BAB IV

ASUHAN KEPERAWATAN KASUS

PADA PASIEN TN. A DENGAN COMBUSTIO GRADE II (81%)

4.1 PENGKAJIAN

No. Rekam Medis : 17056787 Diagnosa Medis Combustio Grade II (81%)

Nama : Tn. A Jenis Kelamin : L Umur : 23 tahun

IDENTITAS

Agama : Islam Status Perkawinan : Belum Menikah Pendidikan : Diploma

Pekerjaan : Pelajar Sumber informasi: Orang tua

Alamat : Pati

Diagnosa Medis : Combustio Grade II (81%)

TRIAGE Merah Kuning Hijau Hitam

GENERAL IMPRESSION

Keluhan Utama : Pasien mengalami luka bakar pada area wajah, leher, dada, ekstremitas atas
dan ekstremitas bawah.

Mekanisme Cedera : Pasien mengalami luka bakar akibat tersambar api saat membakar
sampah dengan menggunakan bensin.

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) :  Baik √ Tidak Baik, ... ... ...

AIRWAY

Jalan Nafas :  Paten √ Tidak Paten

Obstruksi :  Lidah √ Cairan  Benda Asing

Suara Nafas :  Vesikuler Snoring  Gurgling √ Stridor N/A

Keluhan Lain: -

27
 BREATHING

Gerakan dada : √ Simetris  Asimetris

Irama Nafas : √Cepat √ Dangkal  Normal

PRIMARY SURVEY

Pola Nafas : √Teratur  Tidak Teratur

Retraksi otot dada : √ Ada  Tidak ada

Sesak Nafas : √ Ada  Tidak ada

Frekuensi Nafas : 34 x/menit

Keluhan Lain : -

CIRCULATION
PRIMARY SURVEY

Nadi : √TerabaTidakteraba

Jumlah :90 x/menit

Sianosis : Ya √ Tidak

CRT : < 2 detik √ > 2 detik

Perdarahan : Ya √ Tidakada Jumlah : .............. CC

Keluhan Lain: ....................

DISABILITY

Respon : Alert √Verbal  Pain  Unrespon

Kesadaran : CM Delirium  Somnolen √Stupor

GCS :  Eye : 3  Verbal : 2  Motorik : 1

Jumlah GCS : 6

28
Pupil : √IsokorUnisokor Pinpoint Medriasis

RefleksCahaya: √ Ada Tidak Ada

Lateralisasi : Ada √Tidak Ada

KeluhanLain : -

EXPOSURE
Deformitas :  Ya √Tidak

Contusio :  Ya √Tidak

Abrasi :  Ya √Tidak

Penetrasi : Ya √Tidak

Burn:√ Ya Tidak

Laserasi : Ya √Tidak

Swelling : Ya √Tidak

Keluhan Lain : -

FOLEY CATHETER:

Pasien dipasang foley catheter ukuran 16.

GASTRIC TUBE

Pasien tidak terpasang NGT (Nasogastric Tube), pasien diberikan nutrisi melalui parenteral
yaitu amino fluid.

HEART MONITORING

Pemeriksaan EKG:

Hasil dalam pemeriksaan EKG yaitu normal dengan irama sinus rhythm.

IMAGINE

Dilakukan Pemeriksaan Rontgen pada Thorax:

29
Hasil pemeriksaan foto thorax dalam batas normal tidak terdapat kelainan pada thorax.

ANAMNESA

Riwayat Penyakit Saat Ini : Klien datang ke IGD RSUP Sanglah diantar oleh orang tuanya
pada tanggal 3 Maret 2013 pukul 17.10 WITA dengan penurunan kesadaran, sesak, dan
terdapat luka bakar pada area wajah, leher, dada, ektremitas atas dan bawah. Orang tua pasien
mengatakan pasien tersambar api saat membakar sampah dengan bensin. Di IGD pasien di
pasang intubasi ETT (Endhotracheal Tube) dan pemberian oksigen 4 lpm melalui endotrakeal
tube, mendapatkan terapi IVFD RL flash, dilakukan pemasangan CVP, Injeksi ceftazidime 1
gram/ 12 jam secara IC (skin test), Injeksi Metronidazol 500 mg/8 jam secara IV perset, Injeksi
gentamisin 80 mg/8 jam secara IV perset. Dari hasi pemeriksaan didapatkan tanda-tanda vital
dengan tekanan darah 130/70 mmHg, nadi 90 x/menit, suhu 37o C, respirasi 34x/menit.

