FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
Nama Mahasiswa
NIM
: 105070200111001
Tgl. Praktik
A. Identitas Klien
Nama
: Tn. M................................No. RM
: 11189047
Usia
: 65........ tahun
: 29 Juli 2014
Jenis kelamin
Alamat
Tgl. Masuk
: 30 Juli 2014
:..........................................
No. telepon
Status pernikahan
: Menikah............................
Agama
: Islam................................. Status
Suku
: Jawa................................. Alamat
Pendidikan
Pekerjaan
: Petani............................... Pendidikan
Lama berkerja
:.......................................... Pekerjaan
:
: Klien mengeluh sesak nafas yang memberat sejak jam 2 pagi, sesak
nafas dirasakan memberat selama 1 minggu, lebih bertambah berat saat beraktivitas................
b. Saat Pengkajian
: Klien megeluh masih sesak nafas dan terasa berat untuk bernafas
2. Lama keluhan
3. Kualitas keluhan
: Keluhan memberat...................................................................................
4. Faktor pencetus
5. Faktor pemberat
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
: Tidak ada.........................................................................
: Tidak ada.........................................................................
c. Penyakit:
Kronis
Akut
:...............................................................................................................
d. Terakhir masuki RS
: Tidak pernah....................................................................
( ) Hepatitis
( ) Campak
( ) .................
Frekuensi
Jumlah
Lamanya
Setiap hari................. 2 Pak / hari ..................... Usia muda sekarang
Kopi
Alkohol
5. Obat-obatan yg digunakan:
Jenis
Lamanya
Dosis
Tidak pernah minum obat............ .............................................. .................................................
.................................................... .............................................. .................................................
E. Riwayat Keluarga
Tidak pernah ada keluarga yang mengalami sakit seperti ini sebelumnya
GENOGRAM
F. Riwayat Lingkungan
Jenis
Kebersihan
Rumah
Pekerjaan
Bersih............................................. Sawah (kurang bersih)...................
Bahaya kecelakaan
Polusi
Ventilasi
Bagus............................................. -.....................................................
Pencahayaan
Cukup............................................ -.....................................................
G. Pola Aktifitas-Latihan
Makan/minum
Rumah
Rumah Sakit
0.................................................. 2..................................................
Mandi
0.................................................. 2..................................................
Berpakaian/berdandan
0.................................................. 2..................................................
Toileting
0.................................................. 2..................................................
0.................................................. 2..................................................
Berpindah
0.................................................. -...................................................
Berjalan
Naik tangga
-................................................... ....................................................
Pemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu orang lain, 4 =
tidak mampu
H. Pola Nutrisi Metabolik
Rumah
Rumah Sakit
Jenis diit/makanan
Tidak ada diet........................ Diet jantung II rendah garam....
Frekuensi/pola
2 3 x / hari.......................... 3 x sehari.................................
Porsi yg dihabiskan
Pantangan
Napsu makan
Baik....................................... Menurun...................................
Jenis minuman
Frekuensi/pola minum
7 8 x / hari.......................... 1...............................................
Gelas yg dihabiskan
Rumah Sakit
BAB:
- Frekuensi/pola
- Konsistensi
- Kesulitan
- Upaya mengatasi
BAK:
- Frekuensi/pola
- Konsistensi
Cair............................................. Cair...........................................
- Kesulitan
- Upaya mengatasi
Balance cairan
Tanggal 30 Juli 2014
Intake : 195 + 1075 + 300 = 1570
Output : 2200
Balance cairan : intake output = 1570 2200 = (- 630)
# Target balance cairan (- 1000)
J. Pola Tidur-Istirahat
Rumah
Rumah Sakit
Tidur siang:Lamanya
- Jam s/d
.............................................
.............................................
-.................................................
6 7 jam............................... 7 8 jam.....................................
- Jam s/d
21.00 03.00........................
20.00 04.00............................
Nyaman ...............................
Nyaman.....................................
Tidak ada..............................
Tidak ada..................................
- Kesulitan
Tidak ada..............................
Tidak ada..................................
- Upaya mengatasi
Tidak ada..............................
Tidak ada..................................
Rumah
Rumah Sakit
2 x sehari................................. 2 x sehari (Seka)......................
Ya...........................................
Tidak.......................................
1 x 3 4 hari............................ Belum.......................................
Ya...........................................
-..............................................
