TINJAUAN KASUS

A. PENGKAJIAN

1. Pengkajian Primer

a. Identitas Pasien

Nama : Tn. A
Umur : 38 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Kristen Protestan
Alamat : The Green Court Jl. Boulevard I No. 80
Pendidikan : Sarjana
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Status Perkawinan : Kawin
Suku : Tonghoa
Berat Badan : Kg
Tinggi Badan : cm
Tanggal Masuk RS : 31/10/2023
Tanggal Pengkajian : 15/11/2023 jam 10.00

b. Perjalanan penyakit

Pasien rujukan dari RS Setia Mitra, 17 Oktober 2020

 Tanggal 16/09/23 mendadak pasien merasa sakit kepala hebat di

bagian dahi, rasa nyeri seperti di tusuk-tusuk. Saat bangun tidur jam
21.00 pasien muntah lebih dari 10 kali. Setelah itu kesadaran
menurun, mulai tidak ada respon saat dipanggil dan keluarga segera
bawa ke RS Eka Hospital dan dikatan puil tidak sama, pasien di CT
scan dikatakan terdapat perdarahan otak.
 Tanggal 17/09/2023 dilakukan operasi craniotomy, setelah dioperasi
pasien di rawat di ruang ICU. Dikatakan pasien sempat mengalami
 kejang 1kali selama perawatan di ICU, tidak diketahui durasi saat
kejang. Pasien di rawat di ICU EKA Hopsital selama 6 hari. Karena
permasalahan asuransi pasien dipindah rawat ke RS Ridwan
Meukarsa. Pasien dilanjutkan rawat di ICU selama 11 hari sejak
tanggal 22/09/2023 sampai dengan tanggal 2/10/2023. Setelah itu
pasien dirawat di ruangan biasa. Istri pasien mengatakan, pasien
belum dapat komunikasi 2 arah sejak terjadi penurunan kesadaran
hingga setelah dioperasi.
 Saat dilakukan triage di RS PON di dapatkan data :
Kesadaran umum : Tampak sakit berat
Kesadaran E2M2Vtc . Pupil bulat isokor 2/2, RCL +/+. Kekuatan otot
atas 3-1 bawah 2-1
TTV : Tekanan darah 129/90 mmHg, Nadi 116 kali per menit,
respirasi 8 kali per menit, suhu 36.8C.
VAS tidak terkaji.
Tanda Rangsang Meningeal : Tidak ditemukan kaku kuduk.
Saraf Kranialis : Paresis N VII dan XII .
Terdapat luka decubitus Grade 3 tertutup perban dan terdapat
rembesan.
 Tanggal 14 November pukul 14.15 pasien masuk ke ruang
neurorestorasi post perawatan di ruang rawat 9B
 Diagnosa Medis : CVD SH, ICH,
 Pemeriksaan Penunjang : EKG : Sinus Takikardi. Thorax :
Dibandingan foto tanggal 17-20-23 Infiltrat di paru kanan berkurang.
 Di Ruang Neurorestorasi pasien dilakukan :
1. Dicharge Planning
2. Pengkajian decubitus:
3. Pengkajian awal masuk neurorestorasi
4. Persetujuan untuk dilakukan terapi wicara, terapi fisioterapi, terapi
okupasi.
5. Skrinning disphagia
c. Data Subyektif

1). Keluhan Utama

Lemas pada anggota tubuh sebelah kiri

2). Riwayat Penyakit Dahulu

HT, DM

d. Data Obyektif

1). Airway

Jalan nafas bebas, terpasang tracheostomi tube, tidak ada

sumbatan, tidak ada gurgling dan snoring, tidak ada cidera servikal.

2). Breathing

Look : RR 17 x/menit, pengembangan paru simetris, SpO2 100

Listen %
:
Palpasi Suara napas vesikuler
:
Perkusi Ekspansi pengembangan paru simetris
Auskultasi : Bunyi resonan pada area paru kanan & kiri

: Tidak terdengar bunyi paru tambahan

3). Circulation

TD 110/70 mmH, frekuensi jantung 90 kali/menit, suhu 36,4 C,

CRT < 3 detik, akral hangat, tidak ada sianosis, nadi teratur dan
kuat.

