ASUHAN KEPERAWATAN IGD

I. Pengkajian
1. Pengumpulan Data
a. Identitas Klien
Nama : Tn. Mode
TTL : 02/10/1957
Umur : 65 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Wiraswasta
Status pernikahan : Menikah
Suku /Bangsa : Sunda
Tanggal masuk RS : 09/10/2023 Jam 14.20
Tanggal pengkajian : 09/10/2023 Jam 14.25
No. Medrec : 750516
Diagnosa Medis : PPOK + Infeksi Sekunder
Alamat : Kp. Bojong Tanjung Kel.Sangkanhurip
Kabupaten Bandung
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. E
Umur : 60 tahun
Jenis Kelamin :P
Pendidikan : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Agama : Islam
Hubungan dengan klien : Suami
Alamat : Kp. Bojong Tanjung Kel.Sangkanhurip
Kabupaten Bandung.
c. Pengkajian Primer
1) Airway
Sumbatan :
( ) Banda asing ( ) Bronchospasme
( ) Darah ( ) Lendir
( ) Sputum ( ) ………………..
Suara nafas :
( ) Snoring ( ) Gaurgling
( ) Stridor (√) Ronchi

2) Breathing
Sesak dengan :
(√ ) Aktivitas
( ) Tanpa aktivitas
( ) Menggunakan otot tambahan
Frekuensi : 29x/ menit Spo2 : 86%
Irama :
(√ ) Teratur ( ) Tidak teratur
Kedalaman :
( ) Dalam ( ) Dangkal
Pergerakan dada :
(√) Simetris ( ) Tidak simetris
Refleks batuk :
(√ ) Ada ( ) Tidak ada
Batuk :
(√) Produktif ( ) Non produktif
Bunyi nafas :
( ) Ronchi ( ) Creakles ( ) Wheezing

3) Circulation
Sirkulasi perifer :
Nadi : 102x/ menit
Irama : (√) Teratur ( ) Tidak teratur
 Denyut : ( ) Lemah (√ ) Kuat
TD : 110/70 mmHg
Ekstremitas :
(√ ) Hangat ( ) Dingin
Warna kulit :
( ) Cyanosis ( ) Pucat ( ) Kemerahan
Nyeri dada :
( ) Ada (√ ) Tidak ada
Karakteristik nyeri dada :
( ) Menetap ( ) Menyebar
( ) Seperti ditusuk-tusuk
( ) Seperti ditimpa beban berat
Capilary refill time :
(√ ) < 3 detik ( ) > 3 detik
Edema :
( ) Ya (√ ) Tidak
Lokasi edema :
( ) Muka ( ) Tangan
( ) Tungkai ( ) Anasarka

4) Disability
( ) Alert/ perhatian
( ) Verbal respon
( ) Pain respon
( ) Unrespon
GCS : Composmentis
E:4M:6V:5
Reaksi pupil :
( ) Miosis ( ) Midriasis
Kemampuan motorik :
( ) Parese ( ) Fraktur

Kekuatan otot : 5 5

5 5
 5) Exprosure
Pada saat pemeriksaan tidak ada jejas

d. Pengkajian Sekunder
1) Keluhan utama
a. Provokatif dan paliatif :
Klien mengatakan sesak ketika beraktivitas dan sesak berkurang ketika
beristirahat duduk.
b. Quality /kuantitas : sesak dirasakan hilang timbul, kualitas sesak yang
dirasakan sedang.
c. Region /radiasi : sesak di dada
d. Skala/severity : Pernapasan 29x/mnt.
e. Timing : sesak terasa ketika beraktivitas saja
2) Alergy (obat/ makanan)
Klien mengatakan tidak ada alergi obat atau makanan
3) Medication (pengobatan terakhir)
Klien mengatakan sebelumnya belum pernah berobat lagi.
4) Past Medical History (riwayat kesehatan dahulu)
Klien mengatakan pernah dirawat di Rumah Sakit Sartika Asih.
5) Last Meal (makanan terakhir)
Klien mengatakan terakhir makan jam 5
6) Event of injury (penyebab injuri)
Klien tidak mengalami cedera.

7) Pemeriksaan Fisik (Head to Toe)

a. Kepala : simetris, warna rambut hitam, tidak ada lesi, tidak ada nyeri
tekan
b. Telinga : simetris, tidak ada lesi, tidak ada benjolan, tidak ada nyeri
tekan
 c. Mata : simetris, tidak ada lesi, tidak ada oedema, konjungtiva merah
muda, sclera putih.
d. Hidung : simetris, terdapat bulu hidung, tidak ada lesi, tidak ada kotoran
hdung
e. Mulut : mukosa bibir lembap, tidak ada lesi disekitar mulut, biasanya ada
kesulitan untuk menelan
f. Leher : simetris, tidak ada peradangan, tidak ada nyeri tekan, tidak ada
pembesaran vena jugularsi dan kelenjar tiroid
g. Dada : bentuk dada simetris, terdapat retrkasi dada tidak ada nyeri
tekan, suara paru ronchi,
h. Abdomen : tidak ada lesi, warna kulit merah, BU 12x/mnt, tidak ada
pembesatan abnormal, tidak ada nyeri tekan, Tympani
i. Integumen : struktur kulit halus, warna kulit sawo matang, tidak ada
benjolan.

