ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Ny.N DENGAN KEGAWATAN SISTEM

KARDIOVASKULER
HIPERTENSI EMERGENCY

I. Pengkajian
IDENTITAS
Nama/Initial : Ny.N
Umur SAlamat : Tebanyak
Pekerjaan : Petani
Tanggal MRS : 24 Desember 2019
Tgl pengkajian : 24 Desember 2019
Penanggung Jwb : Tn.A Alamat.Muara putat-Pemenang Timur
No.Register : 050018
Dx.Medis : Hipertensi Emergency + Congestive Heart Failure

a. KELUHAN UTAMA
Saat MRS :
sesak nafas, batuk lemas dan pusing
Saat Pengkajian:
Pasien dirawat di Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Lombok Utara Keluarga
mengatakan sesak nafas, batuk lemas dan pusing sejak semalam sebelum masuk
rumah sakit. Pasien tidak merasakan nyeri kepala berputar, pusing tidak disertai
telinga berdenging. Keluhan pusing disertai mual, tanpa disertai dengan muntah, dan
tanpa penurunan kesadaran.

b. RIWAYAT PENYAKIT / MEKANISME TRAUMA

Keluarga mengatakan bahwa pasien sudah menderita batuk dan mempunyai riwayat
darah tinggi sejak 2 tahun yang lalu dan pernah diperiksa Sebelumnya di rumah sakit
yang sama.

c. RIWAYAT LINGKUNGAN (TKP)

 Pasien tinggal di desa tebanyak dengan kondisi rumah yang cukup bersih, keluraga
pasien mengatakan bahwa di rumahnya mempunyai ventilasi yang cukup memadai,
ada jendela dan pintu, keluarga pasien mengatkan kalau di rumhnya terdapat 1 kamar
mandi dan wc yang terletak di dalam rumah.

d. PEMERIKSAAN FISIK
□ AIRWAY :
Jalan nafas tidak patent, terdapat sumbatan berupa sekret dengan suara nafas
yang melemah. dan terdapat suara tambahan (Ronchi). Respirasi rate : 33
x/menit, Takipnea.
□ BREATHING :
Fungsi nafas tidak spontan, ekspansi dada tidak maksimal, pergerakan dada
tidak simetris.
□ CIRCULATION :
Nadi : 109x/menit, tekanan darah 205/105 mmHg, turgor kulit baik.
□ DISABILITY :
Tingkat kesadaran pasien : Tingkat kesadaran GCS E:3 V:5 M:6 TOTAL : 14
pasien dalam keadaan Composmentis GCS 14, reflek cahaya positif,
□ EXPOSURE :
Tidak ada tanda-tanda trauma, pantau TTV dan tingkat kesadaran pasien
□ FULL Vital Sign & Five Intervention
o Nadi : 109 x/m
o TD : 205/105 mmHg
o SUHU : 36.5oc
o RR : 33 x/m
Monitor Denyut Jantung +/- : +
Pulse Oximetri +/- : + (93 %)
Indwelling kateter +/- :+
NOT +/- :+
Pemeriksaan Laboratorium +/- :+
o GIVE A COMFORT
Posisi kepala pasien 25 derajat untuk memperlancar jalan nafas.

o HISTORY & HEAD TO TOE ASSESSMENT

▪ History
Ny.N dibawa ke IGD rumah sakit umum sementara Kabupaten
Lombok Utara pada tanggal 24 Desember 2019 pukul 20:30
dengan keluhan sesak, batuk, lemas, dan pusing, sebelumnya
pasien sudah di rawat di IRNA 2 RSUD sementara Kab. Lombok
Utara, namun setelah di rumah penyakit pasien kambuh kembali.

