I.

Intervensi keperawatan
Tangg No Tujuan/ kriteria Intervensi Rasional
al . evaluasi
dx
31/12/ 1
2019 o Respiratory - Memaksimalkan
-Posisikan pasien untuk
status : ventilasi
memaksimalkan
Ventilation - Memudahkan
ventilasi
o Respiratory pernafasan pasien
-Pasang mayo bila perlu
status : Airway - Mengetahui secret
-Lakukan fisioterapi
patency yang ada di dada
dada jika perlu
o Vital sign Status - Meningkatkan pola
-Keluarkan sekret
Setelah dilakukan nafas pasien
dengan batuk atau
tindakan keperawatan - Mengkompensasi
suction
selama 1 x 6 jam Pasien penurunan
-Auskultasi suara nafas,
menunjukan pola napas kontraktilitas
catat adanya suara
yang efektif, dengan ventrikel.
tambahan
Kriteria Hasil : - Memudahkan jalan
-Berikan bronkodilator
o Mendemonstrasi nafas pasien
-Atur intake untuk
kan batuk - Mengoptimalkan
cairan mengoptimalkan
efektif dan suara intake cairan
keseimbangan.
nafas yang - Mengoptimalkan
-Monitor respirasi dan
bersih, tidak ada kebutuhan oksigen
status O2
sianosis dan pasien
-Bersihkan mulut,
dyspneu - Menngkatkan jalan
hidung dan secret
(mampu pernafsan pasien
trakea
mengeluarkan - Mengetahui
-Pertahankan jalan
sputum, mampu terjadinya
nafas yang paten
bernafas dengan hipoventilasi
-Observasi adanya
mudah, tidak - Mengethui
tanda tanda
ada pursed lips) kecemasan pasien
hipoventilasi
o Menunjukkan - Mengethaui
 jalan nafas yang -Monitor adanya perubahan TD
paten (pasien kecemasan pasien - Untuk
tidak merasa terhadap oksigenasi meningkatkan
tercekik, irama -Monitor vital sign pengetahuan
nafas, frekuensi -Informasikan pada keluarga pasien
pernafasan pasien dan keluarga - Untuk
dalam rentang tentang teknik relaksasi meningkatkan
normal, tidak untuk memperbaiki pengetahuan pasien
ada suara nafas pola nafas - Unutk mengetahui
abnormal) -Ajarkan bagaimana ada pola nafas
o Tanda Tanda batuk secara efektif tambahan
vital dalam -Monitor pola nafas
rentang normal
(tekanan darah,
nadi,
pernafasan)
31/12/ 2 Cardiac Care
-Evaluasi adanya nyeri
2019 Cardiac Pump - untuk mengetahui
dada ( intensitas,lokasi,
effectiveness tingkat nyeri pasien
durasi)
Circulation Status - untuk mengetahui
-Catat adanya disritmia
Vital Sign Status perubahan cardiac
jantung
Setelah dilakukan putput pasien
-Catat adanya tanda dan
tindakan keperawatan - biasanya terjadi
gejala penurunan
selama 1 x 6 jam takikardi (meskipun
cardiac putput
diharapkan penurunan pada saat istirahat)
-Monitor status
curah jantung teratasi untuk
kardiovaskuler
dengan, mengkompensasi
-Monitor status
Kriteria Hasil: penurunan
pernafasan yang
o Tanda Vital kontraktilitas
menandakan gagal
dalam rentang ventrikel.
jantung
normal - Mengetahui adanya
-Monitor abdomen
(Tekanan darah, gagal jantung
sebagai indicator
Nadi, respirasi) - Mengetahui
o Dapat penurunan perfusi indicator penurunan
mentoleransi -Monitor balance cairan perfusi
aktivitas, tidak -Monitor adanya - Mengetahui balance
ada kelelahan perubahan tekanan cairan
o Tidak ada edema darah - Mengetahui
paru, perifer, -Monitor respon pasien perubahan tekanan
dan tidak ada terhadap efek darah
asites pengobatan antiaritmia - Mengetahui efek
o Tidak ada -Atur periode latihan obat yang diberikan
penurunan dan istirahat untuk - Menoptimalkan
kesadaran menghindari kelelahan kelehan pasien
-Monitor toleransi - Mengoptimalkan
aktivitas pasien aktivitas pasien
-Monitor adanya - Mengetahui adanya
dyspneu, fatigue, suara nafas
tekipneu dan ortopneu tambahan yang
-Anjurkan untuk abnormal
menurunkan stress - Mengoptimalkan
tingkat stress pasien
31/12/201 3
9 - Respiratory Status : Airway Management - Memudahkan
Gas exchange -Buka jalan nafas, jalan nafas pasien
-Respiratory Status : guanakan teknik chin
ventilation lift atau jaw thrust bila - Memaksimalkan
- Vital Sign Status perlu ventilasi
Setelah dilakukan -Posisikan pasien
tindakan keperawatan untuk memaksimalkan - Membantu
selama 1 x 6 jam ventilasi pernafasan pasien
diharapkan gangguan -Identifikasi pasien - Membuka jalur
pertukaran gas teratasi perlunya pemasangan pernafasan
dengan, alat jalan nafas buatan - Memudahkan
-Pasang mayo bila memasukkan alat
Kriteria Hasil : perlu bantu
o -Lakukan fisioterapi - Mengoptimalkan
Mendemonstra dada jika perlu intake cairan
sikan -Keluarkan sekret - Membersihkan
peningkatan dengan batuk atau jalan pernafasan
ventilasi dan suction
oksigenasi Respiratory - Menyatakan
yang adekuat Monitoring adanya kongesti
o Memelihara -Monitor rata – rata, paru/pengumpulan
kebersihan kedalaman, irama dan secret
paru paru dan usaha respirasi menunjukkan
bebas dari -Catat pergerakan kebutuhan untuk
tanda tanda dada,amati intervensi lanjut
distress kesimetrisan, - Mengetahui
pernafasan penggunaan otot kedalaman usaha
o Mendemonstra tambahan, retraksi pernafasan pasien
sikan batuk otot supraclavicular - Mengetahui
efektif dan dan intercostal pergerakan dada
suara nafas -Monitor suara nafas, yang abnormal
yang bersih, seperti dengkur - Mengetahui suara
 tidak ada -Auskultasi suara nafas yanga
sianosis dan nafas, catat area bnormal
dyspneu penurunan / tidak - Mengetahui
(mampu adanya ventilasi dan jantung abnormal
mengeluarkan suara tambahan - Mengetahui
sputum, -Tentukan kebutuhan kelelahan
mampu suction dengan diafragma
bernafas mengauskultasi - Mengetahui suara
dengan crakles dan ronkhi nafas tambahan
mudah, tidak pada jalan napas - Mengoptimalkan
ada pursed utama jalan nafas yang
lips) -Lakukann terapi adekuat
o Tanda tanda oksigen
vital dalam
rentang
normal

