LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

PASIEN Ny. P DENGAN DIAGNOSA ALO + HHD

DI RUANG MIRAH RUMAH SAKIT PHC SURABAYA

OLEH:

HERFINA SETIANINGSIH

NIM : 173.0039

PROGRAM STUDI PROFESI KEPERAWATAN

STIKES HANG TUAH SURABAYA

TA. 2017/2018
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH SURABAYA
PENDEKATAN RIVIEW OF SISTEM (Adaptasi Henderson & Roy)

Tgl pengkajian : 01-10-2017 Jam : 15.00 WIB

Tgl MRS : 30-09-2017 No. Rekam Medik : 000xxxxx
Ruang : MIRAH Diagnosa Medis : ALO + HHD

Nama pasien : Ny. N Pekerjaan : IRT

Umur : 30 tahun Suku Bangsa : Jawa
Agama : Islam Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMA Status Perawinan : Kawin
Alamat : Surabaya Penanggung Jawab: Suami

Keluhan Ny. N mengeluh nyeri dada dan terasa sesak

Utama
Riwayat Px datang ke IGD RS PHC jam 07.00 dengan keluhan sesak, dada
penyakit terasa berat dan panas, mual (-), muntah 1x. saat di IGD pasien
sekarang mendapatkan terapi O2 nasal 3lpm, injeksi ranitidin, ondansentron
dan furosemid pasien tiba di ruang mirah jam 12.30, saat pengkajian
pasien mengatakan bangun tidur terasa sesak, pasien mengatakan
rutin kontrol ke dokter sejak 1 bulan yang lalu karena pembesaran
jantung. Pasien mengatakan nyeri dada dan sesak.
Riwayat Pasien mengalami pembesaran jantung sejak melahirkan anak
penyakit pertamanya 8 bulan yang lalu
dahulu
Riwayat Pasien mengatakan orang tua maupun keluarga tidak memiliki
penyakit penyakit yang sama
keluarga
Riwayat Tidak ada alergi makanan atau obat-obat
Alergi

Keadaan umum : Kesadaran 456

Lemah composmentis
Nadi Suhu : 36 C RR: 24x/mnt Tensi : 140/102 mmHg
92x/mnit Lokasi axila
GENOGRAM:

Keterangan: perempuan meninggal : laki-laki

: laki-laki meninggal : perempuan

: : menikah : pasien

: Tinggal satu rumah

B1 : Breath/ Pernafasan

Bentuk dada normochest, irama nafas ireguler, suara nafas vasikuler,

pergerakan dada simetris, tidak terdengar suara nafas tambahan, RR: 20x/mnt,
pasien terpasang terapi oksigen 3lpm, pasien tidak batuk, pasien tampak gelisah

MK: ketidakefektifan pola napas

B2: Blood/ Sirkulasi

Ictus cordis berada pada mid clavikula sinistra ICS 5, pasien mengeluh nyeri
dada, bunyi jantung S1, S2 tunggal. Tidak ada sianosis, akral hangat merah
kering. P= saat bangun tidur , Q= nyeri sedang tumpul, R: pada dada sebelah kiri,
S= skala 3, T: hilang saat minum obat

MK: Nyeri akut

B3/Brain/persarafan

GCS 456: Refleks fisiologis, bisep +/+, trisep +/+, patela +/+
Refleks Patologis Babinski-/-, kernik-/-, kaku kuduk -/-
N I: pasien mampu membedakan bau
NII : lapang pandang normal
NIII : pupil isokor, bola mata normal,
NIV : gerakan bola mata normal
NV: sensorik dan motorik normal,
NVI: pasien mampu melihat ke kanan dan ke kiri
NVII: wajah simetris
NVIII: telinga mampu mendengar.dengan baik
N IX: uvula simetris, tidak ada benjolan
NX : mampu menelan dengan baik
NXI: mampu menoleh
NXII: bisa bergerak bebas

MK: tidak ada masalah keperawatan

B4/Bledder/ Perkemihan

Kebersihan pasien terjaga, pasien BAK spontan di kamar mandi, intake cairan:
650 cc, output cairan: 650 cc / 24 jam, tidak terdapat nyeri tekan, CRT > 2dtk.

MK : Tidak ada masalah keperawatan

B5/ Bowel/ Pencernaan

Selama MRS pasien mengeluh nyeri pada bagian kanan abdomen,terdapat luka
jahitan bekas operasi kolelitiasis. Makan hanya habis 1/2 porsi makanan yang
disediakan, mual (-) dan muntah (-), tidak terpasang NGT.

