MINICASE PADA PASIEN TN.

WB DENGAN DIAGNOSA MEDIS DM TIPE 2, HIPERTENSI

STAGE 2, DISLIPIDEMIA, SYNDROM DISPEPSIA DI RUANG INTERNA I RSUD TOTO
KABILA KABUPATEN BONE BOLANGO

DISUSUN OLEH
NURUL HASANAH, S.KEP
C03121078

PRESEPTOR
Ns. Nurliah, S.Kep, M.Kep TTD
KLINIK

PRESEPTOR
Ns. Fadli Syamsuddin, S.Kep,M.Kep.,Sp.Kep.MB TTD
AKADEMIK

1. TGL :
TANGGAL
2. TEPAT WAKTU :
PENGUMPULAN 3. TERLAMBAT :

SARAN
PRESEPTOR
KLNIK/AKADEMIK

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO
2022
 CLINICAL PATHWAY (JALUR KLINIS) PASIEN KELOLAANSTASE
KEPERAWATANMEDIKALBEDAHI
DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH INTERNA
1PROGRAMPROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITASMUHAMMADIYAHGORONTALO

No.RM : 00 032749
Nama Lengkap : Tn. WB
Jenis Kelamin :laki-laki
Tanggal Lahir :07-06-1959
TanggalMasukRS :24-05-2022

ALASAN MASUK RUMAH SAKIT

RUJUKAN/ DATANG SENDIRI : pasien datang kerumah sakit bersama keluarga

KELUHAN : Os Mrs dengan keluhan nyeri uluh hati sejak ± 3 hari SMRS. mual (+)
muntah (-) demam (-). BAB dan BAK dbn

ASSESMENT AWAL IGD

Anamnesis : Os Mrs dengan keluhan nyeri uluh hati sejak ± 3 hari SMRS. mual (+) muntah (-) demam (-).
BAB dan BAK dbn

Kriteria Triase :urgent

Pemeriksaan Fisik : Keadaan umum : Tsj, Kepala : CA -/-, SI -/-, Th : SN Ves, rh -/-, wh -/- S1s2 reg,
Abd : supel, Bu (+), NTE (+), Ext : hangat

Pemeriksaan penunjang :
Laboratorium :
Hematologi rutin : Hemoglobin 12,7 g/dl,Eritrosit: 9,6,Juta/uL,Leukosit: 4,70ribu/uL,Hematokrit: 37,9%,
Thrombosit: 250ribu/uL.
Kimia darah : GDS:296mg/dl, kolestrol total 294 mg/dl, kolestrol LDL 171 mg/dl, kolestrol HDL 36
mg/dl, trigliserida 436 mg/dl.

Diagnosa Kerja : Dyspepsia

Diagnosa Banding : Ht Stage 2 , Dm T2
Diagnosa Keperawatan : Nyeri akut
Treatment : IVFD Nacl 0,9% 20 TPM, omeprazole 40 mg/12 j/Iv, amlodipin 10 mg 1-0-0/oral,
candesartan 8mg 0-0-1/oral, domperidone 3x1/oral
+atorvastatin 20 mg 0-0-1/oral,
+metrofmin 24j/500mg/ oral
 ASSESMENT AWAL RUANGAN
Observasi pasien keluhan utama : nyeri uluh hati, mual
Tingkat Kesadaran : Composmentis GCS : 15
Treatmen : IVFD Nacl 0,9% 20 TPM, omeprazole 12 j/Iv, amlodipin 10 mg 1-0-0, candesartan
8mg 0-0-1, domperidone 3x1, atorvastatin 20 mg 0-0-1, metrofmin 0-1-0
Diagnosa Medis : hipertensi, DM tipe 2, syndrome dyspepsia, dislipidemia
Diagnosa keperawatan : nyeri akut

ASSESMENT SAAT PENGELOLAAN PASIEN

Treatmen : infus Nacl 0,9% 20 tpm, omeprazole 40 mg/12j/iv, amlodipin 10 mg 1-0-0, candesartan
8mg 0-0-1, domperidone 3x1, atorvastatin 20 mg 0-0-1, glimepiride 2mg/ 1-0-0, sucralfat 3x1 II
cth.
Diagnosa Medis : DM tipe 2, Hipertensi stage 2, dislipidemia, dispepsia sindrom
Diagnosa keperawatan :
1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis d.d klien mengeluh nyeri
2. Ketidakstabilan kadar glukosa darah b.d resistensi insulin d.d kadar glukosa meningkat
3. Gangguan mobilitas fisik b.d keengganan melakukan pergerakan d.d kekuatan otot menurun
4. Resiko defisit nutrisi d.d nafsu makan berkurang
 RESUME KEPERAWATAN PASIEN