4). Disability

Kontak ada, GCS : E4M6Vtracheostomi , pupil isokor dan respon

terhadap cahaya, ++/++, kekuatan otot ekstremitas atas 3/1,
kekuatan otot ekstremitas bawah 2/1

5). Eksposure

Terdapat luka decubitus grade 3 di sacrum 5x3cm

2. Pengkajian Lanjutan Keperawatan

a. Keadaan umum

Sakit sedang, Kontak ada , GCS : E4M6Vtracheostomi

- Nadi : 100 x/m

- TD : 110/70 mmhg
- RR : 16 x/m
- Suhu : 36,3
- SpO2 : 98 %

b. Keluhan Masuk

c. Penilaian fisik
Pharesis N IX dan X
Kontak ada, GCS : E4M6Vtracheostomi , pupil isokor dan respon
terhadap cahaya, ++/++, kekuatan otot ekstremitas atas 3/1, kekuatan
otot ekstremitas bawah 2/1
d. Kepala
Normohepal
e. Mata
Anemis/ikterik tidak ada
f. THT
Dalam batas normal
g. Leher
Tidak ada kelainan, terpasang tracheostomy tube
h. Jantung
Bunyi jantung I-II regular, tidak ada murmur, tidak ada gallop
i. Paru
Suara kedua lapang paru vesikuler, tidak ada rhonchi, tidak ada
wheezing
j. Abdomen
Supel, hepar/lien dalam batas normal, bising usus positif
 k. Ekstremitas
Akral hangat, edema tidak ada
l. Refleks patologis
Babinski : -/-
m. Tanda rangsang meningeal
Kaku kuduk tidak ada
n. Skrining Disfagia
Pasien terdapat gangguan menelan. Skor skrining disfagia : 41
o. Skrining Resiko Jatuh
Morse scale : 11 (resiko sedang)
p. Barthel index
Skor 3 (ketergantungan total)

3. Pemeriksaan Penunjang

a. EKG
Sinus Rhytm
b. Radiologi

Rontgen Thorax tgl 17/10/2023

Infiltrat di paru kanana berkurang
Rontgen Thorax tgl 17/10/2023
Infiltrat di paru kanana berkurang

c. Laboratorium
B. ANALISA DATA

Kondisi
Data Masalah
Data Mayor Penyebab Klinis
Minor Keperawatan
Terkait

C. MASALAH KEPERAWATAN
D. INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosa Tujuan dan Kriteria

No. Intervensi Keperawatan
Keperawatan Hasil

1 Penurunan Curah Keadekuatan 1. Observasi

Jantung jantung memompa  Identifikasi karakteristik nyeri
darah untuk dada (meliputi faktor pemicu
memenuhi dan dan pereda, kualitas,
kebutuhan lokasi, radiasi, skala, durasi
metabolisme tubuh dan frekuensi)
diharapkan  Monitor EKG 12 sadapan
meningkat dalam untuk perubahan ST dan T
waktu 1 x 24 jam  Monitor Aritmia( kelainan
dengan Kriteria irama dan frekuensi)
Hasil :  Monitor elektrolit yang dapat
 Tanda vital meningkatkan resiko
dalam rentang aritmia( mis. kalium,
normal magnesium serum)
( Tekanan  Monitor enzim jantung (mis.
Darah, Nadi, CK, CK-MB, Troponin T,
Respirasi ) Troponin I)
 Dapat
 Diagnosa Tujuan dan Kriteria
No. Intervensi Keperawatan
Keperawatan Hasil

mentoleransi  Monitor saturasi oksigen

aktivitas, tidak  Identifikasi stratifikasi pada
ada kelelahan sindrom koroner akut(mis.
 Tidak ada Skor TIMI, Killip, Crusade)
edema paru, 2. Terapeutik
perifer dan tidak  Pertahankan tirah baring
ada asites minimal 12 jam
 Tidak ada  Pasang akses intravena
penurunan  Puasakan hingga bebas nyeri
kesadaran  Berikan terapi relaksasi untuk
mengurangi ansietas dan stres
 Sediakan lingkungan yang
kondusif untuk beristirahat dan
pemulihan
 Siapkan menjalani intervensi
koroner perkutan, jika perlu
 Berikan dukungan spiritual
dan emosional
3. Edukasi
 Anjurkan segera melaporkan
nyeri dada
 Anjurkan menghindari
manuver Valsava (mis.
Mengedan saat BAB atau
batuk)
 Jelaskan tindakan yang dijalani
pasien
 Ajarkan teknik menurunkan
kecemasan dan ketakutan
 Diagnosa Tujuan dan Kriteria
No. Intervensi Keperawatan
Keperawatan Hasil