Riwayat Penyakit Sebelumnya : Orang tua klien mengatakan klien belum pernah mengalami
penyakit seperti saat ini dan belum pernah di opname sebelumnya.

Sign and Symptom : pasien mengalami penurunan kesadaran, pasien tampak sesak, dan
terdapat luka bakar pada area wajah, leher, dada, ekstremitas atas dan bawah.

Alergi : Klien tidak memiliki riwayat alergi

Medikasi :
Terpasang Intubasi ETT (Endotracheal Tube)
Oksigen 4 lpm melalui endotrakeal tube
IVFD RL flash
Pemasangan CVP
Injeksi ceftazidime 1 gram/ 12 jam secara IC (skin test)
Injeksi Metronidazol 500 mg/8 jam secara IV perset
Injeksi gentamisin 80 mg/8 jam secara IV perset
Terapi Topikal SSD (Silver Sulfadiazine)

Past Medical History : Orang tua klien mengatakan pasien tidak pernah menjalani pengobatan
apapun sebelumnya.

30
 Last Meal/ Makan Minum Terakhir: Pukul 12.30 wita, pasien sempat makan nasi putih dengan
lauk pauk dan sayur.

Event/Peristiwa Penyebab: Klien mengalami luka bakar akibat tersambar api saat membakar
sampah dengan bensin.
SURVEY

Tanda-tanda Vital :

BP : 130/70 mm/Hg N : 90 x/menit S: 37o C RR : 34 x/menit

SECONDARY

Keluhan Nyeri (PQRST)

SECONDARY SURVEY

PEMERIKSAAN FISIK

Kepala dan Leher:

Inspeksi : Pada area wajah dan leher tampak luka bakar berwarna kemerahan

Palpasi : -

Dada:

Inspeksi Terdapat luka bakar berwarna merah dan terdapat bula

Palpasi:-

Perkusi: -

Auskultasi: Terdapat bunyi nafas tambahan yaitu stridor

Abdomen:

Inspeksi Terdapat luka bakar berwarna kemerahan

Palpasi -

31
 Perkusi -

Auskultasi Bising usus 25 x/menit

Pelvis:

Inspeksi Tidak terdapat luka

Palpasi -

Ektremitas Atas/Bawah:

Inspeksi Terdapat luka bakar berwarna kemerahan kedua tangan dan kaki, terdapat bula

Palpasi -

Punggung :

Inspeksi Tidak terdapat luka

Palpasi -

Neurologis :

GCS: 6, E: 3 V: 2 M: 1

Kekuatan otot: tidak terkaji

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Lab (Pemeriksaan darah lengkap)

Hb                          : 13,5 g/dl

Leukosit                : 16.100/mm3
Trombosit             : 257.000/mm3
Ht                           : 50 %
2. Pemeriksaan Diagnostik
√ RONTGEN CT-SCAN USG EKG

 ENDOSKOPI Lain-lain, ... ...

32
 Hasil :

Hasil pemeriksaan foto thorax dalam batas normal tidak terdapat kelainan pada thorax.

Tanggal Pengkajian : 3 Maret 2013 TANDA TANGAN PENGKAJI:

Jam : 17.10 wita

Keterangan :
NAMA TERANG :

ANALISA DATA
NO DATA MASALAH
KEPERAWATAN
DS DO

1 -  Klien tampak sesak Ketidakefektifan Pola

 Suara nafas stridor Nafas

 RR : 34x/menit
 Nafas cepat dan
dangkal
 Retraksi otot dada
positif
2 -  Turgor kulit tidak Kekurangan volume
elastis. cairan
 CRT >2 detik
 Mukosa bibir tampak
kering
 Suhu 37,8 oC, Nadi 90
x/menit, TD 130/70
mmHg
3 -  Terdapat luka bakar Kerusakan integritas
pada daerah kepala, kulit
dada, ektremitas atas

33
 dan bawah (rule of
nine 81%).
 Luas luka bakar pada
daerah wajah ( dahi
5x2 cm, pipi kanan 3x3
cm, pipi kiri 2x2 cm,
hidung 1x2 cm, leher
4x5 cm).
 Luas luka bakar pada
dada 10x20 cm.
 Luas pada ekstremitas
atas (tangan kanan
10x3, tangan kiri 8x4
cm)
 Luas pada ekstremitas
bawah (kaki kanan
15x3 cm, kaki kiri
12x2 cm)
 Luka bakar tampak
berwarna merah pucat
dan terdapat bula pada
daerah dada dan
ekstermitas atas,
bawah.