NamaMahasiswa: Nurul Hasanah, S.Kep Tanggal : 30 05 2022

Ruangan : Interna I Stase : KMB1
Informasi Umum: Tn. WB umur 63 tahun jenis kelamin laki-laki, agama islam, pekerjaan
Petani, pendidikan SD, alamat desa dulohupa, NRM : 00032749, dirawat di interna 1, masuk
rumah sakit 24-05-2022 jam 13.40 dengan keluhan nyeri uluh hati sejak ± 3 hari SMRS. mual
(+) muntah (-) demam (-). BAB dan BAK dbn
Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 30-05-2022 Pasien mengatakan sakit kepala dan
pusing, nyeri lebih terasa saat beraktivitas, nyeri seperti ditusuk-tusuk, nyeri hilang timbul, nyeri
pada bagian ubun-ubun menjalar sampai ke leher bagian belakang, dengan skala nyeri 5 dan
lama nyeri ± 5 menit. klien mengatakan cepat lelah dan sering mengantuk, Klien mengatakan
susah untuk menggerakan kakinya, klien mengatakan lemah dan susah untuk berjalan, klien
mengatakan butuh bantuan keluarga untuk berjalan ke kamar mandi, nafsu makan klien
berkurang, klien tampak meringis dan gelisah, . Tekanan darah : 170/90 mmHg, Nadi : 92x/m,
Pernapasan : 20x/m, Suhu badan : 36,7°c, Sp02 : 98%. Gds : 296 mg/dL.

DiagnosaMedis: DM t2, Hipertensi stage 2, Dislipidemia, Dispepsia Sindrom

Pengkajian
1. Oksigenasi (Sirkulasi dan Pernafasan) :
Pasien mengatakan tidak sesak. Tekanan Darah : 170/90 Mmhg, Nadi : 92x/m,
Pernapasan : 20x/menit, Suhu badan : 36,7°c, Sp02 : 98%. Pergerakan dinding dada
simetris, Tidak ada otot bantu pernapasan, terdapat getaran fremitus, auskultasi paru
terdengar bunyi nafas vesikuler, bunyi perkusi terdapar bunyi paru sonor, bunyi
jantung I-II lup dup, CRT < 2 detik. Akral teraba dingin.
Pemeriksaan penunjang Lab : Hemoglobin 12,7 g/dl, Eritrosit: 9,6,Juta/uL, Leukosit:
4,70ribu/uL Hematokrit: 37,9%, Thrombosit: 250ribu/uL.
2. Nutrisi cairan dan elektrolit:
Klien mengatakan nafsu makan menurun, dengan porsi sedikit,nasi sayur dan ikan,
jumlah makan 3 kali sehari. Pola diit makanan tidak manis. jumlah minum ± 5
gelas/hari, Jenis air putih, bibir klien terlihat pucat, tidak ada sariawan, abdomen
membuncit, bunyi perkusi terdengar bunyi abdomen timpani, terdapat nyeri tekan di
uluh hati.
pemeriksaan Kimia darah : GDS: 296 mg/dl, kolestrol total 294 mg/dl, kolestrol LDL 171
mg/dl, kolestrol HDL 36 mg/dl, trigliserida 436 mg/dl, Natrium 136 mmol/L , kalium 4.1
mmol/L, Chlorida 99 mmol/L.
3. Eliminasi: pasien mengatakan selama di rumah sakit BAK ±4 kali dalam sehari, tidak
ada keluhan pada saat BAK, tidak ada nyeri BAK, warna kuning, kejernian jernih.
4. Aktifitas dan latihan:Pasien mengatakan untuk berbaring dan duduk di tempat
tidur perlu bantuan keluarga, dan untuk pergi ke kamar mandi pasien harus
digandeng bersama. Pasien tidak memiliki kebiasaan sebelum tidur, pasien tidur <
6 jam perhari. Penilaian menggunakan skala morse
5. Kekuatan otot
5 5

4 4
6. Neurosensori dan kognitif: kesadaran composmentis, GCS klien15, E: 4V:5 M:6, ada
refreks patalogis babinski
7. Keamanan atau proteksi : adaptif, terpasang IVFD nacl 0,9% 20 tpm, tidak terpasang
kateter urin, Leukosit: 9,6 ribu/uL
8. Endokrin :pemeriksaan laboratorium GDS : 296 mg/dL,
9. Pola nilai kepercayaan & spiritul: pasien beragama islam, belum bisa
melakukan kegiatan ibadah selama dirawat. Nilai kepercayaan dan spritual
baik
10. Interaksi sosial : orang terdekat lebih berpengaruh adalah Istri, pasien sering
meminta bantuan dengan kepada istri dan anaknya jika terdapat masalah, pasien
mengerti dengan apa yang disampaikan oleh perawat. Pasien berbicara dengan jelas.
 PENYIMPANGAN KDM
Umur, genetik, pola hidup tidak sehat