▪ Head to toe
• Kepala
Inspeksi : kulit kepala bersih, tidak berketombe, tidak terdapat
lesi pada kulit kepala dan wajah
Palpasi : tidak ada benjolan di area kepala dan tidak ada nyeri
tekan.
Mata: Baik, tidak ada ikterus, konjungtiva tidak anemis pupil
isokor
Hidung : cuping hidung (+) , secret (+) , epistaksis (-) , tidak
terpasang NGT
Telinga : serumen (-), bentuk simetris
Mulut : Tidak ada masalah pada rongga mulut, gigi bersih, tidak
ada pendarahan maupun peradangan
• Leher
Inspeksi : : tidak ada benjolan pada kulit leher, tidak ada
pembengkakakan pada area leher.
Palpasi : tidak ada pembesaran pada kelenjar tiroid, tidak ada
benjolan pada area leher, tidak ada nyeri tekan saat dilakukan
palpasi.
• Dada (Thorax)
Inspeksi : tidak ada kelainan bentuk dada, Pergerakan dinding
dada simetris, terdapat penggunaan alat bantu nafas.
Palpasi : taktil fremitus antara paru kanan dan paru kiri sama.
Auskultasi : terdapat suara tambahan ronchi (Secret) pada kedua
paru-paru.
• Abdomen
 Inspeksi : Struktur tulang dan keadaan dinding abdomen tanpak
simetrik. Tidak ada Tanda-tanda cedera eksternal, tidak adanya
luka tusuk, alserasi, abrasi, distensi abdomen dan jejas.
• Panggul
Tidak terkaji
• Alat kelamin
Terdapat kateter sisanya tidak terkaji.
• Ekstremitas Atas : tidak ada lesi /fraktur, turgor kulit elastic,
akral hangat
• Bawah : tidak ada lesi/fraktur, turgor kulit elastis, akral hangat.

e. Riwayat penyakit terdahulu :

Keluarga pasien mengatakan, Sebelumnya pasien pernah mengalami penyakit yang
sama dan di rawat dirumah sakit yang sama
f. Riwayat keluarga :
Keluarga pasien tidak ada anggota keluarga yang mengalami penyakit seperti pasien.
Tidak ada anggota keluarga yang mempunyai riwayat penyakit jantung, gula, ginjal
dan asma.

Genogram

Keterangan :
: laki-laki

: perempuan

: laki-laki meninggal
 : pasien

: tinggal serumah

g. Pola pemenuhan ADL :

• Kebutuhan nutrisi
Sebelum sakit: keluarga pasien mengatakan makan 3x sehari dengan lauk yang
beragam dan tidak ada pantangan.
Setelah sakit : keluarga pasien mengatakan baru makan 1 kali sehari
• Pola eliminasi
Sebelum sakit keluarga pasien mengatakaan tidak ada keluhan dengan eliminasi
dan BAB/Bak rutin setiap hari.
Setelah sakit : pasien terpasang kakteter dan belum BAB.
• Pola istirahat tidur
Sebelum sakit:keluarga pasien mengatakan kalau biasanya pasien tidur 7-6 jam
perhari tergantung ada pekerjaan atau tidak
Setelah sakit : keluarga pasien mengatakan pasien susah tidur karena sering batuk
dimalam hari.
• Pola aktifitas
Sebelum sakit : keluarga pasien mengatakan kalau biasanya aktifitas pasien di
rumah itu bekerja sebagai petani terkadang melakukan pekerjaan yang lain.
Setelah sakit : keluarga psien mengatakan kalau pasien hanya bisa duduk dan
tidur-tiduran di rumah dan tidak bisa melakukan apa-apa, Cuma bisa terbaring
lemah.
• Pola kebersihan diri :
Sebelum sakit : keluarga pasien mengatakan pasien sebelum sakit mandi 2 kali
sehari
Setelah sakit : keluarga pasien mengatakan kalau pasien sebelum dibawa ke IGD
belum pernah mandi
• Pola komunikasi
Sebelum sakit dan sesudah sakit : keluarga pasien mengatakan sebelum dan
sesudah sakit biasanya pasien menggunakan bahasa daerah (bahasa lombok)
• Pola toieransi-toping
 Keluarga pasien mengatakan kalau pasien sudah mengetahui penyakitnya dan
tetap bekerja sepeti biasnaya tapi sejak 2 tahun terakhir pasien sering keluar
masuk rumah sakit untuk menjalani pengobatan.

