ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWAT DARURATAN

PADA KLIEN DENGAN PNEUMONIA

DI RUANG ICU

RUMAH SAKIT PREMIER SURABAYA

Oleh :

Hindayatus s

NIM 1930036

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH SURABAYA

2020
 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN

PADA KLIEN DENGAN PNEUMONIA

DI RUANG ICU

RUMAH SAKIT PREMIER SURABAYA

Oleh
Hindayatus
NIM 1930036

Surabaya, April 2020

Mahasiswa

.....................................................
(Hindayatus Shokhifah)

Pembimbing Klinik
Mengetahui
Pembimbing Institusi

...............................
Dedi Irawandi, S.Kep.,Ns.,M.Kep
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
HANG TUAH SURABAYA

A. DATA UMUM
Nama Mhs : Hindayatus Nama Pasien : Tn. D
Tgl Pengkajian : 26 April 2020 Umur Pasien : 60 tahun
Jam : 10.00 Jenis Kelamin : laki-laki
Tgl MRS : 25 April 2020 No Rekam Medik : 0023xx
Ruangan : ICU Diagnosa Medis : pneumonia, dm

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
Keluhan Utama
Sesak Nafas
Riwayat
kejadian/penyakit Pasien merasa sesak nafas kurang lebih 3 hari dan disertai dengan batuk
sekarang berdahak, lalu oleh istri pasien dibawa ke IGD RS Premier Surabaya dan
sempat untuk rawat inap di ruang medical hingga akhirnya kondisi pasien
turun hingga diharuskan masuk ke ruang ICU RS Premier Surabaya..

Riwayat penyakit
dahulu Pasien memiliki riwayat penyakit diabetes melitus

Riwayat Allergi
Pasien tidak memiliki riwayat alergi obat, makanan, minuman, udara dan
suhu.

Keadaan umum : √ Baik Sedang Lemah BB : 67 Kg TB : 167 cm IMT:

Status kesadaran : Compos mentis Delirium Sopor √Somnolen Koma

GCS E : 4 V: X M: 6 Total : 10

Nadi : 81x/menit Lokasi : radialis RR : 17x/menit Tensi: 130/70 mmHg

Suhu: 36 C Lokasi : tympani

Skala Nyeri (PQRST)

Tidak ada nyeri pada klien

AIRWAY & Bentuk dada px Normochest, terpasang ett dan ventilator, irama nafas
BREATHING reguler, pola nafas dispnea, terdengar suara nafas ronchi, px sesak nafas,
px ada batuk,adanya otot bantu napas, ada sputum dan bisa keluar (dahak
 berwarna kuning kehijauan), tampak pasien mengeluarkan dahak dengan
di lap memakai tissu dan dimasukkan ke kantong plastik dekat bed.
Masalah Keperawatan : Bersihan jalan nafas tidak efektif
SIRKULASI Irama jantung reguler, bunyi jantung S1 S2 tunggal, CRT < 2 detik, akral
hangat kering merah, tidak terdapat oedema pada ekstermitas bawah atau
kaki, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening dan pendarahan.

NEUROLOGI GCS : 4x6, Reflek fisiologis : Reflek patella (ekstensi lutut), Bisep (+),
Trisep (+), Reflek patologis : Negative

URINARY Genetalia terlihat bersih, terpasang kateter, tidak ada distensi kandung
kemih, terdengar bunyi timpani pada daerah abdomen bagian bawah
tepatnya pada kandung kemih. BAK SMRS ke kamar mandi, BAK kira-
kira ± 4x/ hari , warna kuning jernih. BAK Pasien MRS menggunakan
selng kateter 2000, warna urine tampak kuning jernih. Intake infus 500 +
intake minum 1300 = 1800, Output urin 2000 total balance : - 200ml

GASTROINTESTIN Pasien terpasang ett , dengan diit water 6x50ml, selama pemberian tidak ada
AL residu. Mulut bersih, tidak ada gigi palsu, membran mukosa bibir lembab, lidah
bersih, tidak ada nyeri tekan pada abdomen, bising usus 12x/menit
BONE &
INTEGUMEN Rambut kering, beruban, rambut rontok, tidak berketombe, kulit kepala
bersih, px dapat melakukan ROM bebas, tidak ada odema di ekstremitas
atas maupun bawah. Warna kulit sawo matang, tugor kulit elastis, kulit
lembab dan bersih, tidak ada bekas luka.
Kekuatan otot 5555 5555
5555 5555

Pembimbing Institusi Pembimbing Klinik Surabaya, .......