MK : Tidak ada masalah keperawatan

B6/ Bone/ muskuloskeletal

ROM pasien dapat melakukan sendiri, pasien tidak mengalami hambatan berjalan,
dan tidak ada fraktur
5555 5555
5555 5555

MK: Tidak ada masalah keperawatan

Sistem Integumen

Kebersihan kulit bersih, turgor kulit elasis, CRT <2dtk, warna kulit sawo
matang, tidak ada luka pada kulit

MK: tidak ada masalah keperawatan

Pola Istirahat Tidur

Istirahat tidur SMRS : 7 jam (22.00- 05.00) tidur tidak ada gangguan, px tidak
pernah tidur siang

Istirahat tidur SMRS : 7 jam (22.00- 05.00) tidur tidak ada gangguan

MK : Tidak Ada Masalah Keperawatan

Sistem Pengindraan

Tidak terdapat paralisis pada sistem pengindraan

Sistem penciuman : bentuk hidung simetris, septum simetris, tidak ada polip,
tidak ada gangguan penciuman, pasien dapat membedakan
bau
Sistem penglihatan dan wajah : mata simetris, tidak ada strabismus, pupil
merespon cahaya, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak
ikterustidak ada penurunan otot wajah, pasien mampu
tyersenyum simetris
Sistem pendengaran : kebersihan telinga bersih, tidak ada secret, fungsi
pendengaran normal, tidak ada kelainan
Sistem pengecapan : kebersihan lidah bersih, warna merah muda

MK: Tidak ada masalah keperawatan

Endokrin

Thyroid : tidak ada pembesaran,

Tidak terdapat hiperglikemi

MK : Tidak ada masalah keperawatan

Sistem reproduksi

Pasien sedang menstruasi saat MRS

Pasien pernah 2x melakukan pemeriksaan payudara sendiri.
Pasien belum pernah mengikuti papsmear
 Tidak ada masalah seksual

MK : tidak ada masalah keperawatan

Pesonal hygine

SMRS MRS
Mandi 1 1
Berpakaian 1 1
Mobilisasi 1 1
Berpindah 1 1
Berjalan 1 1
Naik tangga 1 1

MK: tidak ada masalah keperawatan

Psikososiocultural

Persepsi terhadap sehat sakit: bagi pasien kesehatan sangat penting, karena saat
sakit pasien hanya bisa tirah baring
Konsep diri: pasien merupakan pribadi yang terbuka , dan suka mengobrol
kepada anak dan suaminya, pasien mudah bergaul dengan tetangga di sekitar
rumahnya
Identitas: px adalah seorang ibu
Peran : seorang ibu dan istri yang mampu mengerjakan pekerjaan rumah, dan
mengurus anak dan suami, sekarang menjadi pasien di rumah sakit
Harga diri : pasien menyukai semua bagian tubuhnya
Gambaran diri : kondisi pasien menurun saat sakit
Ideal diri: pasien ingin cepat sembuh dan kembali berkumpul dengan keluarga,
dan kembali beraktivitas seperti biasanya

MK: tidak ada masalah keperawatan

Data Penunjang/ Hasil Pemeriksaan Diagnostik

Hasil pemeriksaan lab tgl 30-9-2017
KALIUM 3,86 mmol/L (3,60-5,00)
HEMOBLOBIN 13,5g/dL (11,7-15,5)
LEUKOSIT 8,31 10^3/uL (4,0-11,0)
NATRIUM 142,3 mmol/L (136,0-144,0)
GDA 135 mg/dL (75-121)
BUN 8,87 mg/dL (6,00-20,00)
Kreatinin 0,72mg/dL (0,51-0,60)
Thorax: ukuran jantung membesar, kesan early eodema polmonum
ECG: Nonspesific T wave
Terapi Medis

Tanggal Terapi obat dosis indikasi kontraindikasi Efek

samping
30-9-2016 Furosemid 3g/24j Membuang Alergi, wanita Hipokalemi,
pump am cairan dan hamil dan anuria pusing, mual
garam muntah dan
berlebih anemia
pada tubuh

Ranitidine 2x1 Menurun- Hamil, Sakit kepala,

kan menyusui, mual muntah,
produksi penderita GGK, sulit BAB,
asam diare, dan
lambung muncul ruam

Ondansentro 3x1 gr Mengobati Hipersensitifitas Ruam pada

n mual , dan keracunan kulit
muntah obat-obatan

Surabaya,....................................