h. PEMERIKSAAN LABORATORIUM/RADIOLOGI
□ Laboratorium
□ LAB RESULT FLAGS UNIT EXPEOTED VALUES
WBC 8,4 10^3/ 4.0 / 11.0
LYM 4,0 10^3/ 0.8 / 4.0
MID 0,7 L 10^3/ 2.0 / 7.7
GRA 3,7 10^3/ 2.0 / 7.7
LYM % 47,4 H % 20.0 / 40.0
MID% 8,4 % 3.0 / 10.0
GRA% 44,2 L % 45.0 / 77.0
RBC 4,30 L 10^6/HL 4.70 / 6.10
HGB 13,9 g/dl 12.0 / 18.0
HCT 39,0 % 36.0 / 54.0
MCV 90,8 FL 79.0 / 99.0
MCH 32,3 H Pg 27.0 / 31.0
MCHC 35,6 g/dl 33.0 / 37.0
ROW 13,6 % 11.5 / 14.1
PLT 268 10^3/ 150 / 400
MPV 7,7 FL 7.0 / 11.0

□ Rontegen :
□ EKG
□ Terapi medis
 NEBU COMBIVENT
 PASANG DC
 MASKER NRBM
  IVFD NS 10 RPM
 DRIP FUROSEMID 5 AMPL DALAM NS 100 CC
 AMBROXOL 3X30 MG

II. Analisis data

Data Etiologi Masalah

DS: Keluarga klien Perubahan pola nafas
mengatakan klien Penumpukan
mengeluh sesak sejak cairan dalam
semalam sebelum rongga pleura
masuk rumah sakit ↓
Ekspansi paru
tidak
- DO: Pola napas cepat maksimal
klien terpasang O2 8L, ↓
klien tampak sesak Pemasukan
TTV: O2 menurun
TD : 205/105 ↓
RR=35 x/menit Respirasi rate
SpO2 : 95% meningkat
Suhu : 35,0 ↓
Nadi: 136 x/m Perubahan
Pola nafas

DS: keluarga klien Gangguan Penurunan curah

mengatakan bahwa klien sirkulasi jantung
memiliki riwayat ↓
hipertensi Pembuluh
darah
↓
 Sistemik
DO: pasien tampak ↓
pusing dan lemas Vasokonstriksi
TD: 205/105 mmHg, N: ↓
135x/menit Afterlod
↓
Penurunan
curah
jantung
 III. Diagnosa Keperawatan

Tgl/Jam No. Dx Diagnosa Keperawatan Paraf

24-12-2019 1. 1. Perubahan pola nafas berhubungan
dengan penurunan suplai oksigen

2. Penurunan curah jantung

berhubungan dengan beban jantung
yang meningkat

IV. Planning

No. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Ndx Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi Rasional

