MINICASE PADA PASIEN NY.Y.

M DENGAN DM TIPE 2, PNEUMONIA, ISK, ELEKTROLIT

IMBALANCE, HIPERTENSI, DYSPEPSIA, ANEMIA PENYAKIT KRONIK, KOLIK ABDOMEN,
KONSTIPASI DI RUANG INTERNA I RSUD TOTO KABILA KABUPATEN BONE
BOLANGO

DISUSUN OLEH
NOVITA EFENDI, S.KEP
C03121071

PRESEPTOR KLINIK Ns. Nurliah, S.Kep, M.Kep TTD

PRESEPTOR
Ns. Fadli Syamsuddin, S.Kep,M.Kep.,Sp.Kep.MB TTD
AKADEMIK
1. TGL :
TANGGAL
2. TEPAT WAKTU :
PENGUMPULAN 3. TERLAMBAT :

SARAN PRESEPTOR
KLNIK/AKADEMIK

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO
2022
 CLINICAL PATHWAY (JALUR KLINIS) PASIEN KELOLAAN STASE
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH I
DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH INTERNA 1
PROGRAM PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO

No. RM : 00032699
Nama Lengkap : Ny. RB
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir : 15/12/1964
Tanggal Masuk RS : 23/05/2022

ALASAN MASUK RUMAH SAKIT

RUJUKAN/ DATANG SENDIRI : Pasien datang sendiri ke rumah sakit

KELUHAN : Pasien MRS dengan keluhan nyeri ulu hati sejak ± 1 minggu sebelum
masuk rumah sakit, Mual (+), Batuk kering (+) Demam (-). BAB & BAK dbn (dalam batas normal).
RPD : DM(+), Rutin Inj. novorapid 2x1 2 iu/Sc, HPT (+).

ASSESMENT AWAL IGD

Anamnesis : Pasien masuk rumah sakit pada tanggal 23 mei 2022 jam 13.40 dengan keluhan nyeri ulu hati sejak ± 1
minggu sebelum masuk rumah sakit, Mual (+), Batuk kering (+) Demam (-). BAB & BAK dbn (dalam batas normal).
RPD : DM(+), Rutin Inj. novorapid 2x1 2 iu/Sc, HPT (+). TD : 180/80 mmHg, frekuensi nadi 76x/menit,frekuensi
napas, 20x/m, Spo2 99%, suhu badan 37,5ºC.

Kriteria Triase : Urgent

Pemeriksaan Fisik : Ku : TSS, Kep : CA-/-, SI-/-, Th : SN Ves, rh-/-, wh-/- s1 s2 Reg, Abd : Supel,
nyeri (+), NTE (+) , Ext : Hangat
Pemeriksaan penunjang :
Laboratorium :
Hematologi rutin : Hemoglobin 10.3 g/dL, Leukosit 8.0 103/µL, Eritrosit 3.69 106/ µL, Hematokrit 29.7%,
Trombosit 251 103/µL
Kimia darah :.Gula darah Sewaktu 317 mg/dL, Ureum 28 mg/dL, Kreatinin 0.96 mg/dL, Natrium 104
mmol/L, Kalium 2.7 mmol/L, Chlorida 70 mmol/L
Mikro dan serologi : Anti HIV : Non reaktif, HBSAG : Non Reaktif, Sars-cov-2 : Non reaktif
Widal :. S.Typhi O Negatif, S.Par A-O Negatif, S.Par B-O Negatif, S.Par C-O Negatif, S.Typhi H Negatif,
S.Par A-H Negatif, S.Par B-H Negatif, S.Par C-H Negatif
Urine rutin : warna kuning, kejernihan jernih
 Diagnosa Kerja : Dyspepsia Syndrom
Diagnosa Banding : HT & hipokalemia
Diagnosa Keperawatan : Nyeri Akut
Treatment : Nacl 0.9% 20 tpm, Omeprazole 40 mg/12j/iv, Ondansentron 4 mg/12j/iv, Sucralfat 5 gr 3x2/po,
Amlodipin 10 mg 1-0-0, codein 30mg/po, KSR 2x1, Periksa Lab (+)

ASSESMENT AWAL RUANGAN

Observasi pasien keluhan utama : Nyeri Ulu Hati
Tingkat Kesadaran : Composmentis
Treatmen : Nacl 0,9%+KCl 30 tpm, Omeprazole 4mg/12jam/iv, ondansentron 4mg/8 jam/iv, Ryzodec 12
IU/13 jam/Sc
Diagnosa Medis : Hipokalemia, DM tipe 2, Elektrolit Imbalance
Diagnosa keperawatan : Nyeri Akut

