REPORTASE TRIAGE

Nama : Tn. C
Umur : 45 Tahun
Jenis Kelamin : Laki - Laki

Keadaan Saat MRS (First Triage):

NY S dibawa ke IGD Rumah Sakit RSUD Sementara Kabupaten lombok utara diantar oleh
anaknya pada pukul 11.30 dengan keluhan sesak nafas uda 2 hari yang lalu,di IGD diberikan
tindakan keperawatan O2 dan nebulizer

• Airway
Jalan Napas : Patent Ada sumbatan
Jenis: Lidah Jatuh Kebelakang
Sekret
Benda Asing
Suara Nafas : Gurling
Stridor
Snoring
• Breathing
Fungsi Nafas : Spontan TidakSpontan
Ekspansi dada : Maksimal Tidak Maksimal
Pergerakan Dada : Simetris Tidak Simetris
Ronchi :- Wheezing : _
Respirasi Rate : 16 – 28 x/menit <16x/mnt :
24x/menit > 28 x/mnt :
Apneu
Dispneu
Takipneu
Bradipneu

• Circulation
Nadi: Normal 83 x/mnt Tidak Normal : ………x/mnt
 Takikardia
Bradikardia
TD : Normal 120/80mmHg Tidak Normal : 90/60 mmHg
Hipertensi
Hipotensi
Akral : Hangat Dingin
Perdarahan : Ringan
Sedang Berat
Keterangan Lain :
Fraktur :
Terdapat fraktur tertutup pada femur dekstra dan sinistra
Kesadaran :
GCS : E4 V5 M6 : 15 Compos metis
Lainnya : Terdapat robekan pada dagu dengan luas 2 cm dan kedalaman 0,5, serta
terdapat goresan atau lecet dibagian tangan kanan dan kiri

KATEGORI :
EMERGENCY
 URGENT
AMBULATORY
DIED
Kesimpulan : p1 / P2 / P3 / P0

Petugas TRIAGE
Observer 1 :
Observer 2 : ENI WAHYUNI
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.C DENGAN KEGAWATAN DENGAN

STROKE HEMORAGIK

I. PENGKAJIAN

a. IDENTITAS
Nama/Initial : Tn. c
Umur : 74 Tahun
Alamat : tanang sebeng
Pekerjaan : petani
Tanggal MRS : senin 23 desember 2019
Tgl pengkajian : senin 23 desember 2019
Penanggung Jwb : Tn W. tanang sebeng
No.Register : 076333
Dx.Medis : STROKE HEMORAGIK

b. KELUHAN UTAMA
Saat MRS :
Pasien pusing, nyeri kepala, sesak nafas dan tiba-tiba pinsan saat duduk di kantor
dan mual muntah 2x1
Saat Pengkajian
Keluarga mengatakan pasien tiba-tiba pinsan saat duduk ( penurunan kesadaran)

c. RIWAYAT PENYAKIT / MEKANISME TRAUMA

Keluarga mengataka kalau pasien mempunyai riwayat hipertensi

d. RIWAYAT LINGKUNGAN (TKP)

Pasien tinggal di desa tanang sebeng keluarga mengatakan kondisi rumahnya cukup
bersih ,ada jendela dan pintu,keluarga mengatakan klau terdapat 1 kamar mandi dan wc yang
terletak dalam rumahnya

e. PEMERIKSAAN FISIK
□ AIRWAY : Jalan nafas pasien paten tidak ada sumbatan benda asing maupun
sejenisnya yang menghambat jalan nafas
□ BREATHING : pernapasan pasien bantun
□ CIRCULATION : Nadi lemah,mukosa bibir lembab,akral hanggat
□ DISABILITY : Pasien dalam keadaan Compos Mentis, GCS 8 (E : 3, V : 5, M :
6), reflek cahaya positif, ekstremitas lemas.
□ EXPOSURE : Tidak ada luka pada tubuh pasien, tampak pucat
□ FULL Vital Sign & Five Intervention
 Nadi : 85 x/menit
 TD : 200/100 MmHg
 Suhu : 35,30C
 RR : 24 x/menit
 Monitor Denyut Jantung (-)
 Pulse Oximetri (+) 98 % dengan O2 8 Lpm Masker Non-Rebrithing
 Indwelling Kateter (-)
 NOT (-)
 Pemeriksaan Laboratorium (+) darah lengkap, Foto Thorax
□ GIVE A COMFORT : Pasien diberikan posisi telentang
□ HISTORY & HEAD TO TOE ASSESMENT
 History :
Tn. C dibawa oleh keluarga ke IGD RSUD rumah sakit sementara kabupaten
lombok utara pada 23 desember 2019 pukul 11.15 dengan keluhan tidak sadarkan
diri,

