ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN PADA KLIEN

DENGAN DIAGNOSA CVA BLEEDING

DI RUANG ICU

Disusun Oleh :

Hindayatus S

1930036 

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH SURABAYA

TAHUN AJARAN 2020

 ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.W DENGAN DIAGNOSA MEDIS
CVA BLEEDING (SUBDURAL HEMORRHAGE)

Tijauan Kasus
Tn.F usia 70 thn datang ke IGD RS Premier pada tgl 18 April 2020 pukul 12.45.
Tn.F datang dengan keluarga dalam keadaan penurunan kesadaran. Keluarga
mengatakan 1 hari yang lalu pasien mengeluh bangun tidir tangan sebelah kiri
tidak bisa menggerakan anggota tubuh, tetapi pada tadi matanya susah untuk
dibuka dan susah untuk menelan dan memuntahkan makanannya. Menurut
keterangan keluarga Tn.F sudah memiliki riwayat hipertensi sejak ±1tahun yang
lalu. Masuk IGD jam 12.45 dengan kondisi penurunan kesadaran, GCS
E1V2M1, terpasang iv line NaCl 0,9% tangan kanan, TD: 160/110mmHg, N:
89x/mnt, RR: 26x/mnt,, SpO2: 88% (dengan O2 masker 5lpm). Hasil CT scan
didapatkan hasil bacaan perdarahan pada thalamus dan ganglia nbasalis kanan,
dengan edema perifokal, perdarahan subrachnoid pada fissure interhemisfere,
fissure silvi, suleu-gyri corticcalis biparietal, occipital serta perdarahan
intraventikuler, yang menyebabkan hydrocephalus non communicant dan midline
shift ke kiri sejauh lk 12 mm
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
HANG TUAH SURABAYA

A. DATA UMUM
Nama Mhs : Hindayatus Nama Pasien : Tn.F
Tgl Pengkajian : 18 April 2020 Umur Pasien : 70 tahun
Jam : 12.45 Jenis Kelamin : Laki-laki
Tgl MRS : 18 April 2020 No Rekam Medik : 123xxx
Ruangan : ICU Diagnosa Medis : CVA Bleeding

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
Keluhan Utama Tn.F mengalami penurunan kesadaran

Riwayat Tn.F usia 70 thn datang ke IGD RS Premier pada tgl 18 April 2020 pukul
kejadian/penyakit 12.45. Tn.F datang dengan keluarga dalam keadaan penurunan kesadaran.
sekarang Keluarga mengatakan 1 hari yang lalu pasien mengeluh bangun tidir tangan
sebelah kiri tidak bisa menggerakan anggota tubuh, tetapi pada tadi
matanya susah untuk dibuka dan susah untuk menelan dan memuntahkan
makanannya. Menurut keterangan keluarga Tn.F sudah memiliki riwayat
hipertensi sejak ±1tahun yang lalu. Masuk IGD jam 12.45 dengan kondisi
penurunan kesadaran, GCS E1V2M1, terpasang iv line NaCl 0,9% tangan
kanan, TD: 160/110mmHg, N: 89x/mnt, RR: 26x/mnt,, SpO2: 88% (dengan
O2 masker 5lpm). Hasil CT scan didapatkan hasil bacaan perdarahan pada
thalamus dan ganglia nbasalis kanan, dengan edema perifokal, perdarahan
subrachnoid pada fissure interhemisfere, fissure silvi, suleu-gyri corticcalis
biparietal, occipital serta perdarahan intraventikuler, yang menyebabkan
hydrocephalus non communicant dan midline shift ke kiri sejauh lk 12 mm

Hasil pengkajian di ICU didapatkan ketika diperintahkan membuka mata pasien

tidak membuka matanya meskipun dengan rangsangan nyeri, ketika dianggil juga
tidak menjawab, tangan kiri pasien adduksi ketika diberi rangsangan. GCS
E1V2M2=5, ekstremitas kanan atas dan bawah mengalami kelemahan. TD:
170/96mmHg, N: 89x/mnt, S: 36,7ºC, RR: 28x/mnt, SpO2: 90% (dengan
rebreathing mask) flow 9lpm.