ASSESMENT SAAT PENGELOLAAN PASIEN

Treatmen : IVFD Nacl 0,9% 20tpm, Levofloxacin 1 x 50mg/drips, Omeprazole 2x1 Iv, Ondansentron 3x1
amp iv, Sucralfat 3x1/oral, amlodipine 10 mg 1-0-0/oral, KSR 3X1/oral, Codein 3X10 mg/oral, safero
3x1/oral, Ryzodec 0-12-12 Iu/sc. Kaltrofen 500 mg/12 jam/rektal, diet Dm 1800 kal/hari.
Diagnosa Medis : DM tipe 2, Pneumonia, ISK, Elektrolit imbalance, Hipertensi, Dyspepsia, Anemia
penyakit kronik, kolik Abdomen, Konstipasi
Diagnosa keperawatan :
1. ketidakstabilan kadar glukosa darah b.d resistensi insulin d.d kadar glukosa dalam darah tinggi
2. Nyeri Akut b.d Agen pencedera fisiologis d.d Mengelu nyeri
3. gangguan Eliminasi urin b.d iritasi kandung kemih d.d desakan berkemih
4. Konstipasi b.d ketidakcukupan asupan serat d.d pengeluaran feses lama dan sulit
5. Intoleransi Aktivitas b.d Kelemahan d.d Merasa Lemah
 RESUME KEPERAWATAN PASIEN

Nama Mahasiswa : Novita Efendi, S.Kep Tanggal : 30 05 2022

Ruangan : Interna I Stase : KMB 1
Informasi Umum : Ny. RB umur 58 tahun jenis kelamin perempuan, agama islam, pekerjaan URT, pendidikan SD,
alamat Desa Sipatana, NRM : 00032699, dirawat di interna 1, masuk rumah sakit 23-05-2022 jam 13.40 keluhan
keluhan nyeri ulu hati sejak ± 1 minggu sebelum masuk rumah sakit, Mual (+), Batuk kering (+) Demam (-). BAB
& BAK dbn (dalam batas normal).
RPD : DM(+), Rutin Inj. novorapid 2x1 2 iu/Sc, HPT (+).
Pada saat dikaji pada tanggal 30-05-2022 jam 15.00 pasien mengeluh Nyeri ulu hati dengan skala nyeri 6
sedang, mengeluh batuk kering, pasien mengeluh susah BAB & nyeri saat BAK Pasien tampak lemas,
konjugtiva anemis, skrela ikterik, Tekanan Darah : 160/100 Mmhg, Nadi : 78x/m, Pernapasan :
20x/menit, Suhu badan : 37,6°c, Sp02 : 98%.

Diagnosa Medis : DM tipe 2, Pneumonia, ISK, Elektrolit imbalance, Hipertensi, Dyspepsia, Anemia penyakit kronik,
kolik Abdomen, Konstipasi
Pengkajian
1. Oksigenasi (Sirkulasi dan Pernafasan) : Pasien tidak sesak Tekanan Darah : 160/100 Mmhg,
Nadi : 80x/m, Pernapasan : 22x/menit, Suhu badan : 36,6°c, Sp02 : 98%. Pergerakan dinding dada
simetris, Tidak ada otot bantu pernapasan, auskultasi paru terdengar bunyi nafas vesikuler, bunyi perkusi
terdapar bunyi paru sonor, bunyi jantung I-II lup dup, CRT >2 detik. Pasien mengatakan batuk, tidak ada
sputum, akral teraba dingin.
2. Nutrisi cairan dan elektrolit: selama sakit pasien hanya makan bubur, nafsu makan baik, mual
tapi tidak muntah, jumlah minum ± 5 gelas/hari, Jenis air putih
tidak ada sariawan, bunyi perkusi terdengar kembung, terdapat nyeri tekan, peristaltic usus
3x/menit.
3. Eliminasi : pasien mengatakan belum BAB selama 4 hari, BAK ±3 kali dalam sehari, Nyeri saat
BAK, pasien terpasang kateter, warna kuning, kejernian jernih
4. Aktifitas dan latihan: Pasien berbaring dan duduk di tempat tidur, pasien perlu bantuan untuk
pergi ke toilet atau ke kamar mandi.
Kekuatan otot
5 5
3 3

5. Neuro sensori dan kognitif : kesadaran composmentis, GCS klien 15, E: 4 V:5 M:5, ada
refreks patalogis Babinski
6. Keamanan atau proteksi : adaptif, terpasang IVFD nacl 0,9% 20 tpm, terpasang kateter urin
7. Endokrin :-
8. Pola nilai kepercayaan & spiritual : pasien beragama islam, belum bisa melakukan kegiatan
ibadah selama di rawat. Nilai kepercayaan dan spritual baik
9. Interaksi sosial : Pasien memiliki hubungan yang baik dengan keluarga dan perawat yang ada
di ruangan
 PENYIMPANGAN KDM

Resistensi insulin

glukogenesis

Hiperglikemi

Kadar glukosa poliuri Mengeluh diit tidak adekuat Kelemahan

dalam darah cepat lapar
meningkat

kekurangan
Desakan Aktivitas di bantu
Mengeluh Nyeri ulu hati Asupan Serat
Lemas berkemih

Feses sulit Intoleransi

iritasi Nyeri saat Aktivitas
Ketidakstabilan keluar
kandung BAK
kadar glukosa
kemih
darah

