LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.B DENGAN DIAGNOSA MEDIS OLD

MYOCARDIAL INFARCTION DI RUANG INTENSIVE CARE UNIT (ICU)

RUMAH SAKIT PUSAT ANGKATAN LAUT Dr. RAMELAN SURABAYA

Oleh :

ANDI PURNIAWAN
NIM. 1921002

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH SURABAYA

TAHUN 2020/2021
 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.I DENGAN DIAGNOSA MEDIS OLD

MYOCARDIAL INFARCTION DI RUANG INTENSIVE CARE UNIT (ICU)

RUMAH SAKIT PUSAT ANGKATAN LAUT Dr. RAMELAN SURABAYA

Oleh :

ANDI PURNIAWAN
NIM. 1921002

Surabaya, November 2021

CI Pendidikan

NIP.
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
HANG TUAH SURABAYA

A. DATA UMUM
Nama Mhs : Andi Purniawan Nama Pasien : Tn. B
Tgl Pengkajian : 18 November 2021 Umur Pasien : 64 Tahun
Jam : 16.00 WIB Jenis Kelamin :L
Tgl MRS : 11 November 2021 No Rekam Medik : 00-00-50-82-81
Ruangan : CPU Diagnosa Medis : Old Myocardial infarction

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
Keluhan Utama
Mrs pro cabg

Riwayat
kejadian/penyakit
sekarang Pasien nyeri dada berulang

Riwayat penyakit
dahulu Px mengatakan mempunyai Riwayat Orteoartritis

Riwayat Allergi

Tidak ada

Keadaan umum : V Baik Sedang Lemah BB : Kg TB : cm IMT: cm

Status kesadaran : V Compos mentis Delirium Sopor Somnolen Koma

GCS E : 4 V: 5 M:6 Total : 15

Nadi : 77 x/menit Lokasi : radialis RR :12-20 x/menit Tensi: 138/53 mmHg

 0
Suhu: 36,7 C Lokasi : Axilla

Skala Nyeri (PQRST)

P: site insersi chest tube
Q: seperti ditusuk-tusuk
R: costamedial
S: skala 4
T: berulang

AIRWAY& Inspeksi: nafas spontan 02 nasal 3 lpm, bentuk dada funnel chest,
BREATHING bradypnea, pola nafas abnormal, menggunakan otot bantu nafas, ada
penggunaan otot bantu nafas, spo2 98-99, pasien tidak ada batuk skutum,
Palpasi: pergerakan dada simetris
Perkusi: dinding torak resonan
Auskultasi: suara nafas normal

Masalah Keperawatan : Pola nafas tidak efektif

SIRKULASI TD : 138/53 mmHg, suhu 36,7oc, nadi 77x/menit trpasang cvc subclavicula,
tidak ada sianosis, konjungtiva an anemis, Cor s1s2 murmur
P: site insersi chest tube
Q: seperti ditusuk-tusuk
R: costamedial
S: skala 4
T: berulang

Masalah Keperawatan : Nyeri Akut

NEUROLOGI GCS 4 5 6
Kesadaran composmentis, tidak gelisah tidak kejang, pupil isokor

Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

URINARY Terpasang urine chateter hari ke4, Up cath tercatat cc/6 jam warna kuning
jernih, terpasang drain wsd kanan cc/6 jam

Masalah Keperawatan :

GASTROINTESTINAL Tidak ada distensi abdomen, tidak terpasang NGT

Diit bursum dan minum air putih

Masalah Keperawatan :

BONE & INTEGUMEN Warna kulit pasien sawo matang, pasien membatasi gerak, nyeri saat
bergerak, terdapat luka, terdapat luka bagian libia, pasien cemas saat
bergerak, terdapat odema
Masalah Keperawatan : Gangguan Mobilitas Fisik
 Pembimbing Institusi Surabaya, Juni 2020
Mahasiswa Perawat

(………………………………………..) (………………………………………..)
NIP NIM

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hari/Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil
EKG post op Sinus 80x/mnt, CRBBB. OMI inf
EKG Sinus CRBBB. OMI inf

LEMBAR PEMBERIAN TERAPI

Nama Pasien :
Ruangan :
Hari/Tanggal Medikasi Dosis Indikasi
Stomach tube no. 12 2/imm
terumo

Suction Cath no. 10 2/imm

Infus set nipro 2/imm

Masker non rebreating 1/imm

dewasa

Aptor Nicholas 100mg/1x1 per oral

Ramipril Dexa 5mg/1x1 per oral

Concor Merck 2.5mb/1x1 per oral

Atorvastatin 40mg/1x1 per oral

Lactulosa 60ML/1x1 per oral

Cinam sanbe injeksi 4/4x1 per iv

ISDN 3x5mg Bila NTG stop

Lasix inj 3x1 amp/iv

Inj Omeprazole 1x40mg

 ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI PROBLEM

 LEMBAR OBSERVASI PERAWATAN INTENSIF
Nama Pasien : Hari/Tanggal :
Jam Tensi RR HR SUHU MAP SPO2 CVP Resp Mode FIO2 Input (cc) Output (cc)
06.00
07.00
08.00
09.00
10.00
11.00
12.00
13.00
14.00
15.00
16.00
17.00
18.00
19.00
20.00
21.00
22.00
23.00
24.00
01.00
02.00
03.00
04.00
05.00

Rencana Asuhan Keperawatan

N Masalah Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

o (Observasi , Mandiri, Edukasi, Kolaborasi)
1. Pola nafas tidak efektif Setelah dilakukan KH diameter torak anterior
berhubungan dengan interfensi keperawatan costerior {5} meningkat
hambatan upaya nafas selama 2x24 jam dispnea menurun, penggunaan
{D0005} ,maka pola nafas otot bantu {5} menurun,
 membaik {L01004} frekuensi nafas {5}membaik

2.
 IMPLEMENTASI & EVALUASI
No Hari/Tgl Implementasi Paraf Hari/Tgl No Dx Evaluasi Formatif SOAPIE/Catatan Perkembangan Paraf
Dx Jam Jam