No. Tgl/ jam Implementasi Paraf

Dx
1 31/12/2019 o Memposisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi
o Mengauskultasi suara nafas, catat adanya
suara tambahan
o Mengatur intake untuk cairan
mengoptimalkan keseimbangan.
o Memonitor respirasi dan status O2
o Membersihkan mulut, hidung dan secret
trakea
o Mempertahankan jalan nafas yang paten
o Mengobservasi adanya tanda tanda
hipoventilasi
o Memonitor adanya kecemasan pasien
terhadap oksigenasi
 o Memonitor vital sign
o Menginformasikan pada pasien dan keluarga
tentang teknik relaksasi untuk memperbaiki
pola nafas
o Mengajarkan bagaimana batuk secara efektif
o Memonitor pola nafas
2 31/12/2019 o Memonitor status pernafasan yang
menandakan gagal jantung
o Memonitor adanya perubahan tekanan darah
o Memonitor balance cairan
o Mengatur periode latihan dan istirahat untuk
menghindari kelelahan
o Memonitor toleransi aktivitas pasien
o Memonitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu
dan ortopneu
o Memonitor TD, nadi, suhu, dan RR
o Memonitor VS saat pasien berbaring, duduk,
atau berdiri
o Memonitor TD, nadi, RR, sebelum, selama,
dan setelah aktivitas
o Memonitor kualitas dari nadiMemonitor
jumlah dan irama jantung dan monitor bunyi
jantung
Memonitor frekuensi dan irama pernapasan

3 31/12/2019 o Memposisikan pasien untuk

memaksimalkan ventilasi
o Mengidentifikasi pasien perlunya
pemasangan alat jalan nafas buatan
o Mengeluarkan sekret dengan batuk atau
suction
o Mengauskultasi suara nafas, catat adanya
suara tambahan
 o Mengatur intake untuk cairan
mengoptimalkan keseimbangan.
o Memonitor respirasi dan status O2

II. catatan perkembangan

Tgl/jam No. dx Evaluasi Paraf
31/12/ 2019 1 S:
(23:50) - pasien +
O:
- pasien +
A:
- pola nafas tidak
efektif
P:
- intervensi dihentikan
31/12/ 2019 2 S:
(23:50) - Pasien +
O:
- pasien +
A:
- Penurunan curah
jantung

P:
- intervensi dihentikan

31/12/2019 3 S:
(23:50) - pasien +

O:
- pasien +
A:
- Gangguan pertukaran
gas

P:
- intervensi di hentikan