 Head to toe :
 Kepala :
 Inspeksi : tidak ada lesi, tidak ada perdarahan, terlihat muka bibir
kering
 Palpasi : tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan
 Leher :
 Inspeksi : tidak ada lesi, tidak ada perdarahan, terlihat muka bibir
kering
  Palpasi : tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan, tidak ada
pembesaran vena jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
 Dada :
 Inspeksi : Bentuk dada tidak simetris, ekspansi dada tidak
maksimal, tidak ada terlihat tarikan dinding dada
 Palpasi : tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan
 Perkusi : Redup karna terdapat cairan pada pulmo sinistra
 Auskultasi : Vesikuler (tidak terdapat suara nafas tambahan)
 Abdomen :
 Inspeksi : Bentuk normal tidak ada pembesaran maupun asites,
tidak ada jejas maupun robekan
 Auskultasi : Bising usus <5
 Perkusi : Pekak
 Palpasi : tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan
 Panggul :
 Inspeksi : Tidak ada luka maupun di panggul serta tidak ada nyeri
 Palpasi : tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan, tidak ada luka
atau jejas
 Alat kelamin :
 Inspeksi : Tidak ada perubahan maupun lecet
 Palpasi : -
 Ekstremitas :
 Atas :
 Inspeksi : Tidak terdapat luka goresan – goresan, terdapat
benjolan pada lengan atas, tidak ada fraktur maupun dislokasi
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada luka atau jejas
 Bawah :
 Inspeksi : Tidak terdapat luka goresan – goresan, terdapat
benjolan pada lengan atas, tidak ada fraktur maupun dislokasi
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada luka atau jejas
f. Riwayat penyakit terdahulu :
Keluarga pasien mengatakan kalau pasien mempunyai riwayat hipertensi
g. Riwayat keluarga :
 Keluarga pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit keterunan
Genogram

 Tn.C berusia 74 tahun, yang berasal dari tanar sebeng merupakan anak ke-3 dari 5
bersaudara yang terdiri dari 3 perempuan dan 2 laki-laki, Tn.C menikah dengan istrinya
yang merupakan anak pertama dari 4 bersaudara yang terdiri dari 1 laik-laki, dan 3
perempuan, dari perkawinan nya telah dikaruniai 4 orang anak yaitu 2 laki-laki dan 2
perempuan, Tn. P tinggal serumah dengan istri, anak dari Tn.P sudah tinggal serumah
karena sudah mempunyai keluarga masing-masing.
Ketrerangan :
: Perempuan : Pasien
: Laki-Laki : Tinggal serumah
: Meninggal dunia : Garis Hubungan
: Garis keturunan

h. Pola pemenuhan ADL :

• Kebutuhan nutrisi :
o Sebelum sakit
Keluaga Pasien Mengatakan bahwa pasien biasa makan minum 3 kali sehari
dengan porsi nasi dan lauk pauk.
o Saat sakit
Pasien Terpasang NGT belum mendapatkan diit apapun dari RS
 Pola eliminasi :
o Sebelum sakit
 Keluarga Pasien Mengatakan Pasien BAB 1x Sehari Dengan Konsistensi
Lembek , BAK 4 Kali Sehari dengan Warna Kuning Jernih.
o Saat sakit
Pasien belum BAB selama di RS TerpasangPola kateter urin DCI
 Pola kebutuhan stirahat Tidur :
 Sebelum sakit
Keluarga pasien mengatakan sebelum sakit dengan nyeyak tidur 5-6 jam
Saat sakit
Pasien berbaring lemas di tempat tidur (kesadaran sopnolen)

• Pola aktifitas :
o Sebelum sakit
Keluarga pasien mengatakan Tn.C mampu melakukan aktivitas sehari-hari
seperti makan, mandi, bekerja dll dengan baik dan lancar
o Saat sakit
Pasien hanya berbaring ditempat tidur dan segala keperluan dibantu perawat
 Pola kebersihan diri :
o Sebelum sakit
Keluarga pasien pengatakan untuk kebersihan diri pasien bisa melakukan
sendiri
o Saat sakit
Pasien belum mandi sejak masuk di RS

i. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN

DARAH RUTIN

Hemoglobin 14,5 11.7 – 15.5 gr/dl

Leukosit 9,5 3.600 – 11.000/ul

 Limfosit 1,15 1.0 – 4.5 x 103/ mikro

 Monosit
  Limfosit % 0,61 0.2 – 1.0 x 103/ mikro
 Monosit %
12,0 25 - 40 %

6,4 2-8%

Eritrosit 5,11 3.8 – 5.2 juta

Hematokrit 44,6 35-47 %

Trombosit 273.000 150.000 – 400.000/ul

MCV 87,3 82 - 96 fl

MCH 28,3 27 - 32 pg

MCHC 32,5 32 - 37 g/dl

PCT 0.233 0.2-0.6 %

j. PLANNING
Pada penderita ini diberikan terapi :
Non Medikamentosa :