Mahasiswa

Herfina Setianingsih
NIM. 173.0039

Pembimbing Institusi Pembimbing Lahan

Nur Muji, M. Kep., Ns Rissa Ulfah S. Kep., Ns

NIP. 03.044 NIP. 0709014102

 Analisa Data

Data / Faktor Risiko Etiologi Masalah

DS:px mengeluh nyeri Agen cidera biologis Nyeri akut
P: nyeri saat duduk, (kardiomegali)
berdiri dan beraktivitas
Q: tajam
R: nyeri menyebar ke
sekitar bagian kanan
abdomen
S: 3
T: nyeri hilang timbul,
hilang saat diberikan
obat
TD: 129/79 mmHg
N: 82x/mnt
RR: 24x/mnt
S: 36C

DS: pasien merasa ansietas Gangguan pola nafas

sesak
DO: RR: 24
Pola nafas ireguler
,Pasien merasa cemas
karena tidak tahu asal-
usul sakitnya
 PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

NO MASALAH TANGGAL PARAF

KEPERAWATAN
ditemukan teratasi
1. Nyeri akut b.d Agen 30-9-2017
cidera biologis
(kardiomegali)

2. Gangguan pola nafas b.d 30-9-2017

ansietas
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NO Masalah Tujuan Kriteria hasil Intervensi Rasional

1 Nyeri akut b.d cidera
biologis (kardiomegali)
Setelah dilakukan 1. Melaporkan 1. Kaji laporan kram 1. Perubahan pada
tindakan 3x24 jam bahwa nyeri abdomen atau nyeri, karakteristik nyeri dapan
nyeri dapat berkurang selidiki dan laporkan membantu menunjukan
terkontrol dan dengan perubahan karakteristik progress penyakit
terjadi menggunakan nyeri 2. Meningkatkan relaksasi,
peningkatran manajemen 2. Berikan tindakan nyaman memfokuskan kembali
kenyamanan nyeri seperti pijatan punggung perhatian, dan
2. Ekspresi wajah dan berikan aktivitas meningkatkan
tenang dan senggang kemampuan koping
rileks 3. Ajarkan pasien teknik 3. Control rasa nyeri
3. Pasien mampu relaksasi 4. Menghilangkan spasme
instirahat dan 4. Kolaborasi dengan dokter GI dan berlanjutnya rasa
tidur untuk pemberian obat nyeri pada abdomen
analgesic dan antibiotik
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NO Masalah Tujuan Kriteria hasil Intervensi Rasional

2 Gangguan pola nafas Setelah dilakukan 1. Frekuensi dan 1. Kaji dan observasi 1. Kecepatan biasanya
b.d ansietas tindakan 3x24 jam kedalaman frekuensi, kedalaman meningkat
pola nafas efektif dalam rentang pernapasan, dan ekspansi 2. Memudahkan ekspansi
normal dada paru
2. Berpartisipasi 2. Tinggikan kepala dan 3. Membantu mengeluarkan
dalam bantu mengubah posisi sputum
aktivitas/perilaku 3. Dorong dan bantu pasien 4. Memaksimalkan
meningkatkan untuk nafas dalam pernapasan
fungsi paru 4. Kolaborasi dengan
doktrer untuk pemberian
terapi oksigen
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Hari/tanggal Masalah Waktu Implementasi Paraf EVALUASI

Keperawatan
Sabtu , 1, 15.00 Melakukan observasi TTV Hf S: px mengatakan nyeri berkurang
30-09-2017 1,2 15.00 Melakukan pengkajian asuhan O: , TD: 129/79mmHg, N: 82 x/mnt,
keperawatan pada pasien RR: 20x/mnt, S: 36˚C, akral HKM,
2 16.00 Memberikan terapi ACE inhibitor Hf GCS 456
sesuai advise dokter A: masalah teratasi sebagian
1 17.45 Memposisikan pasien dengan P: intervensi dilanjutkan no. 1-4
H
nyaman (posisi anatomi)
2 18.30 Melakukan observasi diet pasien S: Pasien mengatakan nyeri berkurang
habis 1 porsi Hf O: pasien tidak terlihat gelisah
2 20.30 Anjurkan pasien untuk tirah baring A: masalah teratasi sebagian
1,2 21.00 Melakukan operan dengan dinas P: Intervensi dilanjutkan no 1-3
malam K/U pasien baik, GCS 456 Hf
1,2 24.00 Observasi pasien tidur
Hf
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Hari/tanggal Masalah Waktu Implementasi Paraf EVALUASI