Riwayat penyakit Keluarga Tn.F mengatakan Tn.F memiliki riwayat penyakit hipertensi ±1tahun
dahulu yang lalu Tidak ada riwayat diabetes mellitus

Riwayat Allergi Keluarga Tn.F mengatakan Tn.F tidak memiliki allergi makanan dan tidak
memiliki allergi obat
Keadaan umum : Baik Sedang Lemah√ BB : 55 Kg TB : 162cm

Status kesadaran : Compos mentis Delirium √ Sopor Somnolen Koma

GCS E : 1 V: 2 M: 2 Total : 5

Nadi : 97.x/menit Lokasi : radialis RR : 28x/menit Tensi: 189/104mmHg

Suhu: 37ºC Lokasi : aksila

Skala Nyeri (PQRST)

Pasien mengalami penurunan kesadaran

AIRWAY & Jalan nafas terjadi sumbatan parsial, terdengar bunyi gurgling (sekret) sputum
BREATHING yang menumpuk, bentuk dada normochest, irama nafas ireguler, suara nafas
bronkovesikuler, terdengar suara nafas tambahan ronchi dilapang paru bagian atas,
pasien tidak ada reflek batuk RR: 28x/mnt, SpO2: 92% (dengan rebreathing mask)
flow 9lpm.

MK: Bersihan jalan napas tidak efektif

SIRKULASI Irama jantung reguler, bunyi jantung S1 S2 tunggal, CRT < 2 detik, akral

dingin kering merah, tidak ada oedema, TD: 189/104mmHg, SpO2: 92% (dengan
rebreathing mask)

MK: Tidak ada masalah keperawatan

NEUROLOGI GCS: E1V2M2, terdapat kelemahan pada ekstremitas kanan atas dan ekstremitas
kanan bawah, Reflek patella (ekstensi lutut kiri), Bisep (+), Trisep (+), Reflek
patologis: Negative.

MK: Penurunan kapasitas adaptif intrakranial

URINARY Genetalia terlihat bersih, terpasang folley kateter urine, dengan jumlah urine
perjam 700CC/7jam, warna urine kuning, tidak ada distensi kandung kemih,
terdengar bunyi timpani pada daerah abdomen bagian bawah tepatnya pada
kandung kemih.
BAK SMRS ke kamar mandi jalan tanpa bantu keluarga, BAK kira- kira ± 4x/ hari
, warna kuning jernih.
BAK Pasien MRS menggunakan folley kateter urine Intake parenteral 2000cc,
200cc intake sonde +200 = 2200, Output urin 2100 total balance : + 100

MK: Tidak ada masalah keperawatan

GASTROINTESTINAL Pasien terpasang ngt di nasal kanan, dengan diit water 6x50ml, selama pemberian
tidak ada residu. Mulut bersih, tidak ada gigi palsu, membran mukosa bibir
lembab, lidah bersih, tidak ada nyeri tekan pada abdomen, bising usus 15x/menit,
pasien tidak dapat menelan

MK: Resiko Aspirasi

BONE & INTEGUMEN Rambut kering, tidak berketombe, kulit kepala bersih, pasien tidak dapat

melakukan ROM bebas. Kekuatan Otot EAD EAS

22221111

EBD EBS
22221111

Warna kulit coklat sawo matang, turgor kulit elastis, tidak terdapat luka dekubitus

MK: Gangguan Mobilitas Fisik

Pembimbing Institusi Pembimbing Klinik Surabaya, 18 April 2020

Mahasiswa Perawat

Dedi Irawandi, S.Kep.,Ns.,M.Kep (Hindayatus S)

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hari/Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil
Selasa/14/4/20 Laboratorium  Hb: 12,8 gr/dl,
 Ht: 44%,
 Eritrosit: 5,04 juta/ul,
 leukosit: 8,4 rb/mmk,
 trombosit: 84 rb/mmk,
 Kreatinin 1,5 mg/dl,
 Albumin 3,6 mg/dl,
 ureum: 15 mg/dl, natrium: 140
mEq/L,
 kalium: 3,6 mEq/L,
 klorida: 107 mEq/L,
 AGD: pH: 7,3, PCO2: 27,6,
PO2: 236,9, HCO3: 16,3,
glukosa sewaktu 144mg/dl,
 WBC 17.80x10^3/uL
 RBC 4,80x10^6/uL
 HGB 13,9 G/DL
 PLT 214X10^3/uL