e. Pemeriksaan Penunjang
1) Labolatorium
Tanggal Jenis pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan

09/10/2023 Hematologi 13.3 13,2 – 17,3

Leukosit 19000 4000-1000 /

Hematokrit 39 37-43 %

Trombosit 340000 150000 - 440000 /

Glukosa sewaktu 125 <24 jam 40-60 Mg/dl

>24 jam 50-90
Anak 60-100
Dewasa <180

SG0T 36 0-35 U/L

SGPT 25 0-45 U/L

 2) Radiologi
Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil /Kesan

09/10/2023 Thorax Menunjukan adanya Hiperinflasi

paru, pembesaran jantung dan Letak
paru didapatkan diafragma dengan
letak terendah dan mendatar.

f. Program dan rencana Pengobatan

Jenis therapy Dosis Cara pemberian

IVFD 5% 20 tpm6 Iv

NAC 200mg Po

Combivent Nebu

Ceftriaxone 2x1 Iv

MP 2x62,5 Iv

2. Analisa Data
No Data Etiologi Masalah
1 Ds : Rokok dan polutan Pola nafas
Klien mengatakan tidak efektif
sesak PPOK (D.0005)

Do: Perubahan Anatomis

- Klien tampak sesak parenkim paru
dan batuk
- RR 29x/mnt Hipertropi Kelenjar
- Terdapat retraksi Mukosa
dada
- Terdengar suara Penyempitan saluran
 ronchi nafas secara periodik
- TD : 110/70
mmHg Ekspansi paru menurun
N : 102x/mnt
S : 36,7 Suplai oksigen tidak
R : 29x/mnt adekuat
Sp02 : 86%
Hipoksia

Sesak

Pola nafas tidak efektif

(D.0005)

II. Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas

No Diagnosa Tanggal Nama Tanda

Ditemukan
Keperawatan Perawat Tangan

1 Pola nafas tidak efektif 09/10/2023 Gesti

(D.0005)
III. Perencanaan
No Diagnosa Intervensi

Keperawatan Tujuan Tindakan

1 Pola nafas tidak efektif Setelah dilakukan keperawatan selama 1x24 jam Observasi
(D.0005) diharapkan pola nafas membaik dengan kriteria hasil :
- Monitor pola nafas (Frekuensi, kedalaman,
Ds :
- Kapasitas Vital membaik usaha nafas)
Klien mengatakan sesak
- Tekanan ekspirasi meningkat - Monitor bunyi nafas tambahan ( Gurgling,
- Tekanan Inspirasi meningkat Mengi, Wheezing, ronki)
Do:
- Dyspnea menurun - Lakukan Auskultasi bunyi nafas
- Klien tampak sesak dan
- Penggunaan otot bantu pernafasan menurun - Monitor saturasi oksigen
batuk
- Frekuensi napas membaik
- RR 29x/mnt Terapeutik
- Terdapat retraksi dada
- Posisikan semi fowler
- Terdengar suara ronchi
- Lakukan fisioterapi dada
- TD : 110/70 mmHg
- Berikan oksigen jika perlu
N : 102x/mnt
S : 36,7 Kolaborasi
R : 29x/mnt
- Kolaborasi pemberian obat
Sp02 : 86%
IV. PELAKSANAAN DAN EVALUASI FORMATIF

Nama &
No Tanggal/ Jam DP Tindakan
Ttd

1 09/10/2023

1 - Melakukan Auskultasi Gesti

bunyi nafas
Hasil : terdengar suara
ronchi

1 - Memonitor Pola nafas Gesti

Hasil : RR 26x/mnt
- Memonitor saturasi
oksigen
Hasil : Spo2 98%
1 Gesti
- Memposisikan semi fowler
Hasil : klien mengikuti
anjuran perawat
Gesti
- Memberikan oksigen
1 Hasil : Nasal canul 3 lpm
- Melakukan Nebulizer
Gesti
Hasil : Combivent setiap 8
jam sekali.
V. EVALUASI SUMATIF

Tanggal DP Evaluasi Sumatif Nama & Ttd

09/10/202 1 S : Klien mengatakan sesak sedikit Gesti

3 berkurang

O:

- Klien masih terlihat sesak

- Frekuensi pola nafas : 26x/mnt
- Spo2 : 98%
- Masih terdapat retraksi dada
- Masih terdengar suara ronchi

A : Masalah teratasi sebagian

P : Hentikan Intervensi