

Informasi Umum : Nn. Y.M umur 16 tahun jenis kelamin perempuan, agama islam, pekerjaan
Siswa, pendidikan SMP, alamat desa dulomo barat, NRM : 00032183, dirawat di interna 1,
masuk rumah sakit 09-05-2022 jam 10.05. keluhan demam sejak 1 minggu Sebelum masuk
rumah sakit.. Demam naik turun, batuk kering (+) 2 minggu, nyeri ulu hati (+) mual (+) muntah
(+) lemas (+) kedua kaki Tangan dan wajah bengkak sejak ± 1 bulan smrs. Riw kencing
berwarna merah (+), mata kuning ± 1 bln. Riw bab hitam disangkal. Feses dempul disangkal.
Rpd : hepatits (-), anemia gravis (+)
Pada saat dikaji pada tanggal 12-05-2022 Pasien mengatakan mual tapi tidak muntah, belum
BAB sudah 2 hari, badan lemas, batuk tapi tidak ada sputum , mata, kaki dan tangan bengkak.
Pasien mengatkan pusing saat bagun tidur, Pasien tampak lemas, konjugtiva anemis, skrela
ikterik, Tekanan Darah : 120/80 Mmhg, Nadi : 78x/m, Pernapasan : 20x/menit, Suhu badan :
37,6°c, Sp02 : 95%.
Diagnosa Medis : Anemia gravis, Obs Febris, Syndrom Dispepsia, Ispa, inkompatible darah
Pengkajian
1. Oksigenasi (Sirkulasi dan Pernafasan) :
Pasien tidak sesak, mempunyai rpd anemia gravis. Tekanan Darah : 120/80 Mmhg,
Nadi : 78x/m, Pernapasan : 20x/menit, Suhu badan : 37,6°c, Sp02 : 95%. Pergerakan
dinding dada simetris, Tidak ada otot bantu pernapasan, terdapat getaran fremitus,
auskultasi paru terdengar bunyi nafas vesiluer, bunyi perkusi terdapar bunyi paru
sonor, bunyi jantung I-II lup dup, CRT >2 detik. Pasien mengatakan batuk, tidak ada
sputum, akral teraba dingin.
Pemeriksaan penunjang Lab : Hemoglobin 3 g/dl, Eritrosit: 0,36, Juta/uL, Leukosit: 5,95
ribu/uL Hematokrit: 4.9%, Thrombosit : 198 ribu/uL, LED 199 mm/jam.
2. Nutrisi cairan dan elektrolit:
diit biasa, sayur dan ikan, jumlah makan 3 kali/hari. Pola diit makanan lunak. Nafsu
makan menurun, pasien mengatakan mual tapi tidak muntah, jumlah minum ± 5
gelas/hari, Jenis air putih, pasien mengatakan sebelum sakit berat badan : 49kg
sedangkan berat badan setelah sakit 55 kg, bibir pucat, tidak ada sariawan, abdomen
tidak membuncit, bunyi perkusi terdengar bunyi abdomen timpani, tidak ada nyeri
tekan.
pemeriksaan Kimia darah : GDS: 94 mg/dl, kolestrol total 86 mg/dl, kolestrol LDL 28
mg/dl, kolestrol HDL 37 mg/dl, trigliserida 107 mg/dl, ureum 31 mg/dl, kreatin 1.39 mg/dl,
GOT 45 U/L, GPT 10 U/L, bilirubin total 6.2 mg/dl, bilirubin direk 2.73 mg/dl, protein total
7.0 g/dL, albumin 5.1 g/Dl, Natrium 126 mmol/L , kalium 3.9 mmol/L, Chlorida 94
mmol/L.
3. Eliminasi : pasien mengatakan belum BAB selama 2 hari, BAK ±4 kali dalam sehari,
tidak ada keluhan pada saat BAK, tidak ada nyeri BAK, warna kuning, kejernian jernih.
4. Aktifitas dan latihan: Pasien berbaring dan duduk di tempat tidur, pasien perlu
bantuan untuk pergi ke toilet atau ke kamar mandi. Pasien tidak memiliki kebiasaan
sebelum tidur, pasien tidur < 6 jam perhari. Penilaian menggunakan skala morse
Kekuatan otot
5 5
5 5

