MINICASE PADA PASIEN NY.Y.

M DENGAN ANEMIA GRAVIS, OBS FEBRIS, SYNDROM

DISPEPSIA, ISPA, INKOMPATIBLE DARAH DI RUANG INTERNA I RSUD TOTO KABILA
KABUPATEN BONE BOLANGO

DISUSUN OLEH
HARDIANTI, S.KEP
C03121052

PRESEPTOR KLINIK Ns. Nurliah, S.Kep, M.Kep TTD

PRESEPTOR
Ns. Fadli Syamsuddin, S.Kep,M.Kep.,Sp.Kep.MB TTD
AKADEMIK
1. TGL :
TANGGAL
2. TEPAT WAKTU :
PENGUMPULAN 3. TERLAMBAT :

SARAN PRESEPTOR
KLNIK/AKADEMIK

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO
2022
 CLINICAL PATHWAY (JALUR KLINIS) PASIEN KELOLAAN STASE
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH I
DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH INTERNA 1
PROGRAM PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO

No. RM : 00 032183
Nama Lengkap : Nn.Y.M
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir : 28-11-2006
Tanggal Masuk RS : 09-05-2022

ALASAN MASUK RUMAH SAKIT

RUJUKAN/ DATANG SENDIRI : pasien datang kerumah sakit bersama keluarga

KELUHAN : Os Mrs dengan keluhan demam sejak 1 minggu SMRS. Demam
naik turun, batuk kering (+) 2 minggu, nyeri ulu hati (+) mual (+) muntah (+) lemas (+) kedua kaki Tangan
dan wajah bengkak sejak ± 1 bulan smrs. Riw kencing berwarna merah (+), mata kuning ± 1 bln. Riw bab
hitam disangkal. Feses dempul disangkal.
Rpd : hepatits (-), anemia gravis (+)

ASSESMENT AWAL IGD

Anamnesis : pasien masuk rumah sakit pada tanggal 09-05-2022 jam 10.05 dengan keluhan demam sejak
1 minggu SMRS. Demam naik turun, batuk kering (+) 2 minggu, nyeri ulu hati (+) mual (+) muntah (+) lemas
(+) kedua kaki Tangan dan wajah bengkak sejak ± 1 bulan smrs. Riw kencing berwarna merah (+), mata
kuning ± 1 bln. Riw bab hitam disangkal. Feses dempul disangkal.
Rpd : hepatits (-), anemia gravis (+)
Kriteria Triase : urgent
Pemeriksaan Fisik : Keadaan umum compos mentis, Kepala : CA +/+, SI +/+, Th : SN Ves, rh -/-,
S1s2 reg, Abd : supel, Bu (+)

NT (+) x
x

Edema + +
+ +

Tekanan darah : 130/90 mmhg, Nadi : 69 x/m, frekuensi : 20x/m Spo2 : 99 %, suhu : 38 °c, GCS : Eye : 4,
Verbal :5 Motorik : 6 total 15, obstruksi total : simetri, obstruksi parsial : normal, akral : hangat
Pemeriksaan penunjang :
Laboratorium :
Hematologi rutin : Hemoglobin 3 g/dl, Eritrosit: 0,36, Juta/uL, Leukosit: 5,95 ribu/uL: 0,36 ribu/uL,
Hematokrit: 4.9%, Thrombosit : 198 ribu/uL, LED 199 mm/jam.
Kimia darah : GDS: 94 mg/dl, kolestrol total 86 mg/dl, kolestrol LDL 28 mg/dl, kolestrol HDL 37 mg/dl,
trigliserida 107 mg/dl, ureum 31 mg/dl, kreatin 1.39 mg/dl, GOT 45 U/L, GPT 10 U/L, bilirubin total 6.2
mg/dl, bilirubin direk 2.73 mg/dl, protein total 7.0 g/dL, albumin 5.1 g/Dl, Natrium 126 mmol/L , kalium
3.9 mmol/L, Chlorida 94 mmol/L.
Mikro dan serologi HBSAG : non reaktif
Widal : S.Typhi O Negatif, S.Par A-O Negatif, S.Par B-O Negatif, S.Par C-O 1/80 Negatif,
S.Typhi H Negatif, S.Par A-H Negatif, S.Par B-H Negatif, S.Par C-H Negatif.
Urine rutin : warna kuning, kejernian jernih
 Diagnosa Kerja : Obs Febris, Anemia gravis
Diagnosa Banding : Ikterus
Diagnosa Keperawatan :
Treatment : IVFD RL 20 TPM, omeprazole 40 mg/12 j/Iv, ondencentron 4 mg/8 j/Iv, PCT 1 gr/p.r.n/drips,
sucralfat syr 3x II cth/po, Codein 3x 10 mg/po
+terapi lain lanjut
+ trf prc 1 bag/ hari > cek hb post 4 bag dan ca glukonus
+Metil prednisolon 62.5 mg/24 j/Iv
+ cek ADT