4. Kolbaorasi
 Kolaborasi pemberian
antiplatelat, jika perlu
 Kolaborasi pemberian
antiangina (mis. Nitrogliserin,
beta blocker, calcium channel
bloker)
 Kolaborasi pemberian morfin,
jika perlu
 Kolaborasi pemberian
inotropik, jika perlu
 Kolaborasi pemberian obat
untuk mencegah manuver
Valsava (mis., pelunak, tinja,
antiemetik)
 Kolaborasi pemberian trombus
dengan antikoagulan, jika
perlu
 Kolaborasi pemeriksaan x-ray
dada , jika perlu

2 Nyeri Akut Tingkat nyeri 1. Observasi

dalam 1 x 24 jam  lokasi, karakteristik, durasi,
diharapkan frekuensi, kualitas, intensitas
menurun dengan nyeri
kriteria hasil :  Identifikasi skala nyeri
 Identifikasi respon nyeri non
 Keluhan nyeri
verbal
menurun
 Identifikasi faktor yang
 Gelisah
memperberat dan
 Diagnosa Tujuan dan Kriteria
No. Intervensi Keperawatan
Keperawatan Hasil

menurun memperingan nyeri

 Mual menurun  Identifikasi pengetahuan dan
 Frekuensi nadi keyakinan tentang nyeri
membaik  Identifikasi pengaruh budaya
 Pola nafas terhadap respon nyeri
membaik  Identifikasi pengaruh nyeri
pada kualitas hidup
 Monitor keberhasilan terapi
komplementer yang sudah
diberikan
 Monitor efek samping
penggunaan analgetik
2. Terapeutik
 Berikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (mis.
TENS, hypnosis, akupresur,
terapi musik, biofeedback,
terapi pijat, aroma terapi,
teknik imajinasi terbimbing,
kompres hangat/dingin,
terapi bermain)
 Control lingkungan yang
memperberat rasa nyeri (mis.
Suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
 Fasilitasi istirahat dan tidur
 Pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam
 Diagnosa Tujuan dan Kriteria
No. Intervensi Keperawatan
Keperawatan Hasil

pemilihan strategi meredakan

nyeri
3. Edukasi
 Jelaskan penyebab, periode,
dan pemicu nyeri
 Jelaskan strategi meredakan
nyeri
 Anjurkan memonitor nyri
secara mandiri
 Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
 Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
4. Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu

3 Ketidakstabilan Kestabilan Kadar 1. Observasi

kadar glukosa Glukosa Darah  Identifkasi kemungkinan
darah Meningkat dalam penyebab hiperglikemia
waktu 1 x 24 jam  Identifikasi situasi yang
dengan Kriteria menyebabkan kebutuhan
Hasil : insulin meningkat (mis.
penyakit kambuhan)
 Mengantuk
 Monitor kadar glukosa darah,
menurun
jika perlu
 Lelah atau lesu
 Monitor tanda dan gejala
menurun
hiperglikemia (mis. poliuri,
 Kadar Glukosa
polidipsia, polivagia,
 Diagnosa Tujuan dan Kriteria
No. Intervensi Keperawatan
Keperawatan Hasil

dalam darah kelemahan, malaise,

membaik pandangan kabur, sakit kepala)
 Jumlah urin  Monitor intake dan output
membaik cairan
 Monitor keton urine, kadar
analisa gas darah, elektrolit,
tekanan darah ortostatik dan
frekuensi nadi
2. Terapeutik
 Berikan asupan cairan oral
 Konsultasi dengan medis jika
tanda dan gejala hiperglikemia
tetap ada atau memburuk
 Fasilitasi ambulasi jika ada
hipotensi ortostatik
3. Edukasi
 Anjurkan olahraga saat kadar
glukosa darah lebih dari 250
mg/dL
 Anjurkan monitor kadar
glukosa darah secara mandiri
 Anjurkan kepatuhan terhadap
diet dan olahraga
 Ajarkan indikasi dan
pentingnya pengujian keton
urine, jika perlu
 Ajarkan pengelolaan diabetes
(mis. penggunaan insulin, obat
oral, monitor asupan cairan,
 Diagnosa Tujuan dan Kriteria
No. Intervensi Keperawatan
Keperawatan Hasil

penggantian karbohidrat, dan

bantuan professional
kesehatan)
4. Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian insulin,
jika perlu
 Kolaborasi pemberian cairan
IV, jika perlu
 Kolaborasipemberian
kalium, jika perlu