2 x sehari................................. Tidak........................................
Tidak terkaji.............................
-..............................................
Ganti baju:Frekuensi
1x sehari.................................. 1 x sehari.................................
Kesulitan
Upaya yg dilakukan
( ) sendiri
2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri, dll): Tidak
ada
3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah:.................................................................
4. Harapan setelah menjalani perawatan: Klien bisa sembuh dan cepat kembali ke rumah...................
5. Perubahan yang dirasa setelah sakit:.................................................................................................
M. Konsep Diri
1. Gambaran diri:Klien merasa tubuhnya kini sudah tidak berfungsi secara nirmal kembali, sudah
sering sakit, padahal dulu klien merasa kuat......................................................................................
2. Ideal diri: Harapannya setelah menjalani perawatan disini, bisa sembuh dan berkumpul dengan
keluarga.............................................................................................................................................
3. Harga diri: Setelah sakit hampir setahun ini, klien lebih sering dirumah, menghabiskan waktu di
dalam rumah......................................................................................................................................
4. Peran: Peran klien di dalam keluarga adalah sebagai suami, ayah dan kakek, sebagai seorang
suami yang menjadi kepala keluarga yang menafkahi keluarga kini terganggu karena klien tidak
mampu bekerja lagi, sebagai kakek, klien sering bermain bersama cucunya.....................................
5. Identitas diri : Klien menyadari bahwa dirinya lelaki dan bertugas sebagai suami dalam keluarga.....
N. Pola Peran & Hubungan
1. Peran dalam keluarga Suami, Ayah dan Kakek..................................................................................
2. Sistem pendukung:suami/istri/anak/tetangga/teman/saudara/tidak ada/lain-lain, sebutkan:.............
3. Kesulitan dalam keluarga:
( ) Hub.dengan pasangan
( ) Normal
( ) Tidak jelas
( ) Bicara berputar-putar
( ) Rentang perhatian:............................
() Sendiri
) Kos/asrama
3. Kehidupan keluarga
a. Adat istiadat yg dianut: Jawa.......................................................................................................
b. Pantangan & agama yg dianut: Tidak terkaji...............................................................................
c. Penghasilan keluarga:
( ) ada
( ) sentuhan
: 50... x/menit
- Suhu : 37oC
- RR
: 28 x/menit
Berat Badan:........................kg
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
e. Telinga:
Simetris, bersih..............................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
f. Leher:
Lesi (-), massa (-),tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid............................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
3. Thorak & Dada:
Jantung
- Inspeksi: Lesi (-), Massa (-), ...................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
- Palpasi: Lesi (-), Massa (-), Nyeri tekan (-).............................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
- Perkusi:Dullnes ......................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
- Auskultasi: S1 S2 Tunggal, murmur (-), Gallop (+)..................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
Paru
- Inspeksi: Lesi (-), Massa (-), Retraksi dinding dada, otot bantu nafas (+), dispnea (+),
ortopnea (+), PND (+),............................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
- Palpasi: Lesi (-), Massa (-), Nyeri tekan (-).............................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
- Perkusi: sonor.........................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
Kuku:
CRT 2 detik, anemia (-)
S. Hasil Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal 29 Juli 2014
Jenis pemeriksaan
Hemoglobin
Eritrosit