ASSESMENT AWAL RUANGAN

Observasi pasien keluhan utama : Demam
Tingkat Kesadaran : Composmentis GCS : 15
Treatmen : infus Nacl 0,9% 20 tpm, omeprazole mg 2x1 iv, ondencentron mg 3x1,
metilprednisolon 62,5 g 2x1 Iv, PCT 3X500g, sucralfat syr 3x II cth, Codein 3x 10 g, Sofero 2x1
Diagnosa Medis : Anemia gravis, Obs Febris, Syndrom Dispepsia, Ispa, inkompatible darah
mayor
Diagnosa keperawatan : Hipertermia

ASSESMENT SAAT PENGELOLAAN PASIEN

Treatmen : infus Nacl 0,9% 20 tpm, omeprazole mg/12j/iv, ondencentron mg/8jm/iv,
metilprednisolon 125g/ 12 j/Iv, , sucralfat syr 3x II cth, Codein 10 mg/8jam/oral, Sofero tbl/12
jam/oral, (+) Furosemide 40 mg/1-0-0/oral
Diagnosa Medis : Anemia gravis, Obs Febris, Syndrom Dispepsia, Ispa, inkompatible darah
Diagnosa keperawatan :
1. Perfusi perifer tidak efektif b.d penurunan konsentrasi hemoglobin d.d warna kulit pucat
2. Hipervolemia b.d kelebihan asupan cairan d.d berat badan meningkat dalam waktu singkat
3. Hipertermia b.d proses penyakit d.d suhu tubuh meningkat
4. Nausea b.d distensi lambung d.d mengeluh mual
5. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d spasme jalan nafas d.d batuk tidak efektif atau tidak
mampu batuk
6. Intoleransi aktivitas b.d kkelemahan d.d merasa lemah
7. Resiko ketidakstabilan elektrolit d.d kelebihan volume cairan
 RESUME KEPERAWATAN PASIEN

