LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

GASTROENTERITIS

Oleh Kelompok 3:
1. Andini Wulandari (1910013)
2. Dias Zunova Anggraeni (1910031)
3. Dinda Ayu Kiswantari (1910033)
4. Irma Alifiah Ummu. B (1910059)
5. Marita Alifia Ningsih (1910069)

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH
SURABAYA
2020
 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

GASTROENTERITIS

Oleh Kelompok 3:
1. Andini Wulandari (1910013)
2. Dias Zunova Anggraeni (1910031)
3. Dinda Ayu Kiswantari (1910033)
4. Irma Alifiah Ummu. B (1910059)
5. Marita Alifia Ningsih (1910069)

Surabaya,........................................20……

Mahasiswa

(………………………………………….)
Pembimbing Institusi Pembimbing Klinik

(………………………………………….) (………………………………………….)
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH SURABAYA
PENDEKATAN REVIEW OF SISTEM (Adaptasi Henderson & Roy)

Tgl. Pengkajian : 6 Maret 2015 Jam : 08.00

Tgl. MRS :6 Maret 2015 No. Rekam Medis : 154xxx
Ruang : Pav. Salinah Diagnosa Medis : Gastroenteritis

Nama : Ny.X Pekerjaan : Karyawan

Umur : 23 tahun Suku Bangsa : Jawa
Agama : Islam Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : S1 Status perkawinan : Belum Kawin
Alamat : Surabaya Penanggung biaya : Umum

Riwayat Sakit dan kesehatan

Keluhan Pasien mengatakan diare,
utama
Riwayat Pasien mengatakan diare 6x sejak tanggal 5 Maret 2015, BAB cair tanpa ampas, pasien
penyakit mengatakan telah mengonsumsi makanan yang sudah kadaluarsa, pasien sudah minum
sekarang obat diare tetapi diarenya tidak kunjung berhenti.

Riwayat pasien mengatakan belum pernah diare sebelumnya

penyakit
dahulu
Riwayat Pasien mengatakan keluarga tidak memiliki riwayat penyakit keturunan atau kronik
penyakit
keluarga
Riwayat Alergi Pasien mengatakan tidak memiliki alergi teradap obat dan makanan

Keadaan umum : Lemah Sedang Kesadaran : GCS 4,5,6 Compos mentis

Tanda vital :
TD:100/70mmHg N:100x/menit S:37°C RR: 20X/menit

Nyeri: P: Nyeri saat sebelum dan sesudah BAB

Q: Rasa seperti diremas-remas

R: Area Perut

S: Skala 6

T: Terus menerus
Genogram:

B1 : Breath/Pernapasan
Wawancara: pasien tidak mengeluhkan sesak nafas
Inspeksi : bentuk dada simestris, tidak terdapat otot bantu nafas, pola nafas normal
Palpasi : gerakan dinding thorax pernafasan seimbang, teraba taktil/vocal fremitus (getaran suara) saat px
berbicara
Perkusi : terdapat bunyi sonor
Auskultasi : suara vesikuler

B2 / Blood / Sirkulasi
Inspeksi : tidak terdapat nyeri dada, sklera konjuntiva normal
Palpasi :akral hangat, denyut nadi carotis teraba kuat, N: 100x/menit, CRT: < 2 detik
Auskultasi :irama jantung regular, bunyi jantung S1/S2 tunggal

B3/ Brain / Persarafan

Inspeksi :

GCS 4,5,6 dengan tingkat kesadaran compos mentis

Terdapat reflek cahaya
Pupil isokor

Palpasi & perkusi: terdapat reflek hummer

Reflek fisiologi: patella (v), trisep(v), bisep(v)

Reflek patologi: Babinski (v), brudzinski (v), kernig (v)
B4/ Bladder/ Perkemihan
Wawancara : pasien mengatakan BAK normal 3-4x/hari

Inspeksi : warna urine kuning jernih

Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan

Perkusi : suara normal

intake output/ Balance cairan:

- intake: 1000cc
- output: 900 cc

B5/ Bowel/ Pencernaan

Wawancara: nafsu makan setelah sakit menurun, BAB 6x sehari

Inspeksi: mulut kotor, memban mukosa kering

Palpasi& perkusi: perut kembung, ditemukan bunyi hipertimponi

Askultasi: peristaltic meningkat 40x/menit

BB sebelum sakit: 47 kg BB saat sakit: 45 kg IMT: 18.73

B6 / Bone/ Muskuloskletal
Inspeksi : pergerakan sendi bebas dan kekuatan otot penuh, tidak ada fraktur, tidak ada lesi

Palpasi : turgor kulit menurun

Sistem Integumen
Warna kulit pucat, turgor kulit menurun, suhu meningkat 37°C, akral hangat, mukosa bibir kering

Pola istirahat tidur

Istirahat tidur : pasien kurang tidur

Gangguan tidur : pasien susah tidur karena diare yang dialami

Sistem Penginderaan
Sistem penglihatan : lapang pandang, mata simetris, pupil isokor, terdapat reflex cahaya