CT-Scan Hasil bacaan perdarahan pada thalamus

dan ganglia nbasalis kanan, dengan
edema perifokal, perdarahan
subrachnoid pada fissure
interhemisfere, fissure silvi, suleu-gyri
corticcalis biparietal, occipital serta
perdarahan intraventikuler, yang
menyebabkan hydrocephalus non
communicant dan midline shift ke kiri
sejauh lk 12 mm


LEMBAR PEMBERIAN TERAPI

Nama Pasien : Tn.F
Ruangan : ICU
Hari/Tanggal Medikasi Dosis Indikasi
Sabtu/ 18/4/20 1. Ceftriaxone 2 mg/24 jam antibiotik sefalosporin yang digunakan
untuk mengobati infeksi bakteri seperti
kencing nanah (gonore) dan infeksi
bakteri lainnya 

2. ranitidine 1 amp/12 jam  diantaranya adalah: Pengobatan jangka

pendek tukak usus dua belas jari aktif,
tukak lambung aktif, dan mengurangi
gejala refluks esofagitis (radang
kerongkongan akibat asam lambung),
terapi pemeliharaan setelah
penyembuhan tukak usus dua belas jari,
tukak lambung

3. Nexium 40 mg/12 jam, mengalami GERD (Gastroesophageal

Reflux Disease) atau refluks
gastroesofagal. Pasien yang memiliki
tukak lambung dan tukak duodenum
terkait bakteri Helicobacter pylori

1 amp/12 jam, Suplemen makanan yang diformulasikan

4. Alinamin F khusus untuk memenuhi kebutuhan
vitamin B1 dan B2

5. Brainact
1 amp/12 jam, Suplemen untuk kondisi kehilangan
kesadaran karena kerusakan otak, cedera
kepala, atau bedah otak dan kurangnya
pasokan oksigen ke otak, mempercepat
penyembuhan pada kelumpuhan tangan
dan kaki

obat yang berfungsi untuk mengobati

6. Dexamethason 1 amp/8 jam, kondisi seperti arthritis, gangguan
darah/hormon/sistem kekebalan tubuh,
reaksi alergi, masalah kulit dan mata
tertentu
7. Asering/ 24 jam 20 tpm, Digunakan untuk pengguna yang
mengalami kehilangan cairan dan darah
dalam jumlah yang banyak Sebagai
kalsium tambahan untuk pengguna yang
memiliki kadar kalsium yang rendah 

obat ini antara lain artritis (radang sendi);

8. Methylprednison 40 mg/12 jam, rematik; reaksi alergi serius; kelainan sel
darah; gangguan pada mata; penyakit
atau peradangan

9. Nebulizer. /8 jam untuk membawa: Agonis adrenoseptor

beta-2 atau ipratropium pada pasien
dengan eksaserbasi akut asma atau
penyakit paru obstruktif kronik.
 ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI PROBLEM

1. DS: Pasien mengalami penurunan gangguan aliran darah Gangguan perfusi jaringan
kesadaran sekunder akibat
DO: cerebral
peningkatan tekanan
- GCS: E1V2M2 intracranial
- Kelemahan pada ekstremitas kiri
atas dan ekstremitas kanan bawah
- Reflek patella (ekstensi lutut kiri)
- Reflek Bisep (+), Trisep (+),
Reflek patologis: Negative.
- pupil miosis ( 2 mm ), reaksi
pupil +/-
- TD: 170/96mmHg
- Hasil CT-Scan : perdarahan
intraventikuler, yang
menyebabkan hydrocephalus

2. DS: Pasien mengalami penurunan Bersihan jalan napas

kesadaran Hipersekresi jalan tidak efektif
DO: napas (SDKI: Kategori
- KU : Sopor fisiologis/subkategori
- Reflek batuk (-) respirasi; hal 18
- Terdengar bunyi gurgling (sekret) (D.0001))
pada basal kanan
- Irama nafas ireguler,
- Suara nafas bronkovesikuler
- RR: 28/mnt,
3. DS: Pasien mengalami penurunan
kesadaran Gangguan mobilitas fisik
DO: (SDKI: Kategori
- Pasien tidak dapat melakukan fisiologis/subkategori
ROM bebas. aktivitas dan istirahat;
hal.124 (D.0054))
- Kekuatan Otot