Leukosit
Hematokrit
Trombosit
MCV
MCH
MCHC
RDW
PDW
MPV
P-LCR
PCT
Hitung jenis:
Eosinofil
Basofil
Neutrofil
Limfosit
Monosit
Faal Hemostatis
PPT Pasien
PPT INR
APTT Pasien
Hasil
HEMATOLOGI
13,50
4,25
23,15
41,10
346
96,70
31,80
32,80
14,10
10,9
10,0
24,8
0,35
0,3
0,3
86,1
9,6
3,7
Satuan
Nilai rujukan
g/dL
106/L
103/L
%
103/L
fL
Pg
g/dL
%
fL
fL
%
%
13,4 17,7
4,0-5,5
4,3-10,3
40-47
142-424
80-93
27-31
32-36
11,5-14,5
9-13
7,2-11,1
15,0-25,0
0,150-0.400
%
%
%
%
%
0-4
0-1
51-67
25-33
2-5
13,30
Detik
1,14
33,10
Detik
Kesimpulan PPT dan APTT dalam batas normal
KIMIA KLINIK
Faal Hati
AST / SGOT
ALT / SGPT
Albumin
Metabolisme Karbohidrat
Glukosa darah sewaktu
Jantung
Troponin I
Faal Ginjal
Ureum
Kreatinin
Enzim Jantung
CK NAC
CK-MB
Analisa Gas Darah (on
11,5-11,8
0,8-1,30
27,4-28,6
59
42
4,31
U/L
U/L
g/dL
0-40
0-41
3,5-5,5
193
Mg/dL
<200
0,60
g/L
70,00
1,53
Mg/dL
Mg/dL
16,6-48,5
<1,2
221
30
U/L
U/L
39-308
7-25
NRBM)
pH
pCO2
pO2
Bikarbonat (HCO3)
Kelebihan Basa (BE)
Saturasi O2
Hb
Suhu
Analisa Gas Darah
pH
pCO2
pO2
Bikarbonat (HCO3)
Kelebihan Basa (BE)
Saturasi O2
Hb
Suhu
Elektrolit Serum
Natrium
Kalium
Klorida
7,40
22,7
129,5
14,0
-11,0
99,1
11,8
37,0
mmHg
mmHg
Mmol/L
Mmol/L
%
g/dL
0
C
7,23
36,3
72,4
15,4
-12,3
91,9
12
37,0
mmHg
mmHg
Mmol/L
Mmol/L
%
g/dL
0
C
138
3,55
114
mmol/L
Mmol/L
Mmol/L
7,35-7,45
35-45
80-100
21-28
(-3)-(+3)
>95
7,35-7,45
35-45
80-100
21-28
(-3)-(+3)
>95
136-`45
3,5-5,0
98-106
Nilai rujukan
7,35-7,45
35-45
80-100
21-28
(-3)-(+3)
>95
2. Pemeriksaan EKG
Dari pemeriksaan EKG didapatkan PVC di lead 2 dan T inversi di V4 dan V6
3. Pemeriksaan rontgen
Didapatkan kardiomegali dengan CTR 60% dan terdapat filtrat di seluruh lapang paru
T. Terapi
1. IVFD
a. NS 0,9% 500cc/24 jam
b. Drip ISDN 1-10 mg/jam (5mg/jam)
c. Inj. Furosemide 40mg 40mg 40mg
d. Inj. Ceftriaxone 2x1 gr
e. Inj. Fondaparinux 1x2,5 mg
f. Inj. Levofloxacine 1x250 mg
2. Peroral
a. Captopril 3x25 mg
b. Spirolactone 0 25mg 0
c. ASA 80mg 0 0
d. CPG 75mg 0 0
e. Simfastatine 0 0 20mg
f. Diazepam 0 0 5mg
g. Laxadine 0 0 IC
3. Inj arixtra 1x2,5 mg SC
4. O2 2 4 lpm NC
U. Persepsi Klien Terhadap Penyakitnya
Klien sudah merasakan sakitnya ini sejak 1 tahun lalu, namun tidak pernah dirasakan karena klien
menganggap ini sakit batuk biasa, saat ini setelah tau sakitnya klien bingung dengan bagaimana
tindakan selanjutnya, apakah bisa disembuhkan atau tidak.................................................................
.............................................................................................................................................................
V. Kesimpulan
Klien dan keluarga kurang pengetahuan akan kondisi sakit klien.........................................................
.............................................................................................................................................................
W. Perencanaan Pulang
Tujuan pulang:....................................................................................................................................
Transportasi pulang:...........................................................................................................................
Dukungan keluarga:...........................................................................................................................
Antisipasi bantuan biaya setelah pulang:...........................................................................................
Antisipasi masalah perawatan diri setalah pulang:.............................................................................
Pengobatan:.......................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
Rawat jalan ke:.....................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
Hal-hal yang perlu diperhatikan di rumah:........................................................................................
....................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
Keterangan lain:.................................................................................................................................
ANALISA DATA
No.
1.