4 Intoleransi Toleransi Aktivitas 1. Observasi

Aktivitas Meningkat dalam  Identifkasi gangguan fungsi
waktu 3 x 24 jam tubuh yang mengakibatkan
kelelahan
Dengan kriteria
 Monitor kelelahan fisik dan
hasil :
emosional
 Berpartisipasi
 Monitor pola dan jam tidur
dalam aktivitas
 Monitor lokasi dan
fisik tanpa
ketidaknyamanan selama
disertai
melakukan aktivitas
peningkatan
2. Terapeutik
tekanan darah,
 Sediakan lingkungan nyaman
nadi, dan RR
dan rendah stimulus (mis.
 Mampu
cahaya, suara, kunjungan)
melakukan
 Lakukan rentang gerak pasif
aktivitas sehari-
dan/atau aktif
hari (ADLs)
 Bantu pemenuhan kebutuhan
secara mandiri
ADL
atau dibantu
 Berikan aktivitas distraksi
 Diagnosa Tujuan dan Kriteria
No. Intervensi Keperawatan
Keperawatan Hasil

tanpa disertai yang menyenangkan

peningkatan  Fasilitas duduk di sisi tempat
tekanan darah, tidur, jika tidak dapat
nadi, dan RR berpindah atau berjalan
 Mampu 3. Edukasi
berpindah :  Anjurkan tirah baring
dengan atau  Anjurkan melakukan aktivitas
bantuan alat secara bertahap
 Status respirasi :  Anjurkan menghubungi
pertukaran gas perawat jika tanda dan gejala
dan ventilasi kelelahan tidak berkurang
adekuat  Ajarkan strategi koping untuk
 Sirkulasi status mengurangi kelelahan
baik 4. Kolaborasi
 Kolaborasi dengan ahli gizi
tentang cara meningkatkan
asupan makanan

5 Resiko Kontrol resiko 1. Observasi

Perdarahan kehilangan darah  Monitor tanda dan gejala
baik internal perdarahan
(terjadi di dalam  Monitor nilai
tubuh) maupun hematokrit/hemoglobin
eksternal (terjadi sebelum dan sesudah
hingga keluar kehilangan darah
tubuh) selama 3 x  Monitor tanda-tanda vital
24 jam diharapkan ortostatik
menurun dengan  Monitor koagulasi
Kriteria Hasil : 2. Terapeutik
 Pertahankan bed rest selama
 Diagnosa Tujuan dan Kriteria
No. Intervensi Keperawatan
Keperawatan Hasil

 Kemampuan perdarahan
mengenali  Batasi tindakan invasif, jika
perubahan perlu
status kesehatan 3. Edukasi
meningkat  Jelaskan tanda dan gejala
 Kemampuan perdarahan
berpartisipasi  Anjurkan meningkatkan
dalam skrining asupan makanan dan vitamin K
resiko  Anjurkan segera melapor jika
 Kemampuan terjadi perdarahan
pemantauan 4. Kolaborasi
perubahan  Kolaborasi pemberian obat
status kesehatan pengontrol perdarahan, , jika
 Kemampuan perlu
menghindari  Kolaborasi pemberian produk
faktor resiko darah, jika perlu

6 Resiko Jatuh Setelah dilakukan 1. Observasi

tindakan  Identifikasi faktor resiko jatuh
keperawatan  Identifikasi resiko jatuh
selama 3 x 24 jam setidaknya sekali setiap shift
diharapkan pasien atau sesuai dengan kebijakan
tidak ada terjatuh institusi
selama masa  Identifikasi faktor lingkungan
perawatan dengan yang meningkatkan resiko
kriteria hasil: jatuh (misal : lantai licin,