Sistem pendengaran : bentuk telinga simetris, pendengaran normal

Sistem penciuman : normal, tidak ada polip maupun luka

Endokrin
Keadaan tiroid : tidak terdapat kelaian pada kelenjar tiroid

Terkait diabetes melitus : pasien tidaak mengalami hiperglikemi/hipoglikemi

Terkait pertumbuhan : perawakan sedang

Terkait hormon reproduksi : hormone reproduksi normal

Terkait hormon adrenal : normal

Sistem repoduksi / genitalia

Wawancara : pasien mengatakan pola menstruasi normal

Payudara : ukuran simetris

Inspeksi : tidak terdapat kelainan pada sistem reproduksi

Personal Hygiene
Mandi: 2x sehari
Keramas: 2x dalam seminggu
Ganti pakaian: setiap hari
Sikat gigi: 2x dalam sehari
Memotong kuku: rutin setiap kali kuku panjang

Psikososiocultural
Ideal diri : pasien berharap akan cepat sembuh

Gambaran diri: pasien percaya diri dengan kedaan yang dialami

Peran diri : sebagai pekerja aktif

Harga diri: pasien mengatakan pasti sembuh

Identitas diri: pasien sebagai anak dari keluarga

Citra tubuh : perilaku klien terhadap penyakit yang diderita sedikit murung/diam

Orang paling dekat : keluarga (kedua orang tua)

Hubungan dgn lingkungan sekitar : baik, suka bersosialisasi

Keyakinan dan nilai : melakukan sholat 5 waktu

Koping dan toleransi stres : menghadapi penyakit yang dialami dengan ikhlas dan ikhtiar
 Data Penunjang / Hasil pemeriksaan diagnostic
Tanggal: 6 Maret 2015
BJ plasma defisit ±1200cc

Terapi Medis ( sudah jelas)

Tanggal Terapi obat Dosis Rute Indikasi
6 maret 2015 Infus RL 30 Tpm intravena Untuk mengganti cairan yang
hilang

Sulcrafat syrup 3X1 Oral Untuk mengobati tukak lambung

Azitromicin 1X500 Oral Untuk mengobati infeksi bakteri

Amoxicilin 250-500 mg/ 8- Oral parenteral Untuk mengobati berbagai jenis

12 jam yang disebabkan oleh bakteri

L-Bio 3X1 Oral Obat untuk mengatasi masalah

fungsi pencernaan atau diare

Paracetamol 3X1 Oral Meredakan rasa sakit dan demam

omeprazole 40 mg/24 jam Oral parenteral Mengurangi produksi asam

lambung
 ANALISA DATA

Data / Faktor resiko Etiologi Masalah/Problem

DS : Output cairan yang berlebihan Resiko ketidak seimbangan
- Px mengatakan BAB 6 Kali sehari elektrolit
- Px mengatakan konsumsi makanan
kadaluarsa sebelumnya

DO :
- Keadaan umum lemah
- Konsistensi fases cair dan berlendir
- Perkusi perut hypertimponi
- Turgor kulit menurun
- Peristaltik 40x/menit

DS : Ketidak seimbangan mencerna Resiko defisit nutrisi

- Px mengatakan nafsu makan berkurang makanan

DO :
- Px tampak lemas
- Mukosa bibir kering
 PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

TANGGAL PARAF
NO MASALAH KEPERAWATAN
ditemukan teratasi (nama)
1. Nyeri saat setelah dan sesudah BAB dan 05-maret-2015 06-maret-2015 Tini
rasanya seperti diremas-remas, kembung dan
terjadinya di perut

2. Diare bab 6x sehari kondisi cair tanpa ampas, 05-maret-2015 06-maret-2015 Tutik
nafsu makan menurun setelah sakit
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No Masalah Keperawatan Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

1, Nyeri Akut Setelah dilakukan - Px - Observasi tingkat skala nyeri px - Untuk mengetahui nyeri
asuhan keperawatan mengatakan - mendorong pasien untuk berkurang atau tidak
diharapkan nyeri tidak nyeri mendiskusikan pengalaman - Untuk mengalihkan rasa
dapat berkurang atau - Skala nyeri nyerinya sesuai kebutuhan nyeri
hilang yang (mengajak px mengobrol)
diungkapkan - mengajarkan teknik distraksi
px berkurang seperti relaksasi nafas dalam
- Merasakan - Kolaborasi dengan dokter untuk
rasa nyaman pemberian analgetik
setelah nyeri
berkurang

2. Diare Setelah dilakukan - Px - Monitoring warna, volume, - Untuk mengetahui frekuensi

asuhan keperawatan
diharapkan diare
berkurang atau hilang
- Merasakan
mengatakan frekuensi dan konsistensi tinja diare berkurang atau tidak
diare - memberikan cairan intravena - Untuk memberikan rasa
berkurang (ringer laktat) nyaman px
- menganjurkan menghindari
rasa nyaman makanan pembentuk gas, pedas,
setelah dan mengandung laktosa
rentang waktu - Kolaborasi pemberian obat
diare antimotilitas (Sulcrafat syrup,
berkurang Azitromicin, Amoxicilin,
Paracetamol, omeprazole)