Data
Etiologi
DS :
Klien mengatakan
sesak nafas kurang lebih
selama 1 minggu ini,
bertambah berat saat
aktivitas dan sesak juga
dirasakan di malam hari
Klien mengatakan
masih terasa berat saat
bernafas
Keluarga
mengatakan memiliki
riwayat merokok sejak
muda dan riwayat sakit
sesak nafas 1 tahun lalu
Faktor precipitating :
kardiogenik dan non
kardiogenik
DO :
Dispnea (+)
Analisa Gas
Darah (on NRBM)
pH = 7,40
pCO2 = 22,7 mmHg
pO2 = 129,5 mmHg
Bikarbonat (HCO3) = 14,0
Mmol/L
Kelebihan Basa (BE) = -11,0
Mmol/L
Saturasi O2 = 99,1 %
Hb = 11,8 g/dL
Analisa Gas
Darah
pH = 7,23
pCO2 = 36,3 mmHg
pO2 = 72,4 mmHg
Bikarbonat (HCO3) = 15,4
Mmol/L
Kelebihan Basa (BE) = -12,3
Mmol/L
Saturasi O2 = 91,9 %
Hb = 12 g/dL
Oedema paru
Perubahan membrane
alveolar kapiler
Masalah
keperawatan
Gangguan
pertukaran Gas
ANALISA DATA
No.
2.
Data
Etiologi
DS :
Klien mengatakan
sesak nafas kurang lebih
selama 1 minggu ini,
bertambah berat saat
aktivitas dan sesak juga
dirasakan di malam hari
Klien mengatakan
masih terasa berat saat
bernafas
Faktor precipitating :
kardiogenik dan non
kardiogenik
DO :
Dispnea (+)
Ortopnea (+)
Bradikardi :
50x/mnt
Nadi perifer
teraba lemah
Edema
ekstremitas
PND (+)
Perubahan EKG
Balance cairan (630 cc)
Cardiac Output :
70 x 50 = 3500
(penurunan)
Masalah
keperawatan
Penurunan curah
jantung
ANALISA DATA
No.
3.
Data
Etiologi
DS :
Klien mengatakan
sesak nafas kurang lebih
selama 1 minggu ini,
bertambah berat saat
aktivitas dan sesak juga
dirasakan di malam hari
Klien mengatakan
masih terasa berat saat
bernafas
Keluarga
mengatakan memiliki
riwayat merokok sejak
muda dan riwayat sakit
sesak nafas 1 tahun lalu
Faktor precipitating :
kardiogenik dan non
kardiogenik
DO :
Ortopnea (+)
RR : 28x/mnt
Dispnea (+)
Penggunaan otot
bantu nafas (+)
Dispnea (+)
Oedema paru
Perubahan membrane
alveolar kapiler
Penumpukan cairan di
interstisial
Bronkokonstriksi
Masalah
keperawatan
Ketidakefektifan
pola napas
ANALISA DATA
No.
4.
Data
Etiologi
DS :
Klien mengatakan
sesak nafas kurang lebih
selama 1 minggu ini,
bertambah berat saat
aktivitas dan sesak juga
dirasakan di malam hari
Klien mengatakan
masih terasa berat saat
bernafas
Faktor precipitating :
kardiogenik dan non
kardiogenik
DO :
Dispnea (+)
Ortopnea (+)
Bradikardi :
50x/mnt
Nadi perifer
teraba lemah
TD : 160 / 60
mmHg
Oedema paru
Perubahan membrane
alveolar kapiler
Hipoksemia
Ketidakseimbangan antara
suplai dan kebutuhan
oksigen
Dampak muskuloskeletal
Kelemahan
Intoleransi aktivitas
Masalah
keperawatan
Intoleransi
aktivitas
30 Juli 2014
3.
30 Juli 2014
4.
30 Juli 2014
Intoleransi aktivitas
Tanggal
Teratasi
Tanda
Tangan
BGA normal:
partial pressure of oxygen (PaO2): 75-100 mm Hg
partial pressure of carbon dioxide (PaCO2): 35-45 mm Hg
oxygen content (O2CT): 15-23%
oxygen saturation (SaO2): 94-100%
bicarbonate (HCO3): 22-26 mEq/liter
pH: 7.35-7.45
NOC
No.
1.
2.