2222 1111

2222 1111
 Rencana Asuhan Keperawatan

N Masalah Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

o (Observasi , Mandiri, Edukasi, Kolaborasi)
1. Gangguan perfusi Setelah diberikan 1. Tingkat kesadaran 1) Observasi penyebab peningkatan TIK 1) Mengetahui
meningkat penyebab
jaringan cerebral asuhan
2. Fungsi kognitif peningkatan TIK,
berhubungan dengan keperawatan
meningkat karena edema
gangguan aliran darah selama 3x 24 jam, 3. Tekanan darah serebral
sekunder akibat diharapkan Perfusi membaik 2) Observasi status hemodinamik (mis. 2) Hemodinamik yang
Frekuensi jantung, tekanan darah, MAP,
peningkatan tekanan jaringan otak dapat (120/80mmHg)
CVP, PAP).
tidak stabil dapat

intracranial. tercapai secara mempengaruhi status

kesehatan pasien
optimal.
3) peningkatan suhu
3) Observasi suhu tubuh untuk tubuh dapat
dipertahankan tetap normal (36ºC-37ºC)
mengakibatkan
kerusakan otak dan
organ lain.

4) Lanjutkan kolaborasi pemberian obat 4) Meringankan gejala

saraf, antikonvulsan, antineuropati kelemahan saraf

5) Kolaborasi dengan tim dokter dalam 5) Memperbaiki sel

emberian obat neuroprotektor yang masih viabel

2. 1. Produksi sputum 1) Observasi suara nafas tambahan / 1) Suara nafas tambahan

Bersihan jalan napas tidak Setelah dilakukan
menurun auskultasi bunyi nafaas tambahan dapat mengganggu
efektif b/d hipersekresi jalan intervensi keperawatan
2. Sulit bicara jalan nafs, adanya
napas selama 3.x24jam
menurun penumpukan sekret
bersihan jalan napas
3. Frekuensi napas dijalan nafas
meningkat.
 membaik (16- 2) Berikan posisi yang nyaman untuk 2) Posisi yang dapat
mengurangi dispnea, posisi semi fowler
20xmnt) memaksimalkan
ekspansi paru
3) Mengeluarkan sekret
3) Lakukan suction untuk menghisap sekret
berlebih yang ada dijalan
nafas
4) Kolaborasi pemberian bronkodilator 4) Melebarkan
percabangan
makeobronkial
sehingga menurunkan
tahanan terhadap
aliran udara

Hambatan mobilitas fisik Setelah diberikan

3. berhubungan dengan asuhan keperawatan 2x - kekuatan meningkat

kerusakan neuromuscular. 24 jam diharapkan -
mobilisasi klien 1) Observasi kemampuan secara
1) Mengidentifikasi
mengalami fungsional/luasnya kerusakan awal dan
kekuatan/kelemahan
peningkatan. dengan cara yang teratur.
dan dapat
memberikan
informasi mengenai
2) Kaji posisi minimal setiap 2 jam
 (telentang,miring) dan sebagainya dan jika pemulihan. Bantu
memungkinkan bisa lebih sering jika dalam pemilihan
dietakkan dalam posisi bagian yang terhadap intervensi

terganggu. sebab teknik yang

berbeda digunakan

untuk paralisis
spastik dengan
flaksid
2) Menurunkan risiko
terjadinya
trauma/iskemia
jaringan. Daerah
yang terkena
mengalami
perburukan/sirkulasi
yang lebih jelek dan

3) Mulailah melakukan latihan rentang gerak menurunkan sensasii

aktif dan pasif pada semua ekstremitas saat dan lebih besar

masuk. Anjurkan melakukan latihan sepeti menimbulkan

latihan quadrisep/gluteal, meremas bola karet, kerusakan pada kulit/

melebarkan jari-jari kaki/telapak. dekubitus.