1 Pola napas Setelah 1. Kaji tanda-tanda 1. TTV dalam

kembali normal dilakukan vital batas normal
atau stabil tindakan 2. Ajarkan klien Menyatakan
keperawatan tehnik bernafas adanya
selama 1x6 jam dan relaksasi pengumpulan
diharapkan 3. Atur posisi secret
 klien akan senyaman 2. Membersihkan
menunjukkan mungkin jalan nafas dan
pola nafas yang 4. Batasi untuk memudahkan
efektif dengan beraktivitas aliran O2
suplai oksigen 5. Lakukan 3. Mencegah
yang adequat fisioterapi dada terjadinya sesak
Kriteria Hasil : 6. Kolaborasikan nafas
- Tidak ada dengan medis 4. Mengurangi
penggunaan otot- dalam pemberian beban kerja dan
otot pernafasan therapy mencegah
tambahan terjadinya sesak
- RR dalam batas 5. Mengurangi
normal sesak dan
membantu
mengeluarkan
sputum
6. Untuk
menguragi sesak
dan indikasi
sakit lainnya
2 klien dapat Setelah 1. Awasi tekanan darah 1. Untuk
mempertahankan dilakukan dan frekuensi jantung mengetahui
curah jantung tindakan Perubahan pada
yang adekuat keperawatan 2. Auskultasi bunyi fungsi
selama 1x6 jam jantung elektromekanis
diharapkan dapat menjadi
- Tekanan 3. Pertahankan tirah bukti pada
darah dan baring atau dorong respons
heart rate istirahat adekuat dan berlanjutnya
dalam batas berikan bantuan gagal ginjal atau
normal dengan perawatan akumulasi toksin
- Nadi perifer dan aktivitas yang dan
kuat dan sama diinginkan ketidakseimbang
dengan waktu 4. Berikan atau batasi an elektrolit
pengisian cairan sesuai indikasi 2. Terbentuknya S3
kapiler 5. Berikan tambahan dan S4
oksigen sesuai menunjukkan
indikasi kegagalan. Friksi
6. Berikan obat sesuai gesekan
indikasi perikardial
mungkin hanya
manifestasi
perikarditis
uremik,
memerlukan
upaya intervensi
atau
kemungkinan
dialisis akut.
3. Pucat mungkin
menunjukkan
vasokontriksi
atau anemia.
Sianosis
mungkin
berhubungan
dengan kongesti
paru dan atau
gagal jantung
4. Neuromuskuler
indikator
hipokalemia
yang dapat
mempengaruhi
kontraktilitas
dan fungsi
 jantung
5. Menurunkan
konsumsi
oksigen atau
kerja jantung
6. Memaksimalkan
sediaan oksigen
untuk kebutuhan
miokardial guna
menurunkan
beban kerja
jantung dan
hipoksia seluler

No. Dx Tanggal/JAM Implementasi

1. 24-12-1019 1. Mengkaji tanda-tanda vital
(20:30)
2. Mengajarkan klien tehnik
bernafas dan relaksasi

3. Mengatur posisi senyaman

mungkin

4. Membatasi untuk beraktivitas

5. Melakukan fisioterapi dada

Kolaborasikan dengan medis
dalam pemberian therapy
2. 25-12-2019 1. Awasi tekanan darah dan frekuensi
(14:30) jantung

2.Mengauskultasi bunyi jantung

3.Mengkaji warna kulit, membran

mukosa, warna kuku dan perhatikan
waktu pengisian kapiler

4.Mempertahankan tirah baring atau

dorong istirahat adekuat dan berikan
bantuan dengan perawatan dan aktivitas
yang diinginkan

5.Memberikan atau batasi cairan sesuai

indikasi

6.Memberikan tambahan oksigen sesuai

indikasi

7.Memberikan obat sesuai indikasi

a. Catatan Perkembangan

Tgl/JAM No. Dx Evaluasi TTD

24-12- 1.
S:
2019
(20:30) Pasien mengatakan klien mengeluh
sesak sejak semalam sebelum
masuk rumah sakit
O:

Pola napas cepat , klien terpasang

O2 8L, klien tampak sesak dan
terpasang O2, RR = 33x/menit

A:

Masalah: Perubahan pola napas

P:

1. Auskultasi bunyi napas,

2. Ajarkan pasien batuk efektif
dan nafas dalam
3. Atur posisi senyaman mungkin
4. Batasi untuk beraktivitas
5. Berikan obat – obatan atau
terapi sesuai dengan indikasi

S:

Pasien mengatakan masih pusing

dan lemas

O:

BP: 205/105 mmHg, N: 135x/menit

A:

Masalah: Penurunan curah jantung

P:

1. Awasi tekanan darah dan

frekuensi jantung
2. Auskultasi bunyi jantung
3. Kaji warna kulit, membran
 mukosa, warna kuku dan
2. perhatikan waktu pengisian
kapiler
25-12- 4. Pertahankan tirah baring atau
2019 dorong istirahat adekuat dan
(14:30) berikan bantuan dengan
perawatan dan aktivitas yang
diinginkan
5. Berikan atau batasi cairan sesuai
indikasi
6. Berikan tambahan oksigen sesuai
indikasi
7. Berikan obat sesuai indikasi