Resume Kasus

PERIPHERAL ARTERIAL DISEASE (PAD)

Disusun oleh :

Wanda Aulia

201FK01018

PROGRAM STUDI D-III FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS BHAKTI KENCANA

2022
II. Pengkajian
1. Pengumpulan Data
a. Identitas Klien
Nama : Ny. T
TTL : Garut 24/08/
Umur : 70 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan :
Pekerjaan : IRT
Status pernikahan :-
Suku /Bangsa : Sunda
Tanggal masuk RS : 09 Mei 2023 Jam : 06.00
Tanggal pengkajian : 09 Mei 2023 Jam : 13.40
No. Medrec : 342849
Diagnosa Medis : PAD
Alamat : Taman Kopo Katapang

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. Y
Umur : 60 thn
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pendidikan :-
Pekerjaan :-
Agama : Islam
Hubungan dengan klien : Menantu
Alamat : Taman Kopo Ketapang
Pengkajian Primer
6) Airway
Sumbatan :
( ) Banda asing ()
Bronchospasme ( ) Darah ( ) Lendir
( ) Sputum ( ) -
 Suara nafas :
( ) Snoring ( ) Gaurgling
( ) Stridor ()-

7) Breathing Sesak dengan :

( ) Aktivitas
( √) Tanpa aktivitas
( ) Menggunakan otot tambahan
Frekuensi 29 x/ menit
Irama :
( √) Teratur ( ) Tidak teratur Kedalaman :
( ) Dalam ( ) Dangkal Pergerakan dada :
( ) Simetris ( ) Tidak simetris Refleks batuk :
( ) Ada ( ) Tidak ada Batuk :
( ) Produktif ( ) Non produktif Bunyi nafas :
( √) Ronchi ( ) Creakles ( ) Wheezing

8) Circulation Sirkulasi perifer :

Nadi 80x/ menit
Irama : ( √) Teratur( ) Tidak teratur Denyut : ( ) Lemah ( ) Kuat TD mmHg
Ekstremitas :
( √) Hangat ( ) Dingin Warna kulit :
( ) Cyanosis ( ) Pucat ( ) Kemerahan
Nyeri dada :
( ) Ada ( ) Tidak ada Karakteristik nyeri dada :
( ) Menetap ( ) Menyebar ( ) Seperti ditusuk-tusuk
( √) Seperti ditimpa beban berat Capilary refill time :
( ) < 3 detik ( ) > 3 detik Edema :
( ) Ya (√ ) Tidak
Lokasi edema :
( ) Muka ( ) Tangan
( ) Tungkai ( ) Anasarka
 9) Disability
( √) Alert/ perhatian ( ) Verbal respon
( ) Pain respon ( ) Unrespon GCS : 15
E:4M:5V:6
Reaksi pupil :
( ) Miosis ( ) Midriasis Kemampuan motorik :
( ) Parese ( ) Fraktur Kekuatan otot :

10) Exprosure
Pada bagian tubuh tidak terdapat jejas dan pendarahan. Dengan pencegahan
hiperteri.
c. Pengkajian Sekunder
8) Keluhan utama
a. Provokatif dan paliatif : klien mengeluh nyeri pada bagian dada, nyeri
dirasakan saat beraktivitas.
b. Quality /kuantitas : nyeri dirasakan seperti tertimpa benda berat.
c. Saverity /scale : nyeri pada dibagian dada
d. Timing : nyeri dirasakan saat beraktivitas
9) Alergy (obat/ makanan)
Klien mengatakan alergi udang dan obat lenisilin
10) Medication (pengobatan terakhir)
Klien mengatakan sering berobat rutin setiap 1 bulan sekali.
11) Medical History (riwayat kesehatan dahulu).
Klien mengatakan memiliki riwayat penyakit hipertensi dan DM.
12) Last Meal (makanan terakhir)
Klien sebelum masuk RS tidak mengonsumsi apapun.
13) Event of injury (penyebab injuri)
-
14) Pemeriksaan Fisik (Head to Toe)
a) Kepala
Rambut sedikit beruban dan bersih
b) Wajah
simetris
c) Mata
Kongjungtiva anemis.
d) Telinga
Telinga klien simetris dan tampak bersih
e) Hidung
Hidung tampak simetris dan bersih
f) Mulut
Mulut tamppak kering, tidak terdapat stomatitis
g) Leher
Leher tidak tampak kaku dan tidak tampak pembengkakan
h) Dada
Pernafasan vesikuler, simetris, terdapat retasis intercostae.
i) Abdomen
Tidak ada nyeri tekan pada semua kuadran, perlusi lambung timpani
j) Ekstremitas
Ekstremitas akral hangat, CRT <2 detik, kekuatan otot ekstremitas atas 5 dan
kekuatan otot ekstremitas bawah 6
k) Kulit/ integrumen
Akral hangat.
d. Pemeriksaan Penunjang
3) Labolatorium