5. Neuro sensori dan kognitif : kesadaran composmentis, GCS klien 15, E: 4 V:5 M:6,
ada refreks patalogis babinski
6. Keamanan atau proteksi : adaptif, terpasang IVFD nacl 0,9% 20 tpm, tidak
terpasang kateter urin, Leukosit: 5,95 ribu/uL
7. Endokrin : pemeriksaan laboratorium GDS : 94 mg/dL,
8. Pola nilai kepercayaan & spiritul : pasien beragama islam, belum bisa
melakukan kegiatan ibadah selama di rawat. Nilai kepercayaan dan spritual
baik
9. Interaksi sosial : orang terdekat lebih berpengaruh adalah Kedua orang tua, pasien
sering meminta bantuan dengan kepada keluarga jika terdapat masalah, pasien
mengerti dengan apa yang disampaikan oleh perawat. Pasien berbicara dengan jelas.
 PENYIMPANGAN KDM

Defisiensi zat besi, asam folat, vitamin B12, kelainan pada sum-sum tulang
belakang, diet yang ttidak cukup

Penurunan produk sel

darah merah
Produksi Hb Menurun
Pembentukan Hb terganggu
Kompensasi hb menurun

Kelebihan asupan cairan Anemia Perubahan fungsi tubuh akibat mekanisme

kompensasi terhadap anemia

Edema,
Bb meningkat Gangguan transfusi 02 dan nutrisi kejaringan Sianosis, pucat, akral dingin
tubuh
Perfusi perifer tidak
02 dan nutrisi ke jarigan berkurang efektif
Kelebihan volume cairan

Gastro intestinal Proses penyakit

musculusckeletal

Suhu tubuh mneingkat

Penurunan suplay 02
/ nutrisi ke otot
Penurnana kerja GI

Kerja lambung menurun Hipertermia

Lemah, letih, cepat
lelah, lesu, aktivitas
berkurang Asam
lambung
meningkat
Intoleransi aktivitas

Anokreksia
mual

Nausea
 Diagnosa keperawatan
1. Perfusi perifer 2. Hipervolemia b.d 3. Hipertermia b.d 4. Nausea b.d 5. Bersihan jalan 6. Intoleransi aktivitas 7. Resiko
tidak efektif kelebihan asupan proses penyakit distensi nafas tidak efektif b.d kelemahan d.d ketidaksatabilan
b.d penurunan cairan d.d berat d.d suhu tubuh lambung d.d b.d spasme jalan merasa lemah elektrolit d.d
konsentrasi badan meningkat meningkat mengeluh mual nafas d.d batuk kelebihan volume
hemoglobin dalam waktu tidak efektif atau cairan
d.d warna singkat tidak mampu batuk DS : pasien mengatakan
kulit pucat DS : pasien DS : pasie lemas DS :
DS : pasien mengeluh demam mengeluh mual D0 :
DS : Pasien mengeluh Pasien mengatakan pusing GDS: 94 mg/dl, kolestrol
DS : pasien mengatakan tangan DO: DO : batuk saat bagun tidur total 86 mg/dl, kolestrol
mengatakan dan kaki bengkak Ttv : Tekanan Darah Ttv : Tekanan DO : Pasien mengatakan LDL 28 mg/dl, kolestrol
merasa lemas : 120/80 Mmhg, Nadi Darah : 120/80 Batuk tidak ada kekamar mandi bantu HDL 37 mg/dl,
Pasien merasa DO : : 78x/m, Pernapasan : Mmhg, Nadi : sputum oleh ibu trigliserida 107 mg/dl,
ureum 31 mg/dl, kreatin
pusing Tampak edema bgian 20x/menit, Suhu 78x/m, Pernapasan Ttv : Tekanan Darah : DO : 1.39 mg/dl, GOT 45 U/L,
tangan kaki dan mata
Berat badan sebelum sakit
badan : 37,6°c, : 20x/menit, Suhu 120/80 Mmhg, Nadi : Ttv : Tekanan Darah : GPT 10 U/L, bilirubin
DO: konjungtiva 49kg setelah sakit 55 kg badan : 37,6°c, 78x/m, Pernapasan : 120/80 Mmhg, Nadi : total 6.2 mg/dl, bilirubin
pucat, bibir pucat CRT pada ekstermitas lebih 20x/menit, Suhu badan 78x/m, Pernapasan : direk 2.73 mg/dl, protein
Hasil dari 2 detik total 7.0 g/dL, albumin
: 37,6°c, 20x/menit, Suhu badan : 5.1 g/Dl, Natrium 126
pemeriksaan lab Ttv : Tekanan Darah : 37,6°c,
120/80 Mmhg, Nadi : mmol/L , kalium 3.9
didapatkan hasil 78x/m, Pernapasan : mmol/L, Chlorida 94
Hemoglobin 3 20x/menit, Suhu badan : mmol/L
g/dl, 37,6°c,