Mahasiswa Perawat

(Dedi Irawandi, S.Kep.,Ns.,M.Kep) (.............................) (Hindayatus s )

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
- Darah : tidak ada pertumbuahn kuman
tidak ada pertumbuhan kuman
- Urine:

- HBSAg, HIV dan HCV

non reaktif
screening :

Suhu : 37,2 C
- PH: 7,402
- PcO2: 71,6
- PO2: 504
- BEecf: 44,6
SO2: 100%
 LEMBAR PEMBERIAN TERAPI
Nama Pasien : Ny S
Ruangan : ICU
Hari/Tanggal Medikasi Dosis Indikasi
Rabu, 8 April 2020 Infus Rl 500ml/24jam Sebagai pengganti
cairan tubuh yang
hilang.
Aminophylin 240mg/24jam Mengobati berbagai
gangguan pernafasan
seperti asma,
bronchitis, emfisema,
dan paru obstruktif
kronis.
Ceftriaxone 2x1gram Mencegah dan
mengobati infeksi
bakteri.
Inpepsa 4x15cc mg Mengurangi kadar
asam pada lambung.
Nebulesr Ventolin 2x2,5mg Penanganan dan
pencegahan serangan
asma, penanganan
rutin bronkospasme
kronik, asma berat
akut.
untuk mengurangi
3x16 tingkat gula darah
novorapid unit/SC
tinggi pada orang
dewasa, remaja dan
anak-anak yang
berusia 10 tahun ke
atas dengan diabetes

Suction ETT dan

suction oral.
susu diabetes yang
5x 200cc
Diabetasol merupakan asupan
nutrisi pengganti
makan yang lengkap
dan seimbang untuk
para diabetesi, dengan
kandungan Vitadigest,
serta Indeks Glikemik
rendah untuk
membantu
menstabilkan kadar
gula darah pada
penyandang diabetes.
 ANALISA DATA

N DATA ETIOLOGI PROBLEM

O
1. DS : - Hipersekresi jalan Bersihan jalan nafas
nafas tidak efektif
DO : Pasien tampak hipersalivasi
- Pasien menggunakan alat bantu
nafas ventilator dengan pola/mode:
ASV
Ve:25 VT: 278 FiO2: 40 Peep: 7
PIP: 25 I:E: 50
- Terdengar ronkhi
- RR: 24x/mnt
- Terdapat secret/sputum pd mulut

2. DS : - Ketidakseimbangan Gangguan pertukaran

ventilasi-perfusi gas
DO : hasil BGA dengan suhu pasien 36,7
C
- PH: 7,408
- PCO2: 58,1
- PO2: 96 mmHg
- SO2: 98%
- BEe: -2
- HCO3: 20,1
- RR: 24x/mnt
- CRT : > 2dtk

3. DS : Peningkatan paparan Resiko infeksi

organisme pathogen
DO : pasien perfusi panas, lingkungan,
- 37,2 C ketidakadekuatan
- PH: 7,402 pertahanan tubuh
- PcO2: 71,6 primer.
- PO2: 504
- BEecf: 44,6
 LEMBAR OBSERVASI PERAWATAN INTENSIF
Nama Pasien : Ny S Hari/Tanggal : Rabu, 8 April 2020
Jam Tensi RR HR SUHU MAP SPO2 CVP Resp Mode FIO2 Input (cc) Output (cc)
06.00 140/88 20 78 36.0C 90 100% - - - 350 600
07.00 140/67 22 76 - 91,3 100% - - - 350 350
08.00 135/79 22 90 36.8C 97,6 100% - - - 300 300
09.00 145/79 24 79 - 101 100% - - - 300 150
10.00 130/70 25 89 - 105 100% - - - 325 150
11.00 137/85 25 80 - 102 100% - - - 320 550
12.00 147/87 23 86 36.2C 107 100% - - - 125 100
13.00 132/80 17 88 - 97 100% - - - 125 150
14.00 130/75 22 89 36.9C 93 100% - - - 100 100
15.00
16.00
17.00
18.00
19.00
20.00
21.00
22.00
23.00
24.00
01.00

