LAPORAN KASUS

RESUME PADA TN. M DENGAN PPOK SUSPEK PNEUMONIA DI

INSTALASI GAWAT DARURAT RSUP SANGLAH DENPASAR

Oleh :
Cholil Albarizi, S. Kep
NIM 122311101068

PROGRAM PROFESI NERS

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
2017
 LEMBAR PENGESAHAN

Resume Pada Tn. M dengan PPOK dan Suspek Pneumonia di Instalasi Gawat
Darurat RSUP Sanglah Denpasar dan disahkan pada:
Hari, tanggal :

Tempat : Ruang Instalasi Gawat Darurat RSUP Sanglah Denpasar, Bali

Jember, April 2017

Mahasiswa

Cholil Albarizi, S.Kep.

NIM 122311101068

Pembimbing Klinik Pembimbing Akademik

Ruang IGD Stase Keperawatan GADAR dan Kritis
RSUP Sanglah Denpasar PSIK Universitas Jember

(..) (..)
NIP NIP

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
(INSTALASI GAWAT DARURAT)
Nama Mahasiswa : Cholil Albarizi, S.Kep
NIM : 122311101014
Tempat Pengkajian : IGD
Tanggal : 12 April 2017

I. Identitas Klien
1. Nama : Tn. M
2. No RM : 17023xxx
3. Tanggal lahir/ Umur : 21-11-1960 / 57 tahun
4. Alasan masuk RS : Pasien mengeluhkan sesak nafas dan batuk.
5. Diagnosa medis : PPOK + Suspek Pneumonia

II. Pengkajian
A. Primary survey
1. Respon
Pasien sesak nafas, Pasien compos mentis, GCS E4V5M6.
2. Airway
Jalan nafas pasien tidak ada sumbatan (paten)
3. Breathing
RR: 30x/menit, HR: 84x/mnt, irama regular, suhu tubuh 37C, terdapat otot
bantu pernafasan diafragma, cuping hidung (-).
4. Circulation
Tekanan Darah: 140/90 mmHg
Tidak ada perdarahan
CRT <2 dtk
Mukosa bibir kering

5. Disability
EVM: 456, kelumpuhan (-)
Eye: membuka mata spontan (4)
Verbal: Bicara dengan normal (5)
 Motorik: pasien mengikuti perintah perawat (6)
6. Exposure
Terdapat infus di tangan kanan pasien, pasien dalam keadaan sesak dan
terpasang O2 NRM dan kunjungtiva tidak anemis.

B. Secondary survey
1. Riwayat penyakit sekarang
Pasien mengetakan sesak nafas dan batuk sejak hari 2 hari yang lalu. Sejak
tadi siang pasien mengatakan sesak dan batuk bertambah parah, pasien juga
mengatakan tidak nafsu makan perut terasa mual. Pasien langsung di bawa
ke IGD RSUP Sanglah Denpasar, pasien langsung dilakukan beberapa
penanganan.

2. Riwayat kesehatan terdahulu:

a. Penyakit yang pernah dialami
Pasien mengatakan pernah MRS dengan keluan yang sama yaitu sesak
nafas dan batuk.
b. Alergi (obat, makanan, dll)
Pasien tidak memiliki alergi obat maupun makanan.
c. Obat-obat yang digunakan
Pasien mengkonsumsi obat yang diberikan oleh dokter tetapi pasien lupa
nama obat yang dikonsumsi.

3. Pengkajian Head to toe

Keadaan umum: pasien tampak lemah, konjungtiva tidak anemis, pasien
terpasang O2 NRM 4 Lpm.
Tanda vital: RR: 30x/m 2enit, HR: 84x/mnt, suhu tubuh 36,5C, TD: 140/80
mmHg

a. Kepala
 Inspeksi: tidak ada lesi, distribusi rambut rata, rambut berwarna putih
dan sedikit berwarna hitam.
Palpasi: tidak ada nyeri tekan
b. Mata
Inspeksi: konjungtiva tidak pucat, tidak juling, sclera mata berwarna
kemerahan.
c. Hidung
Inspeksi: terdapat septum nasi, cuping hidung (-)
d. Leher
Inspeksi : tidak ada lesi, kulit bersih
Palpasi: tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
e. Dada
Paru
Inspeksi: retraksi dada (-), tidak ada jejas
Palpasi: vocal fremitus kedua lapang paru simetris
Perkusi: sonor di kedua lapang paru
Auskultasi: suara ronchi dan wheezing (+)
Jantung
Inspeksi: tidak ada jejas
Palpasi: ictus cordis teraba
Perkusi: Batas jantung bagian bawah sebelah kiri ada di ICS V agak ke
midklavikula sinistra, batas jantung bagian atas ada di ICS II kiri di linea
parasternalis kiri. Batas jantung bagian bawah sebelah kanan ada di ICS
III sampai IV di linea parasternalis kanan, batas kanan bagian atas ada di
ICS II kanan parasternalis kanan
Auskultasi : S1 S2 tunggal, tidak ada S3 dan S4

f. Abdomen
Inspeksi: tidak terdapat asites, jejas, dan kulit bersih
Auskultasi: bising usus 10 x/mnt
Palpasi: tidak terdapat nyeri tekan pada abdomen
Perkusi: suara timpani di seluruh abdomen
g. Urogenital
Pasien tidak menggunakan kateter.
h. Ekstremitas
Ekstremitas atas dan bawah simetris kanan dan kiri, lesi (-), akral
hangat, terpasang infus di tangan kanan, kulit ekstremitas ikterus (-),
CRT < 2 dtk
i. Punggung
Tidak terdapat lesi dan kelainan bentuk.
j. Keadaan lokal
Pasien terpasang infus NaCl 20 tpm makro
k. Tindakan prehospital
Pasien mengatakan saat dirumah tidak di berikan tindakan apapun hanya
meminum obat yang diberikan oleh dokter dan dibuat beristirahat
l. Pemeriksaan penunjang
- Pemeriksaan EKG
- Pemeriksaan darah lengkap
- Pemeriksaan rontgen