34
4.2 DIAGNOSA KEPERAWATAN
1) Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan edema laring ditandai dengan
pasien tampak sesak, suara nafas stridor, RR 34x/menit, nafas cepat dan dangkal,
ada retraksi otot dada
2) Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan akibat
peningkatan evaporasi ditandai dengan turgor kulit tidak elastis, CRT >2 detik,
mukosa bibir tampak kering, suhu 37,8 oC, nadi 90 x/menit, TD 130/70 mmHg
3) Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan Hilangnya lapisan pelindung kulit
sekunder terhadap luka bakar ditandai dengan luka bakar pada daerah wajah, dada,
ekstremitas atas dan bawah (81%)

4.3 RENCANA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATA
N

1 Ketidakefektifan Setelah 1. Buka jalan nafas,

1. Mempatenkan jalan
pola nafas dilakukan lakukan intubasi
nafas
berhubungan tindakan ETT.
dengan edema keperawatan 2. Berikan O2
2. Mencegah hipoksia
laring ditandai 1x24 jam , melalui ETT
pada pasien
dengan pasien diharapkan pola sebanyak 4 lpm
tampak sesak, nafas kembali 3. Mengobservasi
3. Auskultasi suara
suara nafas efektif dengan kondisi pernafasan
nafas
gurgling, RR criteria hasil: pasien
34x/menit, nafas 1. Suara nafas 4. Monitoring
4. Mengobservasi
cepat dan dangkal, bersih. respirasi dan
respirasi pasien
ada retraksi otot 2. Jalan nafas status oksigen
dada yang paten.
5. Memantau kondisi
3. TTV dalam 5. Monitoring TTV
pasien
batas normal
2 Kekurangan Setelah 1. Monitor intake 1. Mengetahui

35
 volume cairan dilakukan dan output pemasukan dan
berhubungan perawatan 1x24 cairan pengeluaran cairan.
dengan kehilangan jam, diharapkan 2. Mengetahui
2. Pantau turgor
cairan akibat volume cairan penurunan turgor
kulit
peningkatan dan elektrolit kulit.
evaporasi ditandai seimbang, 3. Mengetahui
dengan Turgor dengan criteria perkembangan
kulit tidak elastis, hasil: 3. Observasi tanda- kesehatan klien
CRT >2 detik, 1. Turgor kulit tanda vital. dengan peningkatan
Mukosa bibir elastic. TTV menandakan
tampak kering, 2. CRT < 2 adanya inspeksi.
Suhu 37,8 oC, detik.
Nadi 80 x/menit, 3. Mukosa bibir
TD 130/70 mmHg lembab.
4. Suhu normal 4. Kolaborasi 4. Membantu
(36,50-370C). dalam intake mempercepat
5. Tidak ada pemberian obat. penyembuhan.
infeksi pada
luka.

3 Kerusakan Setelah 1. Lakukan

1. Menurunkan resiko
integritas kulit dilakukan perawatan luka
infeksi pada luka.
berhubungan keperawatan combustio
dengan Hilangnya selama 1x24 2. Kaji ukuran, 2. Mengetahui
lapisan pelindung jam diharapkan warna dan perkembangan klien.
kulit sekunder kerusakan kulit kedalaman luka.
terhadap luka berkurang
bakar ditandai dengan kriteria 3. Memberi informasi
dengan Terdapat hasil: 3. Monitor TTV tentang sirkulasi
luka bakar pada 1. Menunjukan daerah kulit.
daerah kepala, regenerasi 4. Kolaborasi 4. Untuk
dada, ektremitas jaringan. dalam menghilangkan
atas dan bawah 2. Perfusi pemberian terapi bekas luka.

36
(rule of nine jaringan
81%), Luas luka normal.
bakar pada daerah 3. Tidak ada
wajah ( dahi 5x2 tanda-tanda
cm, pipi kanan infeksi.
3x3 cm, pipi kiri 4. Menunjukkan
2x2 cm, hidung terjadinya
1x2 cm, leher 4x5 proses
cm), Luas luka penyembuha
bakar pada dada n luka
10x20 cm, Luas
pada ekstremitas
atas (tangan kanan
10x3, tangan kiri topikal.