Rencana Asuhan Keperawatan

N Masalah Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

o (Observasi , Mandiri, Edukasi,
Kolaborasi)
1. Bersihan jalan nafas Setelah dilakukan 1. Pasien dapat 1. Identifikasi kemampuan batuk pasien. 1. Memonitor
tidak efektif b/d tindakan melakukan batuk kemampuan pasien.
 hipersekresi jalan nafas. keperawatan dalam efektif. 2. Monitor adanya retensi sputum dan 2. Mencegah
3x24jam, 2. Suara nafas suara nafas tambahan. tertutupnya jalan
diharapkan tambahan rochi 3. Atur posisi pasien semi fowler atau nafas.
bersihan jalan menurun. fowler. 3. Memberikan posisi
nafas efektif. 3. Dyspnea membaik. 4. Jelaskan tujuan dan prosedur batuk nyaman pada pasien.
4. Tidak gelisah, tidak efektif. 4. Membantu pasien
sianosis. 5. Anjurkan mengulangi tarik nafas dalam dalam menambah
hingga 3 kali. pengetahuan.
5. Membantu menyuplai
oksigen.

2. Gangguan pertukaran Setelah dilakukan 1. Dipsnue pada 1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman 1. Sebagai monitoring
gas b/d tindakan pasien menurun. dan upaya nafas. kondisi pasien.
Ketidakseimbangan keperawatan dalam 2. Pasien tidak 2. Auskultasi bunyi nafas tambahan. 2. Sebagai monitoring
ventilasi-perfusi 3x24jam masalah gelisah 3. Dokumentasikan hasil pemantauan. untuk tindkana
keperawatan dapat 3. Tidak terjadi 4. Jelaskan tujuan pemantauan, bila selanjutnya.
teratasi. sianosis dan nafas perlu informasikan. 3. Sebagai data dalam
cuping hidung. penanggungjawaban
dan kondisi pasien
yang terjadi.
4. Sebagai informasi dan
data penunjang.
3. Setelah dilakukan 1. Demam turun 1. Identifikasi pengukuran suhu secara 1. Monitoring bila
Resiko infeksi b/d tindakan (batas normal 36,0 berkala dan bila ada keluahan. terjadi peningkatan
Peningkatan paparan keperawatan dalam – 37,5 C). 2. Identifikasi tanda – tanda infeksi suhu.
organisme pathogen 3x24jam masalah 2. Tidak ada tanda – dalam tubuh. 2. Sebagai deteksi awal
lingkungan, keperawatan dapat tanda infeksi 3. Pantau cek laborat secara berkala. terjadi infeksi.
ketidakadekuatan teratasi. (kemerahan, nyeri, 3. Sebagai penunjang
pertahanan tubuh primer. bengkak) dalam memberikan
3. Kadar sel darah intervensi
putih dalam darah selanjutnya.
membaik.

IMPLEMENTASI & EVALUASI

Hari/Tgl Masalah Waktu Implementasi Paraf Evaluasi formatif SOAP

Keperawatan / Catatan perkembangan
Rabu, 8 Bersihan jalan nafas 06.30 Melakukan round pagi ke pasien, mengecek Hinda Diagnosa 1
April 2020 tidak efektif b/d lokasi infus dan menanyakan keluhan saat ini. S : Pasien mengatakan batuk
hipersekresi jalan Melakukan oral hygiene dan mengkaji Hinda masih ada dan dahak keluar
nafas. 07.00 sedikit.
Kaji ada tidaknya bunyi nafas tambahan seperti
ronkhi. Hinda O : sputum warna kuning
kehijuan, kental, sedikit.
Gangguan pertukaran 07.30 Memberikan posisi semi fowler kepada pasien. Hinda A: Masalah belum teratasi
Lakukan penghisapan lender berkala.
gas b/d P : Intervensi dilanjutkan
Ketidakseimbangan
ventilasi-perfusi Mendokumentasikan hasil pemantauan. Diagnosa 2 :
08.00 Menjelaskan tujuan pemantauan, bila perlu Hinda S : Pasien mengatakan sesak
menginformasikan. masih ada tetapi sudah
Resiko infeksi b/d 10.00 Mengidentifikasi tanda – tanda infeksi dalam Hinda berkurang.
Peningkatan paparan tubuh. Hinda O : T 130/75 mmhg RR 22x/mnt
organisme pathogen 10.10 Pemeriksaan GDA: 141g/dl dan Hinda nadi 90x/mnt, Spo2 97%
lingkungan, 10.20 Memberikan nebuleser pada pasien dengan Hinda A: Masalah teratasi sebagaian
ketidakadekuatan posisi fowler. P : Intervensi dilanjutkan
pertahanan tubuh
primer. Diagnosa 3
11.30 Berikan diabetasol 200cc. Hinda S : pasien mengatakan demam
masih ada
novorapid 3x16 unit.
12.00 Kolaborasi pemberian bronkodilator O : suhu 37,9 C, pasien tampak
Hinda lemas
13.00 pemberian oksigen, obat-obatan, A : Masalah belum teratasi
inpepsa 4x15cc
Hinda P : Intervensi dilanjutkan
14.00 Mendokumentasikan asupan pasien dalam
catatan perkembangan.
 DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