Nama Mahasiswa : Hardianti, S.Kep Tanggal : 12 05 2022

Ruangan : Interna I Stase : KMB 1
Informasi Umum : Nn. Y.M umur 16 tahun jenis kelamin perempuan, agama islam, pekerjaan
Siswa, pendidikan SMP, alamat desa dulomo barat, NRM : 00032183, dirawat di interna 1,
masuk rumah sakit 09-05-2022 jam 10.05. keluhan demam sejak 1 minggu Sebelum masuk
rumah sakit.. Demam naik turun, batuk kering (+) 2 minggu, nyeri ulu hati (+) mual (+) muntah
(+) lemas (+) kedua kaki Tangan dan wajah bengkak sejak ± 1 bulan smrs. Riw kencing
berwarna merah (+), mata kuning ± 1 bln. Riw bab hitam disangkal. Feses dempul disangkal.
Rpd : hepatits (-), anemia gravis (+)
Pada saat dikaji pada tanggal 12-05-2022 Pasien mengatakan mual tapi tidak muntah, belum
BAB sudah 2 hari, badan lemas, batuk tapi tidak ada sputum , mata, kaki dan tangan bengkak.
Pasien mengatkan pusing saat bagun tidur, Pasien tampak lemas, konjugtiva anemis, skrela
ikterik, Tekanan Darah : 120/80 Mmhg, Nadi : 78x/m, Pernapasan : 20x/menit, Suhu badan :
37,6°c, Sp02 : 95%.
Diagnosa Medis : Anemia gravis, Obs Febris, Syndrom Dispepsia, Ispa, inkompatible darah
Pengkajian
1. Oksigenasi (Sirkulasi dan Pernafasan) :
Pasien tidak sesak, mempunyai rpd anemia gravis. Tekanan Darah : 120/80 Mmhg,
Nadi : 78x/m, Pernapasan : 20x/menit, Suhu badan : 37,6°c, Sp02 : 95%. Pergerakan
dinding dada simetris, Tidak ada otot bantu pernapasan, terdapat getaran fremitus,
auskultasi paru terdengar bunyi nafas vesiluer, bunyi perkusi terdapar bunyi paru
sonor, bunyi jantung I-II lup dup, CRT >2 detik. Pasien mengatakan batuk, tidak ada
sputum, akral teraba dingin.
Pemeriksaan penunjang Lab : Hemoglobin 3 g/dl, Eritrosit: 0,36, Juta/uL, Leukosit: 5,95
ribu/uL Hematokrit: 4.9%, Thrombosit : 198 ribu/uL, LED 199 mm/jam.
2. Nutrisi cairan dan elektrolit:
diit biasa, sayur dan ikan, jumlah makan 3 kali/hari. Pola diit makanan lunak. Nafsu
makan menurun, pasien mengatakan mual tapi tidak muntah, jumlah minum ± 5
gelas/hari, Jenis air putih, pasien mengatakan sebelum sakit berat badan : 49kg
sedangkan berat badan setelah sakit 55 kg, bibir pucat, tidak ada sariawan, abdomen
tidak membuncit, bunyi perkusi terdengar bunyi abdomen timpani, tidak ada nyeri
tekan.
pemeriksaan Kimia darah : GDS: 94 mg/dl, kolestrol total 86 mg/dl, kolestrol LDL 28
mg/dl, kolestrol HDL 37 mg/dl, trigliserida 107 mg/dl, ureum 31 mg/dl, kreatin 1.39 mg/dl,
GOT 45 U/L, GPT 10 U/L, bilirubin total 6.2 mg/dl, bilirubin direk 2.73 mg/dl, protein total
7.0 g/dL, albumin 5.1 g/Dl, Natrium 126 mmol/L , kalium 3.9 mmol/L, Chlorida 94
mmol/L.
3. Eliminasi : pasien mengatakan belum BAB selama 2 hari, BAK ±4 kali dalam sehari,
tidak ada keluhan pada saat BAK, tidak ada nyeri BAK, warna kuning, kejernian jernih.
4. Aktifitas dan latihan: Pasien berbaring dan duduk di tempat tidur, pasien perlu
bantuan untuk pergi ke toilet atau ke kamar mandi. Pasien tidak memiliki
kebiasaan sebelum tidur, pasien tidur < 6 jam perhari. Penilaian menggunakan
skala morse
Kekuatan otot
5 5

5 5
5. Neuro sensori dan kognitif : kesadaran composmentis, GCS klien 15, E: 4 V:5 M:6,
ada refreks patalogis babinski
6. Keamanan atau proteksi : adaptif, terpasang IVFD nacl 0,9% 20 tpm, tidak terpasang
kateter urin, Leukosit: 5,95 ribu/uL
7. Endokrin : pemeriksaan laboratorium GDS : 94 mg/dL,
8. Pola nilai kepercayaan & spiritul : pasien beragama islam, belum bisa
melakukan kegiatan ibadah selama di rawat. Nilai kepercayaan dan spritual
baik
9. Interaksi sosial : orang terdekat lebih berpengaruh adalah Kedua orang tua, pasien
sering meminta bantuan dengan kepada keluarga jika terdapat masalah, pasien
mengerti dengan apa yang disampaikan oleh perawat. Pasien berbicara dengan jelas.
 PENYIMPANGAN KDM