Indikator
Respiratory Status
1.1 Respiratory Rate (RR)
1.2 Suara perkusi
1.3 Penggunaan otot bantu nafas
1.4 Retraksi dinding dada
1.5 Ronkhi
1.6 Dispnea
1.7 Ortopnea
/ > 55
/ 52 54
/ 49 51
/ 46 48
/ > 8,2
/ 8,0 8,1
/ 7,8 7,9
/ 7,5 7, 7
5. 7,35 7,45
2.4 SaO2
1. <80
2. 81 85
3. 86 89
4. 90 94
5. > 95
2.5 HCO3
1. <(-10)
/ > (+10)
2. (-7,1) (-9,9) / (+7,1) (+9,9)
3. (-5,1) (-7) / (+5,1) (+7)
4. (-3,1) (-5) / (+3,1) (+5)
5. (-3) (+3)
2.6 Sianosis
1. Sianosis seluruh tubuh
2. Sianosis seluruh muka dan ekstremitas
3. Sianosis seluruh ekstremitas
4. Sianosis bibir
5. Tidak ada sianosis
2.7 Dispnea saat istirahat
1. Dispnea saat istirahat sangat parah
2. Dispnea saat istirahat parah
3. Dispnea saat istirahat sedang
4. Dispnea saat istirahat ringan
5. Tidak ada dispnea
Intervensi NIC :
1. Respiratory Monitoring
1.1 Monitor respirasi rate dan kedalamannya
1.2 Catat perubahan dinding dada, lihat kesimetrisan, penggunaan otot bantu napas dan
retraksi dinding dada
1.3 Monitor suara respirasi
1.4 Monitor pola napas
1.5 Perkusi paru dari apek hingga bases
1.6 Auskultasi suara paru, catat adanya suara tambahan
1.7 Auskultasi suara napas setelah mendapatkan treatment
1.8 Monitor peningkatan kelemahan dan kecemasan
1.9 Monitor adanya dispnea
1.10 Catat adanya perubahan hasil laboratorium analisa gas darah
1.11 Berikan terapi respiratory jika perlu (seperti nebulizer)
1.12 Berikan posisi semi fowler
1.13 Ajarkan cara nafas dalam dan batuk efektif
2. Oxigen Therapy
2.1 Berikan oksigen sesuai kebutuhan
2.2 Monitor aliran oksigen
2.3 Monitor keefektifan pemberian oksigen
2.4 Obersvasi tanda vital atas pemberian oksigen
2.5 Instruksikan pasien untuk posisi semi fowler
3. Acid Base Management
3.1 Cek analisa gas darah secara periode
3.2 Catat jika ada perubahan suhu dan hasil analisa gas darah
3.3 Monitor pH untuk menentukan klien asidosi, alkalosis atau normal metabolisme dan
respiratori
3.4 Monitor adanya tanda tanda defisit dan kelebihan HCO3
Indikator :
1.1 TD sistolik
1. >201
2. 171 200
3. 151 170
4. 131 150
5. 100 130
1.2 TD diastolik
1. > 121
2. 101 120
3. 91 100
4. 81 90
5. 70 80
1.3 Nadi periperal
1. < 45
/ > 131
2. 46 50
/ 121 130
3. 51 55
/ 111 120
4. 55 60
/ 101 110
5. 60 100
1.4 Urine output
1. Anuria
2. <10 cc/jam
3. 11 15 cc/jam
4. 16 19 cc/jam
5. 20 40 cc/jam
IMPLEMENTASI
Nama Klien
Diagnosa Medis
Tgl
30 Juli
2014
No. Dx
Kep
1
: Tn. M
: Post ALO Kardiogenik
Jam
21.00
07.00
Tindakan Keperawatan
Tanggal Pengkajian
: 30 Juli 2014`
Evaluasi
1. Respiratory Monitoring
S:
1.1 Monitoring respirasi rate dan Klien mengatakan sesak nafas
kedalamannya
berkurang
1.2 Mengobservasi perubahan dinding Klien mengatakan masih terasa
dada,
lihat
kesimetrisan,
berat saat bernafas
penggunaan otot bantu napas dan
retraksi dinding dada
O:
1.3 Monitoring suara respirasi
Dispnea (+)
1.4 Monitoring pola napas
Ortopnea (+)
1.5 Mengobservasi perkusi paru dari RR : 27x/mnt
apek hingga bases
Dispnea (+)
1.6 Mengobservasi
suara
paru, Penggunaan otot bantu nafas (+)
mencatat adanya suara tambahan
Dispnea (+)
1.7 Monitoring peningkatan kelemahan
No.
Indikator
1 2 3 4 5
dan kecemasan
1.