MASALAH TANGGAL Evaluasi PARAF

NO (nama)
KEPERAWATAN ditemukan Teratasi Sumatif
1. Bersihan jalan nafas 26April 2020 Teratasi Hinda
tidak efektif b/d sebagaian
hipersekresi jalan nafas.

2. Gangguan pertukaran gas 26 April Teratasi

b/d Ketidakseimbangan 2020 sebagaian Hinda
ventilasi-perfusi

3. Resiko infeksi b/d Belum

Peningkatan paparan 26April 2020 teratasi Hinda
organisme pathogen
lingkungan,
ketidakadekuatan
pertahanan tubuh primer.

15
 SKALA PENGUKURAN RESIKO DEKUBITUS
(Modified Norton)

KOMPONE SKOR
INDIKATOR POIN PASIEN
N POIN
Lebih dari 60 tahun 1 2
Kurang dari 60 tahun 2
Umur
Kurang dari 30 tahun 3
Kurang dari 10 tahun 4
Kooperatif 1 4
Kurang kooperatif 2
Motivasi
Cukup kooperatif 3
Sangat kooperatif 4
Terdapat luka, alergi, laserasi 1 4
Basah 2
Kondisi kulit
Kering bersisik 3
Normal 4
Arteri oklusi 1 3
Penyakit Multiple sklerosis, adiposis 2
menyertai Penyakit kronik/ demam/ DM 3
Tidak ada 4
Buruk 1 3
Keadaan Kurang 2
umum Cukup 3
Baik 4
Stupor 1 4
Kondisi Bingung 2
mental Apatis 3
Sadar penuh 4
Stupor 1 4
Berpindah di kursi roda 2
Aktivitas
Berjalan dengan bantuan 3
Ambulasi bebas 4
Imobilitas 1 4
Sangat terbatas 2
Mobilitas
Sedikit terbatas 3
Bebas 4
Alvi dan urin 1 4
Terkadang urin 2
Inkontinensia
Jarang 3
Tidak ada inkontinensia 4

PENILAIAN
Resiko rendah : 24 - 25
Resiko sedang : 19 - 23
Resiko tinggi : 14 - 18
Resiko sangat tinggi : 9 -13

16
 Pengukuran Skala Pasien Jatuh
(Adaptasi , Morse Fall Scale)

POIN
POIN
No INDIKATOR
Iya Tida PASIEN
k
1 Ada riwayat jatuh dalam waktu 3 bulan terakhir 25 0 0
2 Memiliki lebih dari 1 diagnosa medis 15 0 0
3 Pergerakan
a. Bed rest total / bantuan perawat 0 0
-
b. Tongkat / kursi roda/ kruk 15
c. Berpegangan benda sekitar 30
4 Dipasang IV line/ heparin lock 20 0 20
5 a. Postur tubuh dapat berdiri tegak 0 0
b. Lemah / berdiri agak membungkuk/ menyeret 10 -
c. Sempoyongan/ selalu menunduk 20
6 a. Sadar akan keterbatasannya 0 0
-
b. Tidak sadar akan keterbatasannya 15

Penilaian

Skor Interpretasi Saran

0-24 Tidak beresiko Perawatan kebutuhan dasar manusia baik
25 – 50 Resiko rendah Implementasi standar pencegahan jatuh
 51 Resiko tinggi Implemtenasi tindakan pencegahan resiko tinggi jatuh

17