Kerusakan pankreas

Penghancuran sel-sel beta

Klien mengeluh cepat
lelah
Defisiensi insulin

Glukosa dalam sel Kadar glukosa dalam darah

DM tipe 2
meningkat
Hiperglikemia
Cadangan lemak dan
protein menurun Ketidakstabilan Kadar
Glukosa Darah
BB menurun Penurunan aktivitas
Kerusakan lapisan endotel arteri
lipoprotein lipase

Resiko Defisit Nutrisi Pengendapan trombosit dan

jaringan fibrosis
Meningkatnya kadar
TG dan LDL

Lesi ateroklerosis

dislipidemia
Hipertensi

Keengganan Gangguan
melakukan pergerakan sirkulasi

Sulit menggerakkan Resistensi

ekstremitas pembuluh darah
ke otak

Kekuatan otot menurun

Nyeri kepala

Gangguan
mobilitas fisik Nyeri Akut
 Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut b.d agen 2. Ketidakstabilan 3. Gangguan mobilitas 4. Resiko defisit nutrisi
pencedera kadar glukosa darah fisik b.d keengganan d.d nafsu makan
fisiologis d.d klien b.d resistensi melakukan pergerakan berkurang
mengeluh nyeri insulin d.d kadar d.d kekuatan otot
glukosa meningkat menurun
DS : klien mengatakan DS : klien mengatakan
sakit kepala dan DS : klien mengatakan nafsu makan berkurang
pusing, nyeri lebih cepat lelah dan sering DS :klien mengatakan DO :
terasa saat mengantuk susah untuk -
beraktivitas, nyeri menggerakkan
seperti ditusuk-tusuk, DO : ekstremitas bawah
nyeri hilang timbul, Gds : 296 mg/dL DO:
nyeri pada bagian Kekuatan otot menurun
ubun-ubun menjalar 5 5
sampai ke leher
belakang, dengan 4 4
skala nyeri 5 dan lama
nyeri ± 5 menit

DO: klien tampak

meringis
Klien tampak gelisah

Medical Manajemen
30 mei 2022
infus Nacl 0,9% 20 tpm
omeprazole 40 mg/12j/iv
amlodipin 10 mg 1-0-0
candesartan 8mg 0-0-1
domperidone 3x1
atorvastatin 20 mg 0-0-1
glimepiride 2mg/ 1-0-0
sucralfat 3x1 II cth.
 Rencana Keperawatan

1. Nyeri akut b.d 2. Ketidakstabilan 3. Gangguan mobilitas 4. Resiko defisit nutrisi

agen pencedera kadar glukosa darah fisik b.d keengganan d.d nafsu makan
fisiologis d.d klien b.d resistensi insulin melakukan berkurang
mengeluh nyeri d.d kadar glukosa pergerakan d.d
meningkat kekuatan otot Manajemen gangguan
Manajemen Nyeri menurun makan
Observasi Manajemen Observasi
1. Identifikasi lokasi, Hiperglikemia Dukungan Ambulasi 1. Monitor asupan dan
karakteristik, durasi, Observasi : Observasi keluarnya makanan dan
frekuensi, kualitas, 1. Identifikasi 1. Identifikasi adanya cairan serta kebutuhan
intensitas nyeri, kemungkinan penyebab nyeri atau keluhan fisik kalori
Terapeutik hiperglikemia lainnya Terapeutik
2. Berikan tehnik non Terapeutik Terapeutik 2. Dampingi ke kamar
farmakologi untuk 2. Berikan asupan cairan 2. Fasilitasi aktivitas mandi untuk pengamatan
mengurangi rasa nyeri oral ambulasi dengan alat perilaku memuntahkan
Edukasi kembali makanan
Edukasi bantu
3. Jelaskan penyebab, 3. Anjurkan kepatuhan Edukasi
Edukasi
periode, dan pemicu terhadap diet dan 3. Jelaskan tujuan dan 3. Ajarkan pengaturan diet
nyeri olahraga prosedur ambulasi yang tepat
4. Anjurkan memonitor Kolaborasi Kolaborasi Kolaborasi
nyeri secara mandiri Kolaborasi pemberian obat Kolaborasi pemberian obat
4. Kolaborasi pemberian
Kolaborasi glimepiride 2mg/ 1-0-0 cairan dan elektrolit omeprazole 40 mg/12j/iv
Kolaborasi pemberian intravena domperidone 3x1
obat amlodipin 10mg 1- IVFD Nacl 09% 20 tpm sucralfat 3x1 II cth.
0-0
candesartan 8mg 0-0-1
atorvastatin 20 mg 0-0-1