Konstipasi
Mengeluh
Gangguan Nyeri
Eliminasi Urin

Nyeri Akut
 Diagnosa keperawatan
1. ketidakstabila 2. Nyeri Akut b.d Agen 3. Gangguan Eliminasi urin 4. Konstipasi b.d 5. Intoleransi Aktivitas b.d
n kadar pencedera fisiologis b.d iritasi kandung kemih ketidakcukupan asupan serat Kelemahan d.d Merasa
glukosa darah d.d Mengelu nyeri d.d desakan berkemih d.d pengeluaran feses lama Lemah
b.d resistensi DS : DS : dan sulit DS :
insulin d.d - Pasien - Desakan berkemih DS : - Merasa lelah
kadar glukosa mengeluh DO : - mengeluh feses sulit - Merasa lemah
dalam darah nyeri - Distensi kandung keluar DO :
tinggi DO : kemih DS : - Pasien di bantu saat
- pasien - berkemih tidak - feses keras beraktivitas
DS : tampak tuntas - peristaltic usus
- pasien meringis menurun ( 3 x/m)
mengeluh - pasien
lemas tampak
- pasien gelisah
mengeluh - pasien
pusing tampak
DO melindungi
- Kadar area nyeri
glukosa
dalam
darah
meningkat
- GDS : 317
mg/dL
Medical Manajemen
- IVFD Nacl 0,9% 20tpm,
- Levofloxacin 1 x 50mg/drips,
- Omeprazole 2x1 Iv,
- Ondansentron 3x1 amp iv,
- Sucralfat 3x1/oral,
- amlodipine 10 mg 1-0-0/oral,
- KSR 3X1/oral, Codein 3X10 mg/oral,
- safero 3x1/oral,
- Ryzodec 0-12-12 Iu/sc.
- Kaltrofen 500 mg/12 jam/rektal,
- diet Dm 1800 kal/hari.
 Rencana keperawatan
Manajemen Manajemen Nyeri Kateterisasi urin Manajemen Konstipasi Manajemen Energi
Hiperglikemi Observasi Observasi Observasi Observasi
Observasi - Identifikasi lokasi, - Periksa kondisi pasien (mis. - Periksa tanda gejala - Identifikasi gangguan fungsi
- identifikasi karakteristik, durasi, kesadaran, tanda-tanda vital) konstipasi tubuh yang mengakibatkan
kemungkinan frekuensi, kualitas, Terapeutik - Identifikasi faktor risiko kelelahan
penyebab intensitas nyeri - Siapkan peralatan, bahan- konstipasi (mis. obat- Terapeutik
hiperglikemia - Identifikasi faktor yang bahan dan ruangan tindakan obatan, tirah baring, dan - Sediakan lingkungan
- Monitor kadar memperberat dan - Siapkan pasien: bebaskan diet rendah serat) nyaman dan rendah stimulus
glukosa darah, Jika memperingan nyeri pakaian bahwah dan Terapeutik (mis. cahaya, suara,
perlu Terapeutik posisikan dorsal rekumbent
- Monitor tanda dan - Anjurkan diet tinggi serat kunjungan)
- Berikan teknik (untuk wanita) dan supine
gejala hiperglikemia - Lakukan masase abdomen, - Fasilitasi duduk di sisi
nonfarmakologis untuk (untuk laki-laki)
(mis. poliuria, jika perlu tempat tidur, jika tidak dapat
mengurangi rasa nyeri - Pasang sarung tangan
polidipsia, polifagia, Edukasi Edukasi berpindah atau berjalan
- Bersihkan daerah perineal
kelemahan, malaise, - Anjurkan atau preposium dengan - Anjurkan peningkatan Edukasi
pandangan kabur, menggunakan analgetik cairan NaCl atau aquades asupan cairan, jika tidak - Anjurkan tirah baring
sakit kepala) secara tepat - Lakukan insersi kateter urine ada kontra indikasi - Anjurkan melakukan
Terapeutik - Ajarkan teknik dengan menerapkan prinsip Kolaborasi aktivitas secara bertahap
- Berikan asupan cairan nonfarmakologis untuk aseptic - Kolaborasi penggunaan Kolaborasi
oral mengurangi rasa nyeri - Sambungkan kateter urine obat pencahar, jika perlu - Kolaborasi dengan ahli gizi
Edukasi Kolaborasi dengan urine bag tentang cara meningkatkan
- Anjurkan - Kolaborasi pemberian - Isi balon dengan NaCL asupan makanan
menghindari olahraga analgetik, jika perlu 0,9% sesuai anjuran pabrik
saat kadar glukosa - Fiksasi selang kateter diatas
darah lebih dari 250 simpisis atau di paha
mg/dL - Pastikan kantung urine
- Anjurkan monitor ditempatkan lebih rendah
kadar glukosa darah dari kandung kemih
secara mandiri Edukasi
- Ajarkan pengelolaan - Jelaskan tujuan dan prosedur
diabetes (mis. pemasangan kateter urine
penggunaan insulin, - Anjurkan menarik napas saat
obat oral, monitor insersi selang kateter
asupan cairan,
penggantian
karbohidrat, dan
bantuan profesional
kesehatan)
Kolaborasi
-Kolaborasi pemberian
insulin ( Ryzodec 12
IU/sc
-Kolaborasi pemberian
cairan IV (Nacl 0,9%
20tpm)