 Tirah baring, nasal kanul 3 L per menit

 Edukasi keluarga mengenai penyakitnya
 Rehabilitasi medik
Medikamentosa :

 Infus RL 20 tpm
Inj. Piracetam 4 x 3 gr

Inj. Citicolin 2 x 500 mg

Inj. Ranitidin 2 x 1 amp

Inj. Asam tranexamat 3 x 1gr

Inj. Meticobalamin
 Inj. Ketorolac 1 ampul (ekstra)

II. Analisis Data

No Data Etiologi Masalah
1 Data subjekti Hambatan mobilisasi Hambatan
1. Pasien tampak tidak nyaman fisik mobilisasi
2. Pasien tampak lemas ↓ fisik
3. Pasien tidak bisa beraktifitas Gangguan neuromuskuler

Data Objektif
4. Pasien tidak dapat
menggerakkan tubuhnya

5. TTV:
TD: 200/100,
N: 85x/ menit,
RR: 24x/menit,
S: 35,3oC,
Spo2 : 87
2 Pola nafas
Data Subjektif Penumpukan cairan tidak efektif
1. Pasien tampak sesak dalam rongga pleura
2. Pasien sesak dan batuk sejak 1 ↓
bulan yang lalu Ekspansi paru tidak
Data Objektif maksimal
6. Pasien tampak sesak ↓
7. Fungsi pernapasan pasien tidak Pemasukan O2 menurun
spontan ↓
8. Ekspansi dada tidak maksimal, Respirasi rate meningkat
 9. Pergerakan dada tidak simetris, ↓
10. Dispnea ec suspect efusi pleura Pola nafas tidak teratur
sinistra
11. TTV:
TD: 200/100,
N: 85x/ menit,
RR: 24x/menit,
S: 35,3oC,
Spo2 : 87

III. Diagnosa Keperawata

Tgl/Jam No. Dx Diagnosa Keperawatan Paraf
Senin 1 Gangguan mobilisasi fisik yang berhubungan dengan
23/12/2019 keterbataan rentang gerak
Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan ekspansi
Kamis 2
paru tidak maksimal ditandai dengan pasien mengeluhkan
23/12/2019
sesak, pasien tampak sesak
IV. Planning
Tanggal No. Dx Tujuan/Kriteria Hasil (NOC) Intervensi (NIC) Rasional
Senin 1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan -obserpasi tanda dan gejala -memberikan informasi
23/12/2019 selama 1x6 jam diharapkan klien penueunan mobilitas sendi sebagai dasar pengawasan
mempertahankan kekuatan dan ketahanan -observsi status respirasi dan fungsi keefektipan intervensi
sistem muskuloskeletal dan fleksibilitas jantung klien -memberikan informasi tentang
sendi-sendi status respirasi dan fungsi
jantung

Senin 2 Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Posisikan pasien untuk 1. Untuk memaksimalkan
23/12/2019 selama 1x6 jam pasien menunjukkan memaksimalkan ventilasi ventilasi
keefektifan pola nafas, dibuktikan dengan 2. Auskultasi suara nafas, catat 2. Untuk mengetahui ada
kriteria hasil: adanya suara tambahan penyumbatan jalan nafas
 Mendemonstrasikan batuk efektif dan 3. Monitor respirasi dan status O2 3. Untuk mengetahui
suara nafas yang bersih, tidak ada 4. Pertahankan jalan nafas yang pemenuhan oksigen dalam
sianosis dan dyspneu (mampu paten tubuh
mengeluarkan sputum, mampu bernafas 5. Observasi adanya tanda tanda 4. Untuk mencegah kesulitan
dg mudah, tidakada pursed lips) hipoventilasi bernafas
 Menunjukkan jalan nafas yang paten 6. Monitor adanya kecemasan 5. Untuk memaksimalkan
 (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, pasien terhadap oksigenasi ventilasi
frekuensi pernafasan dalam rentang 7. Monitor vital sign 6. Untuk mengurangi
normal, tidak ada suara nafas abnormal) 8. Informasikan pada pasien dan peningkatan pernafasan
 Tanda Tanda vital dalam rentang normal keluarga tentang tehnik relaksasi 7. Untuk mengetahui
(tekanan darah, nadi, pernafasan) untuk memperbaiki pola nafas. perubahan vital
9. Ajarkan bagaimana batuk efektif 8. Untuk memperbaiki pola
10. Monitor pola nafas nafas
9. Untuk mengeluarkan secret
dengan maksimal
10. Untuk mengatur pola nafas
yang efektif