Tanggal Jenis pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan

Hemo 11,8

Leu 11,200

Hematokrit 34

Trombosit 23,5000

4) Radiologi

Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil

/Kesan

e. Program dan rencana Pengobatan

Jenis therapy Dosis Cara pemberian Waktu

Metformin 3x500mg IV
Glimeprid 1x3 mg IV
Candesatran 1x1
3. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1 DS Arteri oksiderosis Nyeri
Klien nyeri dada berhubungan
DO : Penyempitan asteri dengan iskemia
Td : 167/81 Mmhg koroner jaringna
S : 36.1 sekunder
Spo2 : 95 Penurunan perfusi terhadap
Rr : 80 jaringan jantung hambatan arteri

Suplai oksigen dan

nutrisi terganggu

Metabolisme anarob

Peningkatan asam
laknat

Merangsang
nosireseptor (histamin,
katekolamin,
bharadini, prosglandiu,

Merangsang
nosieseptor

Serabut eferen

Nyeri
VI. Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas

No Diagnosa Tanggal Nama Tanda

Keperawatan Ditemukan Perawat Tangan
1 Nyeri kronis berhubungsn
dengan iskmieaotot

VII. Perencanaan

No Diagnosa Intervensi
Keperawata Tujuan Tindakan Rasional
n
1 Nyeri berhubunngan Nyeri berkurang setelah Observasi -untuk
dengan adanya dilakukan tindakan -identisi lokasi mengetahui
iskemia otot perawatan selama di rs nyeri lokasi nyeri
Kriteria hasil : Identifikasi skla Mengetahui
- Nyeri dada nyeri tingkat cedera
berkurang dari -identifikasi Yang dirasakan
skkala 3 ke 2, skla nyeri oleh pasien
atau daru 2 ke 1 -Identifikasi -mengetahui
- Ekspresi wajah respon nyeri tingkat nyeri
rileks/ tenang, non verbal yang sebenernya
tdk tegang Identifikasi yang dirasakan
- Tidak gelisah faktor yang pasien.
- Nadi 8- memperberat Memngurangi
dan faktor yang
memperingan mengperparah
nyeri nyeri
-Identifikasi -mengetahui
pengetahuan sejauh mana
keyakinan pemahaman
tentang nyeri pegetahuan
pasien terhadap
nyeri rang
dirasakan.
 VIII. PELAKSANAAN DAN EVALUASI FORMATIF

No Tanggal/ Jam DP Tindakan Nama & Ttd

1 09/05/23 II Tindakan ObservasiTTV
:Hasil :
TD ; 160/80 Mmhg
N : 80
R : 34x/mnt
Spo 98
Memberikan Posisi Semi
Fowler
Hasil
Klien mengatakan suda tidak
nyeri dada

Evaluasi Sumatif

No DP Ealuasi Sumatif Nama TTD

1 S : Klien mengakan masih terasa nyeri dada
O:
- Tidak nyeri dada
- Akral hangat
A : masalah teratasi sebagian
B : lanjutkan reponis
-