Defisiensi zat besi, asam folat, vitamin B12, kelainan pada sum-sum tulang
belakang, diet yang ttidak cukup

Penurunan produk sel darah

merah
Produksi Hb Menurun
Pembentukan Hb terganggu
Kompensasi hb menurun

Kelebihan asupan cairan Anemia Perubahan fungsi tubuh akibat mekanisme

kompensasi terhadap anemia

Edema,
Gangguan transfusi 02 dan nutrisi kejaringan tubuh Sianosis, pucat, akral dingin
Bb meningkat

Perfusi perifer tidak

02 dan nutrisi ke jarigan berkurang
Kelebihan volume efektif
cairan

Gastro intestinal Proses penyakit

musculusckeletal

Suhu tubuh mneingkat

Penurunan suplay 02 / Penurnana kerja GI
nutrisi ke otot

Kerja lambung Hipertermia

menurun
Lemah, letih, cepat
lelah, lesu, aktivitas
berkurang Asam
lambung
meningkat
Intoleransi
aktivitas

Anokreksia
mual

Nausea
 Diagnosa keperawatan
1. Perfusi perifer 2. Hipervolemia b.d 3. Hipertermia b.d 4. Nausea b.d 5. Bersihan jalan 6. Intoleransi aktivitas 7. Resiko
tidak efektif kelebihan asupan proses penyakit distensi nafas tidak efektif b.d kelemahan d.d ketidaksatabilan
b.d penurunan cairan d.d berat d.d suhu tubuh lambung d.d b.d spasme jalan merasa lemah elektrolit d.d
konsentrasi badan meningkat meningkat mengeluh mual nafas d.d batuk kelebihan volume
hemoglobin dalam waktu tidak efektif atau cairan
d.d warna singkat tidak mampu batuk DS : pasien mengatakan
kulit pucat DS : pasien DS : pasie lemas DS :
DS : pasien mengeluh demam mengeluh mual DS : Pasien mengeluh Pasien mengatakan pusing D0 :
GDS: 94 mg/dl, kolestrol
DS : pasien mengatakan tangan DO: DO : batuk saat bagun tidur total 86 mg/dl, kolestrol
mengatakan dan kaki bengkak Ttv : Tekanan Ttv : Tekanan DO : Pasien mengatakan LDL 28 mg/dl, kolestrol
merasa lemas Darah : 120/80 Darah : 120/80 Batuk tidak ada kekamar mandi bantu HDL 37 mg/dl,
Pasien merasa DO : Mmhg, Nadi : Mmhg, Nadi : sputum oleh ibu trigliserida 107 mg/dl,
ureum 31 mg/dl, kreatin
pusing Tampak edema bgian 78x/m, Pernapasan : 78x/m, Ttv : Tekanan Darah : DO :
tangan kaki dan mata 1.39 mg/dl, GOT 45 U/L,
Berat badan sebelum sakit
20x/menit, Suhu Pernapasan : 120/80 Mmhg, Nadi : Ttv : Tekanan Darah : GPT 10 U/L, bilirubin
DO: konjungtiva 49kg setelah sakit 55 kg badan : 37,6°c, 20x/menit, Suhu 78x/m, Pernapasan : 120/80 Mmhg, Nadi : total 6.2 mg/dl, bilirubin
pucat, bibir pucat CRT pada ekstermitas lebih badan : 37,6°c, 20x/menit, Suhu badan 78x/m, Pernapasan : direk 2.73 mg/dl, protein
Hasil dari 2 detik total 7.0 g/dL, albumin
: 37,6°c, 20x/menit, Suhu badan : 5.1 g/Dl, Natrium 126
pemeriksaan lab Ttv : Tekanan Darah :
37,6°c, mmol/L , kalium 3.9
120/80 Mmhg, Nadi :
didapatkan hasil 78x/m, Pernapasan : mmol/L, Chlorida 94
Hemoglobin 3 20x/menit, Suhu badan : mmol/L
g/dl, 37,6°c,