8x4 cm), Luas

pada ekstremitas
bawah (kaki kanan
15x3 cm, kaki kiri
12x2 cm), Luka
bakar tampak
berwarna merah
pucat dan terdapat
bula pada daerah
dada dan
ekstermitas atas,
bawah.

37
4.4 TINDAKAN KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA TINDAKAN EVALUASI
KEPERAWATAN

1 Dx. No 1 (Pukul 17.15)

DS: -
1. Melakukan tindakan
DO: ETT telah
intubasi ETT
terpasang jalan nafas
terbuka
(Pukul 17.20)
DS: -
2. Memberikan
DO: Oksigen telah
oksigen ETT 4 lpm
diberikan melalui ETT

(Pukul 17.20)
DS:-
3. Melakukan
DO: terdapat suara nafas
auskultasi suara
tambahan Stridor
nafas

(Pukul 17.30)
DS: -
4. Memonitoring TTV DO:
S: 37oC
N: 90x/menit
R: 28x/menit
TD: 130/80 mmHg

DS: -
(Pukul 17.30)
2 Dx no 2 DO:
1. Memonitoring intake
- Intake :
dan output cairan
4ml x 65 x 81 =
21.060 cc/ 24 jam
8 jam pertama :

38
 10.530 cc
16 jam berikutnya
: 10.530 cc
- Output : ±
400cc/hari

DS: -
(Pukul 17.30) DO: turgor kulit kurang
2. Melakukan baik, tidak kembali
pemantauan turgor dalam 2 detik
kulit

DS: -
(pukul 18.00)
DO: obat telah diberikan
3. Melakukan tindakan
delegatif pemberian
obat
- Ceftazidime 1 gram/
12 jam.
- Metronidazol 500
mg/8 jam secara IV
perset.
- Gentamisin 80 mg/8
jam secara IV perset

DS: -
(pukul 18.00)
3 Dx no. 3
DO:
1. Mengkaji ukuran
 Luas luka bakar
warna dan kedalaman
pada daerah wajah
luka
( dahi 5x2 cm, pipi
kanan 3x3 cm, pipi
kiri 2x2 cm, hidung

39
 1x2 cm, leher 4x5
cm).
 Luas luka bakar
pada dada 10x20
cm.
 Luas pada
ekstremitas atas
(tangan kanan 10x3,
tangan kiri 8x4 cm)
 Luas pada
ekstremitas bawah
(kaki kanan 15x3
cm, kaki kiri 12x2
cm)
 Luka bakar tampak
berwarna merah
pucat dan terdapat
bula pada daerah
dada dan ekstermitas
atas, bawah.

(pukul 18.00)
DS: -
2. Melakukan perawatan
luka DO: luka tampak telah
dibersihkan dan dirawat,
luka berwarna
kemerahan

(pukul 18.15)
DS: -
3. Melakukan delegtaif
DO: obat tampak telah
dalam pemberian terapi
diberikan
topikal SSD (Silver
Sufadiazine)
40
4.5 EVALUASI KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN EVALUASI

1 Ketidakefektifan pola nafas S: -

berhubungan dengan edema laring
O: pasien tampak terpasang ETT
ditandai dengan pasien tampak sesak,
dengan Oksigen 4 lpm, RR
suara nafas stridor, RR 34x/menit, nafas
28x/menit.
cepat dan dangkal, ada retraksi otot dada
A: masalah teratasi, tujuan tercapai

P: pertahankan kondisi pasien

2 Kekurangan volume cairan berhubungan S: -

dengan kehilangan cairan akibat
O: mukosa bibir pasien tampak
peningkatan evaporasi ditandai dengan
kering, turgor kulit kurang elastis,
turgor kulit tidak elastis, CRT >2 detik,
volume cairan (intake-output) belum
mukosa bibir tampak kering, suhu 37,8
balance.
o
C, nadi 90 x/menit, TD 130/70 mmHg
A: masalah belum teratasi, tujuan no
1,2,3,4,5 belum tercapai

P: lanjutkan intervensi

3 Kerusakan integritas kulit berhubungan S: -

dengan Hilangnya lapisan pelindung
O: Belum ada tanda-tanda proses
kulit sekunder terhadap luka bakar
penyembuhan yaitu : perfusi jaringan
ditandai dengan luka bakar pada daerah
belum baik, integritas kulit belum
wajah, dada, ekstremitas atas dan bawah
baik, luka tampak masih berwarna
(81%)
kemerahan.