Respiratory Status
1.8 Monitoring adanya dispnea
1.1 Respiratory
1.9 Membantu pasien duduk semi
Rate (RR)
fowler
1.2 Suara perkusi
1.10
Mengajarkan pasien cara
1.3 Penggunaan
batuk efektif dan nafas dalam
otot
bantu
2. Oxigen Therapy
nafas
2.1 Memberikan oksigen 3 4 NC
1.4 Retraksi
2.2 Monitoring aliran oksigen
dinding dada
2.3 Mengobersvasi tanda vital atas
1.5 Ronkhi
pemberian oksigen
1.6 Dispnea
2.4 Membantu pasien untuk posisi semi
1.7 Ortopnea
fowler
3. Acid Base Management
2.
Respiratory Status
3.1 Mengobservasi jika ada perubahan
: Gas Exchange
2.1 PaO2
2.2 PaCO2
2.3 pH
2.4 SaO2
2.5 HCO3
2.6 Sianosis
2.7 Dispnea saat
istirahat
A = Masalah tertasi sebagian
P = Lanjutkan Intervensi sesuai planning
IMPLEMENTASI
Nama Klien
Diagnosa Medis
Tgl
No. Dx
Kep
: Tn. M
: Post ALO Kardiogenik
Jam
Tindakan Keperawatan
Tanggal Pengkajian
Evaluasi
: 30 Juli 2014`
TTD & Nama
Terang
30 Juli
2014
21.00
07.00
1. Cardiac care
S:
1.1 Memantau adanya nyeri dada
Klien mengatakan sesak nafas
1.2 Memantau dan monitoring sirkulasi
sudah berkurang, namun saat malam
periperal
masih terasa sesak
1.3 Mengobservasi tanda tanda Klien mengatakan masih terasa
penurunan curah jantung
berat saat bernafas
1.4 Monitoring tanda tanda vital
secara periodik
O:
1.5 Monitoring tanda tanda perubahan
RR dan gagal jantung
No.
Indikator
1 2 3 4 5
1.6 Monitoring balance cairan
1.
Cardiac
pump
1.7 Monitoring
intoleransi
aktivitas
effectiveness
pasien
1.1 TD sistolik
1.8 Monitoring
adanya
dispnea,
1.2 TD diastolik
ortopnea dan keletihan
1.3 Nadi
1.9 Menginstruksikan
pasien
untuk
periperal
segera
melapor
jika
ada
1.4 Urine output
ketidaknyamanan terutama daerah
1.5 Balance
dada
ciaran dalam
1.10 Melanjutkan Kolaborasi pemberian
24 jam
medikasi
1.6 Bunyi jantung
IVFD
abnormal
o NS 0,9% 500cc/24 jam
1.7 Edema
periperal
o Drip ISDN 1-10 mg/jam (5mg/jam)
1.8 Dispnea saat
o Inj. Furosemide 40mg 40mg
istirahat
40mg
Kebutuhan ADL terpenuhi
o Inj. Fondaparinux 1x2,5 mg
Peroral
A : Masalah teratasi sebagian
o Captopril 3x25 mg
o Spirolactone 0 25mg 0
P : Lanjutkan intervesi sesuai planning
o ASA 80mg 0 0
o CPG 75mg 0 0
o Simfastatine 0 0 20mg
o Diazepam 0 0 5mg
Laxadine 0 0 IC
Inj arixtra 1x2,5 mg SC
O2 2 4 lpm NC
2. Cardiac precautions
2.1 Memberikan pendidikan ke pasien
dan keluarga untuk menghindari
emosi
2.2 Membatasi stimulasi lingkungan
yang dapat mengganggu pasien
2.3 Melakukan ADL (mandi, makan, dll)
di tempat tidur ( bed rest )
CATATAN PERKEMBANGAN
Namaklien : Tn. M
Usia : 65 thn
Tgl/
Jam/
no.dx
Kli
en
mengatakan
sesak nafas
berkurang
Kli
en
mengatakan
masih terasa
berat saat
bernafas
Dispne
a (+)
Ortopn
ea (+)
RR :
27x/mnt
Dispne
a (+)
Penggu
naan otot bantu
nafas (+)
Dispne
a (+)
Gangguan
Pertukaran
Gas
Tujuan :
1. Respiratory
Fungsi pertukaran gas dapat
Monitoring
maksimal
setelah
dilakukan 1.1 Monitoring respirasi