Medical Manajemen
12 mei 2022
infus Nacl 0,9% 20 tpm
omeprazole mg/12j/iv
ondencentron mg/8jm/iv
metilprednisolon 125g/ 12 j/Iv
sucralfat syr 3x II cth
Codein 10 mg/8jam/oral
Sofero tbl/12 jam/oral
(+) Furosemide 40 mg/1-0-0/oral
Rencana keperawatan
1. Perfusi 2. Hipervolemia b.d 3. Hipertermia b.d 4. Nausea b.d 5. Bersihan jalan 6. Intoleransi aktivitas 7. Resiko
perifer tidak kelebihan asupan terpapar proses distensi nafas tidak efektif b.d kelemahan d.d ketidakstabilan
efektif b.d cairan d.d berat penyakit d.d lambung d.d b.d spasme jalan merasa lemah elektrolit d.d
kelebihan volume
penurunan badan meningkat suhu tubuh mengeluh nafas d.d batuk cairan
konsentrasi dalam waktu meningkat mual tidak efektif atau
 hemoglobin singkat tidak mampu
d.d warna batuk Manajemen energi Pemantauan
kulit pucat Majemen Manajemen Manajemen mual Observasi elektrolit
Hipervolemia hipertermia Observasi 1. Identifikasi gangguan Observasi
Latihan batuk efektif
Perawatan Observasi : Observasi 1. Monitor mual fungsi tubuh yang 1. Identifikasi
Observasi
sirkulasi 1. Monitor intake dan 1. Monitor suhu Terapeutik mengakibatkan kemungkinan
tubuh
1. Monitor adanya kelelahan penyebab
Observasi output cairan 2. Kurangi atau
Terapeutik retensi urin Terapeutik ketidakstabilan
1.Periksa sirkulasi Terapeutik hilangkan
2. Sediakan keadaan Terapeutik 2. Sediakan ligkungan elektrolit
perifer ( mis. 2. Batasi cairan dan
lingkungan yang penyebab mual 2. Atur posis semi nyaman dan rendah Terapeutik
Edema, garam
Edukasi dingin ( mis kecemasan, fowler atau stimulus 2. Dokumentasi
pengisian kapile, fowler
warna , suhu ) 3. Ajarkan cara Edukasi ketakutan, Edukasi hasil pemantauan
membatasi cairan 3. Anjurkan tirah kelelahan) Edukasi 3. Anjurkan tirah baring Edukasi
Terapeutik
Kolaborasi baring Edukasi 3. Anjurkan teknik Kolaborasi 3. Informasi hasil
2. Hindari
pemasangan 4. Kolaborasi Kolaborasi 3. Anjurkan abtuk efektif 4. Kolaborasi dengan pemantauan
infus atau pemberian obat 4. Kolaborasi istirahat dan Kolaborasi ahli gizi tentang cara
pengambilan Furosemide 40 pemberian cairan tidur yang cukup 4.kolaborasi meningkatkan asupan
darah diarea mg/1-0-0/oral dan elektrolit Kolaborasi pemberian obat makanan
keterbatasan intravena, jika 4. Kolaborasi meredahkan batuk
perfusi perlu pemberian obat Codein 10
Edukasi IVFD Nacl 09% ondencentron mg/8jam/oral
3. Anjurkan 20 tpm mg/8jm/iv
berolahraga omeprazole
rutin mg/12j/iv
4. Ajarkan sucralfat syr
program diet
3x II cth
untuk
memperbaiki
sirkulasi (mis.
Rendah lemak
jenuh, minyak
ikan omega 3)
Kolaborasi
Kolaborasi
pemberian obat
metilprednisolo
n 125g/ 12 j/Iv

Sofero tbl/12
jam/oral