A: masalah belum teratasi, tujuan no

1,2,3,4 belum tercapai

P: lanjutkan intervensi

41
 BAB V

PENUTUP

5.1 Kesimpulan
Luka bakar adalah kerusakan atau kehilangan jaringan yang disebabkan kontak
dengan sumber panas seperti api, air panas, bahan kimia, listrik, dan radiasi (Artawan,
2013). Pada makalah ini penulis telah membuat tinjauan teori, tinajauan askep, dan askep
kasus. Dimana askep teoritis tersebut berisi pengkajian yang terdiri dari bagaiamana cara
mengkaji pasien gawat darurat dengan luka bakar. Selain pengkajian juga didapatkan
delapan diagnosa keperawatan yang muncul pada pasien dengan luka bakar yang
dilengkapi dengan intervensi dan rasional dari masing-masing diagnosa. Penulis juga telah
memaparkan tentang implementasi dan evaluasi pada pasien dengan luka bakar.
Selain askep teoritis penulis juga memaparkan askep kasus dengan mengambil
contoh pasien Tn. A dengan combustion grade II di IGD RSUP Sanglah. Dimana dalam
askep kasus tersebut penulis telah memaparkan tentang pengkajian, diangnosa,
perencanaan, implementasi, dan evaluasi pada pasien Tn. A dengan combustion grade II.

5.2 Saran
Penulis sadar masih banyak kekurangan dalam makalah kami ini, untuk itu kepada
pembaca diharapkan kritik dan saran yang membangun guna kesempurnaan pembuatan
makalah ini dikemudian hari.

42
 DAFTAR PUSTAKA

Artawan, IK dkk, 2013, “Efek Ekstrak Gel Daun Pegangan (Centella Asiatica) dalam
Mempercepat Waktu Penyembuhan Luka pada Tikus Putih (Rattus Norvegicus Strain
Wistar)”, Jurnal Keperawatan Fakultas Kedokteran Universitas Udayana.

Azhari Nefrianita, 2012, “Hubungan Body Image dengan Mekanisme Koping yang Digunakan
Penderita Luka Bakar yang Pernah Dirawat Di Ruang Khusus Luka Bakar Bangsal
Bedah RSUP Dr.M.Djamil Padang”, Naskah Publikasi Keperawatan Medikal Bedah
Fakultas Keperawatan Universitas Andalas.

Ardhy A Syuma dkk, 2014, “Manfaat Suplementasi Ekstrak Ikan Gabus Terhadap Kadar
Albumin, MDA pada Luka Bakar Derajat II”, Jurnal JST Kesehatan, Vol.4 No.4
Oktober: 385 – 393.

Gurnida Dida A. dan Melisa Lilisari, 2011, “Dukungan Nutrisi pada Penderita Luka Bakar”,
Naskah Publikasi Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran
Rumah Sakit Hasan Sadikin Bandung.

Kartika, Dewi. 2011. “Dasar-dasar Keperawatan Gawat Darurat”. Salemba Medika: Jakarta.

Lalani,MD Amina dan Suzan Schneeweiss, MD. 2013. “Kegawatdaruratan Pediatri”. EGC:
Jakarta.

Musliha. 2010. “Keperawatan Gawat Darurat”. Nusa Medika: Yogyakarta.

Muttaqin, Arif dan Kumala Sari. 2011. “Asuhan Keperawatan Gangguan Sistem Integumen”.
Salemba Medika: Jakarta.

Nurarif, Amin Huda dan Kusuma Hardhy. 2016. “Asuhan Keperawatan Praktis Berdasarkan
Penerapan Diagnosa NANDA, NIC, NOC dalam berbagai kasus jilid 2”. Mediaction:
Yogyakarta.

Pamela S. Kidd,2011, “Pedoman Keperawatan Emergensi”. Penerbit Buku Kedokteran EGC:

Jakarta.

Pitoyo, 2013, “Efektivitas Perawatan Luka Bakar Derajat Dua Dalam Antara Meggunakan
Madu dan Minyak Zaitun pada Punggung Tikus Galur Wistar”, Naskah Publikasi
Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Surakarta.
43
Wolters dkk. 2013. “Kapita Selekta Penyakit dengan Implikasi”. Penerbit Buku Kedokteran
EGC: Jakarta.

44