Medical Manajemen
12 mei 2022
infus Nacl 0,9% 20 tpm
omeprazole mg/12j/iv
ondencentron mg/8jm/iv
metilprednisolon 125g/ 12
j/Iv sucralfat syr 3x II cth
Codein 10 mg/8jam/oral
Sofero tbl/12 jam/oral
(+) Furosemide 40 mg/1-0-0/oral
Rencana keperawatan
1. Perfusi 2. Hipervolemia b.d 3. Hipertermia b.d 4. Nausea b.d 5. Bersihan jalan 6. Intoleransi aktivitas 7. Resiko
perifer tidak kelebihan asupan terpapar proses distensi nafas tidak efektif b.d kelemahan d.d ketidakstabilan
efektif b.d cairan d.d berat penyakit d.d lambung d.d b.d spasme jalan merasa lemah elektrolit d.d
kelebihan volume
penurunan badan meningkat suhu tubuh mengeluh nafas d.d batuk cairan
konsentrasi meningkat mual tidak efektif atau
 hemoglobin dalam waktu tidak mampu
d.d warna singkat batuk Manajemen energi Pemantauan
kulit pucat Manajemen Manajemen mual Observasi elektrolit
Majemen hipertermia Observasi 1. Identifikasi gangguan Observasi
Latihan batuk efektif
Hipervolemia Observasi 1. Monitor mual fungsi tubuh yang 1. Identifikasi
Perawatan Observasi
Observasi : 1. Monitor suhu Terapeutik mengakibatkan kemungkinan
sirkulasi 1. Monitor adanya
1. Monitor intake dan tubuh 2. Kurangi atau kelelahan penyebab
Observasi retensi urin
output cairan Terapeutik hilangkan Terapeutik ketidakstabilan
1. Periksa sirkulasi Terapeutik
2. Sediakan keadaan 2. Sediakan ligkungan elektrolit
perifer ( mis. Terapeutik 2. Atur posis semi
2. Batasi cairan dan lingkungan yang penyebab mual ( nyaman dan rendah Terapeutik
Edema, fowler atau
garam dingin mis kecemasan, stimulus 2. Dokumentasi
pengisian kapile, fowler
Edukasi ketakutan, Edukasi hasil pemantauan
warna , suhu ) Edukasi Edukasi
3. Ajarkan cara 3. Anjurkan tirah kelelahan) 3. Anjurkan tirah baring Edukasi
Terapeutik 3. Anjurkan teknik
membatasi cairan baring Edukasi Kolaborasi 3. Informasi hasil
2. Hindari
Kolaborasi 3. Anjurkan abtuk efektif 4. Kolaborasi dengan pemantauan
pemasangan Kolaborasi
4. Kolaborasi istirahat dan Kolaborasi ahli gizi tentang cara
infus atau 4. Kolaborasi
pengambilan pemberian obat pemberian cairan tidur yang cukup 4.kolaborasi meningkatkan asupan
dan elektrolit Kolaborasi pemberian obat makanan
darah diarea Furosemide 40
keterbatasan intravena, jika 4. Kolaborasi meredahkan batuk
mg/1-0-0/oral perlu pemberian obat Codein 10
perfusi
Edukasi IVFD Nacl 09% ondencentron mg/8jam/oral
20 tpm mg/8jm/iv
3. Anjurkan
berolahraga omeprazole
rutin mg/12j/iv
4. Ajarkan sucralfat syr
program diet 3x II cth
untuk
memperbaiki
sirkulasi (mis.
Rendah lemak
jenuh, minyak
ikan omega 3)
Kolaborasi
Kolaborasi
pemberian obat
metilprednisolon
125g/ 12 j/Iv

Sofero tbl/12
jam/oral