3) Meminimalkan atrofi
otot, meningkatkan
sirkulasi, membantu
mencegah kontraktur.
Menurunkan risiko
terjadinya
hiperkalsiuria dan
 osteoporosis jika
masalah utamanya
adalah perdarahan.
4) Konsultasikan dengan ahli fisioterapi secara Catatan: Stimulasi
aktif, latiahn resistif, dan ambualsi pasien. yang berlebihan
dapat menjadi
pencetus adanya
perdarahan

berulang.
4) Untuk membantu
pasien untuk dalam
keadaan lebih baik
 IMPLEMENTASI & EVALUASI

Hari/Tgl Masalah Waktu Implementasi Paraf Evaluasi formatif SOAPIE

Keperawata / Catatan perkembangan
n
Sabtu/18/4/20 1,2,3 17.15 Melakukan pemeriksaan TTV, didapatkan hasil Hinda Dx 1: Gangguan perfusi jaringan cerebral
TD: 190/90mmHg, N: 89x/mnt, S: 36ºC, RR: 29x/mnt, SpO2:
90% (dengan rebreathing mask) flow 9lpm. S: Pasien mengalami penurunan kesadaran
1 18.00 Melakukan observasi status hemodinamik, didapatkan TD: Hinda O:
190/90mmHg, MAP: 156 mmHg (Normal: 70-100mmHg)  TD: 190/90mmHg, N: 89x/mnt, S:
2 18.15 Memberikan posisi yang nyaman untuk mengurangi dispnea, Hinda 36ºC, RR: 29x/mnt, SpO2: 90%
posisi semi fowler (dengan rebreathing mask) flow
3 19.00 Melakukan posisi memiringkan kekiri Hinda 9lpm.
 MAP: 156 mmHg (Nomal: 70-
4 19.15 Melakukan monitor tingkat kesadaran, didapatkan GCS E1V2M2 100mmHg)
reflek batuk (-), muntah (-)  GCS: E1V1M2: 4
Memberikan sonde secara perlahan, tidak ada residu dari NGT Hinda A: Masalah belum teratasi
2 20.00 P: Lanjutkan intervensi 1,2,3,4
Melakukan suction, SpO2: 90%. Didapatkan sekret kental, warna
putih Dx 2: Bersihan jalan napas tidak efektif
Melakukan auskultasi, didapatkan suara ronchi dilapang paru S: Pasien mengalami penurunan kesadaran
bagian atas O:
 Suara ronchi (+) lapang paru atas
1,2,3 21.00 Timbang terima dengan dinas malam  Suction: sekret kental warna putih
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi 1,2,3
Dx 3: gangguan mobilitas fisik
S: Pasien mengalami penurunan kesadaran
O:
  GCS E1V2M2: 5
 Reflek batuk (-), muntah (-)
 Tidak ada residu saat aspirasi NGT
A: Masalah belum eratasi
P: Lanjutkan intervensi 1,2,3

Minggu/19/4/20
1,2,3 06.30 Memberikan posisi semi fowler pada pasien. Didapatkan pasien Hinda Dx 1: Gangguan perfusi jaringan cerebral
1,2,3 07.15 tampak nyaman Hinda
Memberikan hasil kolaborasi inj ceftriaxon 2mg, ranitine 50mg S: Pasien mengalami penurunan kesadaran
08.20 O:
1 Memberikan sonde susu 250ml, aspirasi NGT tidak ada residu, Hinda  TTV: TD: 185/90 mmHg, N:
reflek muntah (-) 87x/mnt, S: 36,2ºC, RR: 29x/mnt,
09.00
3 Melakukan auskultasi didapatkan suara ronchi dilapang paru Hinda SpO2: 93% (dengan rebreathing
bagian atas mask) flow 9lpm.
2 Hinda  MAP: 152 mmHg (70-100 mmHg)
09.15
Memberikan hasil kolaborasi bronkodilator Ventolin 2,5mg nebul
 GCS: E1V2M2: 5
Hinda
09.25 A: Masalah belum teratasi
Melakukan suction, SpO2: 96%. Didapatkan sekret kental
P: Lanjutkan intervensi 1,2,3
berwarna putih. Reflek batuk (-) Hinda
Dx 2: Bersihan jalan napas tidak efektif
3
S: Pasien mengalami penurunan kesadaran
Melakukan observasi TTV, didapatkan hasil TD: 178/90 mmHg, Hinda
O:
1,3 11.00 N: 85x/mnt, S: 36,2ºC, RR: 22x/mnt, SpO2: 96% (dengan
 Auskultasi ronchi (+)dilapang paru
rebreathing mask) flow 9lpm. MAP: 148 mmHg (70-100 mmHg) Hinda
bagian atas
Menerima visite dokter dpjp, didapatkan advice lanjut pemberian Hinda
 Sekret kental warna putih
1,2,3 terapi, tambahan mecobalamin 500mcg/ml
A: Masalah belum teratasi
2
11.30 P: Lanjutkan intervensi 1,2,3
Memberikan sonde susu 250ml, aspirasi NGT tidak ada residu
Dx 3: gangguan mobilitas fisik
 S: Pasien mengalami penurunan kesadaran
1,2,3 Melakukan pemeriksaan kesadaran, didapatkan GCS: E1V2M2: 5 O:
13.00
 Aspirasi NGT tidak ada residu
Timbang terima dengan dinas sore  GCS E1V2M2: 5
14.00
 Reflek batuk (-), muntah (-)
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi 1,2,3