Keperawatan
minggu, 1,2 03.00 Observasi. pasien istirahat tidur HF S: px mengatakan nyeri berkurang
01-10-2017 05.00 Melakukan observasi TTV, TD: O: , TD: 120/70mmHg, N: 68 x/mnt,
120/70mmHg, N: 84x/mnt, S: 36 RR: 20x/mnt, S: 36˚C, akral HKM,
1,2, c, RR: 20x/mnt HF GCS 456
06.00 Observasi pasien ,kaji skala nyeri A: masalah teratasi sebagian
pasien, ajarkan teknik relaksasi P: intervensi dihentikan
1 06.45 Operan jaga dengan dinas pagi
k/u pasien baik , akral hangat HF S: Pasien mengatakan nyeri berkurang
kering merah, GCS 456 O: tidak terlihat tanda-tanda infeksi
1,2 10.00 Observasi diit pasien , makan HF A: masalah teratasi
habis 1 porsi P: Intervensi dihentikan
2 11.00 Pemberian injeksi sesuai advise HF
dokter
1,2 11.30 Visite dokter untuk pemberian
terapi lanjutan
HF
1,2 12.00 Observasi TTV TD:120/70 mmHg
S: 36,9C RR:22x/menit N:
68x/menit HF
1,2 15.30 Observasi diit pasien habis 1 porsi
16.00 Memberikan injeksi ranitidine HF
19.30 Posisikan pasien dengan nyaman
1,2 Timbang terima pasien dengn HF
1,2 21.00 dinas malam k/u pasien baik,
pasien diperbolehkan pulang
 EVALUASI SUMATIF

Hari/ Tanggal Diagnosa Evaluasi sumatif

01-10-2017 Nyeri akut b.d Agen S: px mengatakan nyeri

cidera biologis berkurang
(kardiomegali) O: , TD: 120/70mmHg, N: 68
x/mnt, RR: 20x/mnt, S: 36˚C,
akral HKM, GCS 456
A: masalah teratasi sebagian
P: intervensi dihentikan

Gangguan pola nafas b.d S: Pasien mengatakan nyeri

ansietas berkurang
O: tidak terlihat tanda-tanda
infeksi
A: masalah teratasi
P: Intervensi dihentikan
 SKALA PENGUKURAN DEKUBITUS
(Modified Norton)

KOMPONEN INDIKATOR SKOR POIN

POIN PASIEN
UMUR Lebh dari 60 tahun 1 1
Kurang dari 60 tahun 2
Kurang dari 30 tahun 3
Kurang dari 10 tahun 4
MOTIVASI Kooperatif 1 1
Kurang kooperatif 2
Cukup kooperatif 3
Sangat kooperatif 4
KONDISI KULIT Terdapat luka, alergi, 1 4
laserasi 2
Basah 3
Kering bersisik 4
normal
PENYAKIT Arteri oklusi 1 3
MENYERTAI Multiple sklerosis, adiposis 2
Penyakit kronik/demam/DM 3
Tidak ada 4
KEADAAN Buruk 1 3
UMUM Kurang 2
Cukup 3
Baik 4
KONDISI Stupor 1 4
MENTAL Bingung 2
Apatis sadar penuh 3
4
AKTIVITAS Stupor 1 3
Berpindah di kursi roda 2
Berjalan dengan bantuan 3
Ambulasi bebas 4
MOBILITAS Imobilitas 1 3
Sangat terbatas 2
Sedikit terbatas 3
Bebas 4
INKONTINENSIA Alvi dan urin 1 3
Terkadang urin 2
Jarang 3
Tidak ada inkontinensia 4

PENILAIAN
Risiko rendah : 24-45
Risiko sedang: 19-23
Risiko tinggi : 14-18
Risiko sangat tinggi : 9-13
Pengukuran Skala Pasien Jatuh
(Adaptasi, Morse Fall Scale)

NO INDIKATOR POIN POIN

YA TIDAK PASIEN
1 Ada riwayat jatuh dalam waktu 3 bulan 25 0 0
terakhir
2 Memiliki lebih dari 1 diagnosa medis 15 0 0
3 Pergerakan
a. Bedres total/ bantuan perawat 0 - 0
b. Tongkat/ kursi roda/ kruk 15
c. Berpegangan benda sekitar 30
4 Dipasang IV line/ heparin lock 20 0 0
5 a. Postur tubuh dapat berdiri tegak 0 - 0
b. Lemah/ berdiri agak membungkuk/ 10
menyeret
c. Sempoyongan / Selalu menunduk 20
6 a. Sadar akan keterbatasan 0 - 0
b. tidak sadar akan keterbatasannya 15

PENILAIAN
0-24 tidak beresiko, saran: perawatan kebutuhan dasar manusia baik