Jurusan keperawatan
Poltekkes Kemenkes Bengkulu
LAPORAN KASUS
DISUSUN OLEH:
Dibimbing Oleh:
Pembimbing Akademik
Ns. Idramsyah,M.Kep.,Sp.KMB
A. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : Tn.P
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl.Irian Semarang,Kota Bengkulu
Nama Penanggung Jawab : dodi
Alamat Penanggung Jawab : Jl.Irian Semarang,Kota Bengkulu
Pengkajian Nyeri
Verbal :
P : Nyeri dada karena kelelahan
Q : Seperti Tertusuk-tusuk
R : Dada sebelah kiri menjalar kepunggung kiri
S : Skala
T : Terus menerus
Lampirkan Non Verbal :
instrumen CPOT, Score
Braden Scale, CPOT : ........................................................................................
Morse Scale, RASS Pengkajian resiko dekubitus
Score Braden Scale : 17
Pengkajian resiko jatuh
Score Morse scale : 45
Pengkajian manajemen Sedasi :
Pengkajian sadasi : Tidak ada
Score
RASS : ...............................................................................
(E) Elimination Intake (Sebelumnya) Output ( sebelumnya)
Parental : 5 cc Urine : 100 cc
Med. Drip : 0,5 cc IWL : 15 x 65 = 975 cc
Oral/NGT : 1250 cc Drain : - cc
Jumlah :1255,5 cc Muntah : - cc
BAB : - cc
Jumlah : 1075 cc
Status Nutrisi :
Berat Badan : 65 Kg Tinggi Badan : 153 cm IMT: 27,7 kg/cm
Hitung Kebutuhan Nutrisi actual :
BB ideal (TB-100)-(10%X (TBX100)
= (153-100)-(10% X (153-100)=53 -5,3 = 47,7 Kg
Keb. Kalori = bb ideal x 25 kalori 47,7 kg x 25 = 11,95,5
kalori
Karbohidrat = > 60 % = 715,5 Kkal = 178,8 g karbohidrat
Protein 20% = 238,5 kal = 59,6 gr protein
Lemak 20%= 238,5 Kkal = 26,5 gr lemak
D. PEMERIKSAAN FISIK
(Inspeksi, Auskultasi, Palpasi, Perkusi, Olfaksi)
Kepala & Leher I = Normo cepal, Distribusi rambut merata, kebersihan rambut
sedikit kotor, tidak terdapat lesi. Mata simetris kiri dan kanan,
tidak ada eksoptalmus dan ptosis, konjungtiva anemis, sklera
an ikterik, pupil isokor, pupil mengecil saat terkena cahaya,
pergerakkan bola mata simetris.Tidak ada pernafasan cuping
hidung. Telinga simetris kiri dan kanan, kebersihan telinga
sedikit kotor. Mukosa bibir kering, lidah kotor. Terdapat caries
pada gigi.Tidak ada sianosis central.
P = Tidak ada nyeri tekan pada kepala, tidak ada distensi vena
Prodi Pendidikan Profesi Ners
Jurusan keperawatan
Poltekkes Kemenkes Bengkulu
Dada I = Normo chest, pergerakkan dada simetris, tidak ada lesi, tidak ada
luka bekas operasi, tidak ada retraksi dinding dada, warna kulit
sama dengan warna lainnya.
P = Ekspansi dada simetris kiri dan kana
P = Sonor ( ICS 1-5 dekstra), (ICS 1-2 sinistra)
Dulness (ICS 3-5 sinistra)
A = Suara nafas vesikuler , suara jantung S1 (lup), S2 (dup) tidak
ada bunyi suara jantung tambahan
Abdomen I = Bentuk abdomen simetis, warna kulit sama dengan warna kulit
lainnya, tidak ada asites, tidak ada lesi.
A = Suara bising usus 10 x/m
P = Tidak ada nyeri tekan disetiap kuadran, nyeri lepas tekan (-)
P = Pada saat perkusi bunyi timpani
Genetalia
Pengkajian ditangguhkan
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
Pemeriksaan Nilai Normal Satuan Hasil Tanggal
Pemeriksaan Pemeriksaan
Hematologi
Hemoglobin 12,0 – 15,0 gl/dl 11,6
Hematoktit 40-54 Vol% 34 17-02-2020
Eritrosit
Leukosit 4000-10.000 μ/ 6300 17-02-2020
Trombosit 150.000- μ/ 184.000 17-02-2020
450.000
LED
MCV
MCH
MCHC
Waktu protrombin
PPT control
Waktu tromboplastin
Kimia Klinik
Fungsi Hati
Bilirubin total
Bilirubin indirect
Bilirubin direct
Albumin
Globulin
SGOT/AST
SGPT/ALT
Fungsi Ginjal
Ureum 20-40 Mg/dl 18 17-02-2020
Creatinin 0,5-1,2 Mg/dl 0,7 17-02-2020
Asam Urat
Fungsi Jantung
CPK < 1,9 Mg/ml < 1,5 17-02-2020
Prodi Pendidikan Profesi Ners
Jurusan keperawatan
Poltekkes Kemenkes Bengkulu
ANALISA DATA
NAMA PASIEN : Ny.J UMUR : 60 TAHUN
RUANGAN : ICCU NO.REG : 823505
DS:
3
P= Pasien mengatakan nyeri
Agen Pencidera Nyeri Akut
dirasakan karena kelelahan,
Fisiologis
Q = Pasien mengatakan nyeri
seperti tertusuk-tusuk,
R= Pasien mengatakan nyeri
didaerah dada dan menjalar
kepunggung kiri,
S= Pasien mengatakan skala
nyeri 5,
T= Pasien mengatakan nyeri
yang dirasakan terus menerus.
Prodi Pendidikan Profesi Ners
Jurusan keperawatan
Poltekkes Kemenkes Bengkulu
DO:
Pola nafas irreguler
Irama nadi irregular
Tampak meringis dan
memegang daerah nyeri
Nilai Skor
kategori
1 2 3 4
Persepsi sensori Keterbatasan penuh Sangat terbatas Keterbatasan ringan Tidak ada gangguan 3
Kelembapan Selalu lembab Umumnya lembab Kadang-kadang lembab Jarang lembab
Mobilitas Tidak mampu bergerak Sangat terbatas Tidak ada Tanpa keterbatasan
sama sekali masalah/keterbatasan 3
ringan
Aktivitas Total ditempat tidur Dapat duduk Berjalan kadang-kadang Dapat berjalan 1
Nutrisi Sangat buruk Kurang mencukupi mencukupi Sangat baik 4
Gesekan Bermasalah Potensi bermasalah Keterbatasan ringan 3
Total skor 14