rate
dan
tindakan keperawatan selama 2
kedalamannya
24 jam
1.2 Mengobservasi
Kriteria Hasil :
perubahan
dinding
Tidak terjadi hipoksia atau
dada,
lihat
hipoksemia
kesimetrisan,
penggunaan
otot
Sesak napas berkurang
bantu napas dan
RR normal (16-20 / menit)
retraksi dinding dada
1.3
Monitoring
suara
Tidak terdapat kontraksi otot
respirasi
bantu nafas
1.4 Monitoring
pola
Tidak terjadi sianosis
napas
1.5 Mengobservasi
BGA normal:
perkusi paru dari
apek hingga bases
partial pressure of oxygen
1.6 Mengobservasi suara
(PaO2): 75-100 mm Hg
paru,
mencatat
partial pressure of carbon
adanya
suara
tambahan
dioxide (PaCO2): 35-45 mm Hg
1.7 Monitoring
oxygen content (O2CT): 15-23%
peningkatan
kelemahan
dan
oxygen saturation (SaO2): 94kecemasan
100%
1.8 Monitoring
adanya
bicarbonate
(HCO3):
22-26
dispnea
1.9 Membantu
pasien
mEq/liter
duduk semi fowler
pH: 7.35-7.45
1.10
Mengajarkan
S:
-
Klien
mengatakan sesak
nafas berkurang
Klien
mengatakan masih
terasa berat saat
bernafas
O:
Dispnea (+)
Ortopnea
(+)
RR :
27x/mnt
Dispnea (+)
Penggunaa
n otot bantu nafas
(+)
Dispnea (+)
N Indikat 1 2 3 4 5
o
or
.
1 Respira
. tory
Status
1.1
1.2
1.3
1.4
1.5
1.6
1.7
NOC
N
Indikator
1 2 3 4 5
o
.
1 Respiratory
. Status
1.1 (RR)
1.2 Suara
perkusi
1.3 Penggunaan
otot
bantu
nafas
1.4 Retraksi
dinding dada
1.5 Ronkhi
1.6 Dispnea
1.7 Ortopnea
Base
Management
3.1 Mengobservasi
jika
Respiratory
ada perubahan suhu
Status : Gas
dan hasil analisa gas
2 Exchange
darah
. 2.1 PaO2
3.2 Monitoring
adanya
2.2 PaCO2
tanda tanda defisit
2.3 pH
dan kelebihan HCO3
2.4 SaO2
3.3
Melanjutkan
2.5 HCO3
kolaborasi dengan tim
2.6 Sianosis
2.7 Dispnea saat
medis
pemberian
istirahat
medikasi
1. Respiratory Monitoring
IVFD
1.1 Monitor respirasi rate dan
o NS 0,9% 500cc/24
kedalamannya
jam
1.2 Catat perubahan dinding
o
Inj. Ceftriaxone
dada, lihat kesimetrisan,
2 Respira
. tory
Status :
Gas
Exchan
ge
2.1
2.2
2.4
2.5
2.6
2.7
A = Masalah tertasi
sebagian
P = Lanjutkan Intervensi
sesuai planning
penggunaan
otot
bantu
napas dan retraksi dinding
dada
1.3 Monitor suara respirasi
1.4 Monitor pola napas
1.5 Perkusi paru dari apek
hingga bases
1.6 Auskultasi suara paru, catat
adanya suara tambahan
1.7 Auskultasi
suara
napas
setelah
mendapatkan
treatment
1.8 Monitor
peningkatan
kelemahan dan kecemasan
1.9 Monitor adanya dispnea
1.10 Catat adanya perubahan
hasil laboratorium analisa
gas darah
1.11 Berikan terapi respiratory jika
perlu (seperti nebulizer)
1.12 Berikan posisi semi fowler
1.13 Ajarkan cara nafas dalam
dan batuk efektif
2. Oxigen Therapy
2.1 Berikan
oksigen
sesuai
kebutuhan
2.2 Monitor aliran oksigen
2.3 Monitor
keefektifan
pemberian oksigen
2.4 Obersvasi tanda vital atas
pemberian oksigen
2.5 Instruksikan pasien untuk
posisi semi fowler
2x1 gr
Inj. Levofloxacine
1x250 mg
O2 2 4 lpm NC
CATATAN PERKEMBANGAN
Namaklien : Tn. M
Usia : 65 thn