Hinda
Senin 20/4/20 Hinda Dx: gangguan perfusi tidak efektif
06.30
1,2,3 Timbang terima dengan dinas malam S: Pasien mengalami penurunan kesadaran
2,3 Memberikan posisi semi fowler pada pasien. Didapatkan pasien Hinda O:
07.00
tampak nyaman  TTV: TD: 178/90 mmHg, N:
3 Memberikan hasil kolaborasi inj. eftriaxon 2mg, ranitine 50mg Hinda 85x/mnt, S: 36,2ºC, RR: 22x/mnt,
08.00
SpO2: 96% (dengan rebreathing
3 Memberikan sonde susu 250ml, aspirasi NGT tidak ada residu, mask) flow 9lpm.
reflek muntah (-) Hinda  MAP: 148 mmHg (70-100 mmHg)
08.15
 GCS: E1V2M2: 5
1 Memberikan hasil kolaborasi inj.Mecobalamain 500mcg/ml Hinda
A: Masalah teratasi sebagian,
08.30
P: Lanjutkan intervensi 1,2,3
Melakukan auskultasi didapatkan suara ronchi dilapang paru
2 bagian atas Hinda
Dx 2: Bersihan jalan napas tidak efektif
08.35
S: Pasien mengalami penurunan kesadarann
2 Memberikan hasil kolaborasi bronkodilator Ventolin 2,5mg nebul Hinda
O:
09.00
 Pasien tampak nyaman dengan
2 Melakukan suction, SpO2: 96%. Didapatkan sekret kental
posisi semi fowler
berwarna putih. Reflek batuk (-)
 Auskultasi: rochi (+) lapang paru
 Hinda atas
Melakukan observasi TTV, didapatkan hasil TD: 178/90 mmHg,  Suction: sekret kental putih
10.00
1,2,3 N: 85x/mnt, S: 36,2ºC, RR: 22x/mnt, SpO2: 96% (dengan  Reflek batuk (-)
rebreathing mask) flow 9lpm. Hinda  RR: 22x/mnt, SpO2: 96% (dengan
1 rebreathing mask) flow 9lpm
11.00
Memberikan sonde susu 250ml, aspirasi NGT tidak ada residu A: Masalah teratasi sebagian,
1,3 P: Lanjutkan intervensi 1,2,3
Melakukan pemeriksaan kesadaran, didapatkan GCS: E1V2M2: 5 Hinda
12.00
1,2,3 Dx 3: gangguan mobilitas fisik
Timbang terima dengan dinas sore Hinda S: Pasien mengalami penurunan kesadaran
13.00
O:
Hinda  GCS: E1V2M2: 5
14.00
 Aspirasi NGT tidak ada residu
 Reflek muntah (-)
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi 1,2,3
 DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

MASALAH TANGGAL PARAF

NO Evaluasi Sumatif (nama)
KEPERAWATAN ditemukan teratasi
1. Gangguan perfusi jaringan 18/4/20 20/4/20 S: Pasien mengalami penurunan Hindayatus
cerebral berhubungan kesadaran

dengan gangguan aliran O:

- GCS: E1V2M2
darah sekunder akibat
- Kelemahan pada
peningkatan tekanan ekstremitas kiri atas dan
ekstremitas kanan bawah
intracranial. - Reflek patella (ekstensi
lutut kiri)
- Reflek Bisep (+), Trisep
(+), Reflek patologis:
Negative.
- pupil miosis ( 2 mm ),
reaksi pupil +/-
P: Lanjutkan intervensi 1,2,3

S: Pasien mengalami penurunan

Bersihan jalan napas tidak kesadarann
2. 18/4/20 20/4/20 Hindayatus
efektif b/d hipersekresi jalan O:
napas  Pasien tampak nyaman
dengan posisi semi fowler
 Auskultasi: rochi (+)
lapang paru atas
 Suction: sekret kental
putih
 Reflek batuk (-)
 RR: 22x/mnt, SpO2: 96%
(dengan rebreathing mask)
flow 9lpm
A: Masalah teratasi sebagian,
pasien r/operasi pemasangan clip
tgl 17/4/20 J:08.00
P: Lanjutkan intervensi 1,2,3

Hambatan mobilitas fisik S: Pasien mengalami penurunan

3. 18/4/20 20/4/20 Hindayatus
berhubungan dengan kesadaran
kerusakan neuromuscular.

17
 O:
 GCS: E1V2M2: 5
 Terkadang telapak tagan
suka angkat sendiri saat
diberikan makanan atau
kita meminta izin untuk
melakukan tindakan medis
A: Masalah teratasi sebagian,
P: Lanjutkan intervensi 1,2,3,4

18
 SKALA PENGUKURAN RESIKO DEKUBITUS
(Modified Norton)

KOMPONEN INDIKATOR SKOR POIN POIN PASIEN

Lebih dari 60 tahun 1 1
Kurang dari 60 tahun 2
Umur
Kurang dari 30 tahun 3
Kurang dari 10 tahun 4
Kooperatif 1 2
Kurang kooperatif 2
Motivasi
Cukup kooperatif 3
Sangat kooperatif 4
Terdapat luka, alergi, laserasi 1 4
Basah 2
Kondisi kulit
Kering bersisik 3
Normal 4
Arteri oklusi 1 3
Penyakit Multiple sklerosis, adiposis 2
menyertai Penyakit kronik/ demam/ DM 3
Tidak ada 4
Buruk 1 2
Keadaan Kurang 2
umum Cukup 3
Baik 4
Stupor 1 1
Kondisi Bingung 2
mental Apatis 3
Sadar penuh 4
Stupor 1 1
Berpindah di kursi roda 2
Aktivitas
Berjalan dengan bantuan 3
Ambulasi bebas 4
Imobilitas 1 1
Sangat terbatas 2
Mobilitas
Sedikit terbatas 3
Bebas 4
Alvi dan urin 1 4
Terkadang urin 2
Inkontinensia
Jarang 3 TOTAL: 19
Tidak ada inkontinensia 4

PENILAIAN
Resiko rendah : 24 - 25
Resiko sedang : 19 - 23√
Resiko tinggi : 14 - 18
Resiko sangat tinggi : 9 -13

19
 Pengukuran Skala Pasien Jatuh
(Adaptasi , Morse Fall Scale)

POIN
POIN
No INDIKATOR
Iya Tida PASIEN
k
1 Ada riwayat jatuh dalam waktu 3 bulan terakhir 25 0 0
2 Memiliki lebih dari 1 diagnosa medis 15 0 15
3 Pergerakan 0
a. Bed rest total / bantuan perawat 0
-
b. Tongkat / kursi roda/ kruk 15
c. Berpegangan benda sekitar 30
4 Dipasang IV line/ heparin lock 20 0 20
5 a. Postur tubuh dapat berdiri tegak 0 10
b. Lemah / berdiri agak membungkuk/ menyeret 10 -
c. Sempoyongan/ selalu menunduk 20
6 a. Sadar akan keterbatasannya 0 0
-
b. Tidak sadar akan keterbatasannya 15 TOTAL: 45

Penilaian

Skor Interpretasi Saran

0-24 Tidak beresiko Perawatan kebutuhan dasar manusia baik
25 – 50√ Resiko rendah Implementasi standar pencegahan jatuh
 51 Resiko tinggi Implemtenasi tindakan pencegahan resiko tinggi jatuh

20