Tgl/
Jam/
Penurunan
Tujuan :
Penurunan curah jantung dapat
teratasi dan menunjukkan tanda
vital dalam batas yang dapat
diterima setelah dilakukan asuhan
keperawatan 2 x 24 jam
Kriteria Hasil :
Klien melaporkan episode
dispnea
TTV dalam batas normal yang
dapat diterima
Denyut jantung dan irama
jantung normal
Produksi urin > 30 cc / jam
CRT < 2 detik
1. Cardiac care
1.1 Memantau adanya
nyeri dada
1.2 Memantau
dan
monitoring sirkulasi
periperal
1.3 Mengobservasi
tanda
tanda
penurunan
curah
jantung
1.4 Monitoring tanda
tanda vital secara
periodik
1.5 Monitoring tanda
tanda
perubahan
RR
dan
gagal
jantung
1.6 Monitoring balance
cairan
1.7 Monitoring
intoleransi aktivitas
pasien
S = Klien mengatakan
sesak nafas sudah
berkurang, namun saat
malam masih terasa sesak
no.dx
-
Kli
en
mengatakan
sesak nafas
sudah
berkurang,
namun saat
malam masih
terasa sesak
Kli
en
mengatakan
masih terasa
berat saat
bernafas
Dispne
a (+)
Ortopn
ea (+)
Bradika
rdi : 50x/mnt
Nadi
perifer teraba
lemah
Edema
ekstremitas
PND
(+)
Peruba
han EKG
Balanc
e cairan (-630
cc)
Cardiac
Output : 70 x 50
= 3500
(penurunan)
Curah
Jantung
NOC
N
Indikator
o
.
1 2 3 4 5
O=
N Indika
o
tor
.
1 Cardia
. c
pump
effectiv
eness
1.1
1.2
1.3
1.4
1.5
1.6
1.7
1.8
1 2 3 4 5
A = Masalah teratasi
1
.
Cardiac pump
effectiveness
1.1 TD sistolik
1.2 TD
diastolik
1.3 Nadi
periperal
1.4 Urine
output
1.5 Balance
ciaran
dalam 24
jam
1.6 Bunyi
jantung
abnormal
1.7 Edema
periperal
1.8 Dispnea
saat
istirahat
1. Cardiac care
1.1 Pantau adanya nyeri
dada
1.2 Pantau
dan
monitor
sirkulasi periperal
1.3 Pantau adanya disritmia
1.4 Catat tanda tanda
penurunan curah jantung
1.5 Monitor tanda tanda
vital secara periodik
1.6 Monitor status kardiologi
1.7 Monitor tanda tanda
jam
Drip ISDN 1-10
mg/jam (5mg/jam)
Inj. Furosemide
40mg 40mg
40mg
Inj. Fondaparinux
o
o
1x2,5 mg
Peroral
Captopril 3x25 mg
Spirolactone 0
o
o
o
25mg 0
ASA 80mg 0 0
CPG 75mg 0 0
Simfastatine 0 0
O2 2 4 lpm NC
medikasi
kardiologi
lainnya)
1.11 Monitor
intoleransi 2. Cardiac precautions
2.1 Memberikan
aktivitas pasien
pendidikan
ke
1.12 Monitor adanya dispnea,
pasien
dan
keluarga
ortopnea dan keletihan
untuk menghindari
1.13 Kolaborasi
pemberian
emosi
laksatif
1.14 Instruksikan pasien untuk 2.2 Membatasi stimulasi
lingkungan
yang
segera melapor jika ada
dapat mengganggu
ketidaknyamanan
pasien
terutama daerah dada
2.3 Melakukan
ADL
2. Cardiac precautions
(mandi,
makan,
dll)
2.1 Berikan
pendidikan
ke
di tempat tidur ( bed
pasien dan keluarga untuk
rest )
menghindari emosi
2.2 Batasi stimulasi lingkungan
yang dapat mengganggu
pasien
2.3 Lakukan
ADL
(mandi,
makan, dll) di tempat tidur
( bed rest )
CATATAN PERKEMBANGAN
Namaklien :
Usia :
TanggalKegiatan :
Ruangan :
Tgl/
Jam/
O
S
E
A
no.dx
CATATAN PERKEMBANGAN
Namaklien :
Usia :
TanggalKegiatan :
Ruangan :
TTD
Tgl/
Jam/
no.dx
O
S
E
A
TTD