 Keseimbangan : penerangan kurang)

kemampuan  Hitung resiko jatuh dengan

 Diagnosa Tujuan dan Kriteria
No. Intervensi Keperawatan
Keperawatan Hasil

untuk menggunakan skala (misal: fall

mempengaruhi morse scale)
ekulibirium  Monitor kemampuan
 Gerakan berpinadh dari tempat tidur ke
terkoordinasi : kursi roda dan sebaliknya
kemapuan otot 2. Terapeutik
untuk bekerja  Orientasikan ruangan kepada
sama secara pasien dan keluarga
volunter untuk  Pastikan oda tempat tidur dan
melakukan kursi roda selalu dalam kondisi
gerakan yang terkunci
bertujuan  Pasang handrail tempat tidur
 Perilaku  Atur tempat tidur mekanis
mencegah jatuh pada posisi terendah
 Tidak ada  Tempatkan pasien beresiko
kejadian jatuh tinggi jatuh dekat dengan
pantauan perawat dari Nurse
Station
 Gunakan alat bantu berjalan
(kursi roda, walker)
 Dekatkan bel pemanggil dalam
jangkauan pasien
3. Edukasi
 Anjurkan memanggil perawat
jika membutuhkan bantuan
untuk berpindah
 Anjurkan menggunakan alas
kaki yang tidak licin
 Anjurkan berkonsentrasi untuk
 Diagnosa Tujuan dan Kriteria
No. Intervensi Keperawatan
Keperawatan Hasil

menjaga keseimbangan tubuh

 Anjurkan melebarkan jarak
kedua kaki untuk
meneingkatkan keseimbangan
saat berdiri
 Ajarkan cara menggunakan bel
pemanggil untuk memanggil
perawat
E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN DAN EVALUASI

Hari, Diagnosa
No. Jam Implementasi Respon Pasien
Tanggal Keperawatan

1. Senin, 15.00 Penurunan Memonitor EKG 12 EKG Atrial Fibrilasi respon S :

26 Curah Jantung sadapan untuk normal (HR 99x/m), ST Klien m
Oktober perubahan ST dan T elevasi (0,1 mV) di Lead
2020 (EKG 12 Lead pada II,III, AVF, Gel. T inverted
pukul 06.00 WIB) sudah tidak ada, Q O:
patologis pada Lead II,III, Kesadar
AVF E4V5M6
nasal ka
15.15 Penurunan Memonitor Aritmia EKG monitor sinus rhytm
97%, si
Curah Jantung (kelainan irama dan
ada, CR
frekuensi)
habis 1
15.20 Penurunan Memonitor saturasi Saturasi O2 97% dengan Hemodi
Curah Jantung oksigen oksigen nasal kanul 3 lpm darah be
EKG m
partial c
15.25 Penurunan Memonitor tanda vital TD: 107/63 mmHg
Curah Jantung HR: 73 x/m
A:
RR: 18 x/m
I. Pen
Suhu: 36,8oC II. Ny
III. Ke
15.30 Intoleransi Monitor kelelahan Klien mengatakan lemas
dar
aktivitas fisik dan emosional
IV. Int
15.45 Resiko Jatuh Memastikan roda Tampak pasien aman dan V. Re
tempat tidur dan kursi nyaman dengan posisi VI. Re
roda selalu dalam tidurnya
kondisi terkunci P:
Manaje
Memasang handrail
 tempat tidur Manaje
Manaje
Mengatur tempat tidur
Manaje
mekanis pada posisi
terendah Manaje

Manaje
16.00 Ketidakstabilan Melakukan Hasil GDS: 286 mg/dl
gula darah pemeriksaan GDS stik

16.30 Nyeri Akut Mengajarkan teknik Klien mengatakan lebih

nonfarmakologis enak dan nyeri berkurang
untuk mengurangi rasa setelah dilakukan nafas
nyeri (nafas dalam) dalam

17.00 Ketidakstabilan Kolaborasi:

gula darah memberikan insulin
humalog 4 iu sc

17.30 Penurunan Kolaborasi: Tidak ada alergi obat

Curah Jantung. memberikan obat oral
lansoprazole 30 mg

18.00 Penurunan Memberikan diit nasi Makan habis 1 porsi

Curah Jantung. tim (Diit DM, Diit
jantung)

19.00 Nyeri Akut Mengidentifikasi skala Skala nyeri : 3

nyeri

19.30 Resiko Mengobservasi adanya Tidak tampak adanya

Perdarahan hematuria
hematuria

Edukasi :
Pasien memahami edukasi
Menganjurkan segera
melapor jika terjadi
 perdarahan

20.00 Penurunan Kolaborasi: Tidak ada alergi obat

Curah Jantung memberikan obat oral
candesartan 8 mg

21.00 Penurunan Memonitor intake dan I/O jam 14.00-21.00:

Curah Jantung. output cairan Intake:

Minum: 300 cc

Infus: 150 cc

Output:

Urin: 400 cc

Balance/shift = + 50 cc

2. Selasa, 08.00 Penurunan Memonitor EKG 12 EKG Sinus Rhytem (HR S:

27 Curah Jantung sadapan untuk 78x/m), Gel. T inverted Klien m
Oktober perubahan ST dan T sudah tidak ada, Q
2020 (EKG 12 Lead pada patologis pada Lead II,III,
pukul 06.00 WIB) AVF O:

Kesadar
E4V5M6
nasal ka
98%, si
ada, CR
habis 1
Hemodi
darah be
EKG m
partial c
08.15 Penurunan Memonitor Aritmia EKG monitor sinus rhytm
Curah Jantung (kelainan irama dan
frekuensi)
 A:

I. Pen
08.20 Penurunan Memonitor saturasi Saturasi O2 98% dengan
II. Ny
Curah Jantung oksigen oksigen nasal kanul 3 lpm
III. Ke
dar

08.25 Penurunan Memonitor tanda vital TD: 101/58 mmHg IV. Int

Curah Jantung V. Re
HR: 71 x/m
VI. Re
RR: 24 x/m

Suhu: 36,0 oC P:
Manaje
09.00 Resiko Jatuh Memastikan roda Tampak pasien aman dan
Stop Int
tempat tidur dan kursi nyaman dengan posisi
Manaje
roda selalu dalam tidurnya
Manaje
kondisi terkunci
Manaje
Memasang handrail
Manaje
tempat tidur

Mengatur tempat tidur

mekanis pada posisi
terendah

09.30 Intoleransi Monitor kelelahan Klien mengatakan lemas

aktivitas fisik dan emosional

10.00 Nyeri Akut Mengidentifikasi skala Skala nyeri : 0 (hilang)

nyeri

11.00 Ketidakstabilan Melakukan Hasil GDS: 223 mg/dl

gula darah pemeriksaan GDS stik

11.10 Ketidakstabilan Kolaborasi:

 gula darah memberikan insulin
humalog 4 iu sc

11.15 Penurunan Kolaborasi: Tidak ada alergi obat

Curah Jantung. memberikan obat oral
lansoprazole 30 mg

11.30 Penurunan Memberikan diit nasi Makan habis 1 porsi

Curah Jantung. tim (Diit DM, Diit
jantung)

12.00 Resiko Mengobservasi adanya Tidak tampak adanya

Perdarahan hematuria
hematuria

Edukasi :
Pasien memahami edukasi
Menganjurkan segera
melapor jika terjadi
perdarahan

13.10 Penurunan Kolaborasi: Tidak ada alergi obat

Curah Jantung memberikan obat oral
candesartan 8 mg

14.00 Penurunan Memonitor intake dan I/O jam 08.00-14.00:

Curah Jantung. output cairan Intake:

Minum: 400 cc

Infus: 120 cc

Output:

Urin: 400 cc

Balance/shift = + 120 cc

3. Rabu, 08.00 Penurunan Memonitor EKG 12 EKG Sinus Rhytem (HR S:

28 Curah Jantung sadapan untuk 80x/m), Gel. T inverted Klien m
Oktober perubahan ST dan T sudah tidak ada, Q
2020 (EKG 12 Lead pada patologis pada Lead II,III,
O:
pukul 06.00 WIB) AVF
Kesadar
08.15 Penurunan Memonitor Aritmia EKG monitor sinus rhytm E4V5M6
Curah Jantung (kelainan irama dan nasal ka
frekuensi) 97%, si
ada, CR
habis 1
08.20 Penurunan Memonitor saturasi Saturasi O2 97% dengan
Hemodi
Curah Jantung oksigen oksigen nasal kanul 3 lpm
darah be
EKG m
partial c
08.25 Penurunan Memonitor tanda vital TD: 134/73 mmHg
Curah Jantung HR: 80 x/m
A:
RR: 25 x/m
I. Pen
Suhu: 37,2 oC
II. Ke
09.00 Resiko Jatuh Memastikan roda Tampak pasien aman dan dar
tempat tidur dan kursi nyaman dengan posisi III. Int
roda selalu dalam tidurnya IV. Re
kondisi terkunci V. Re

Memasang handrail
P:
tempat tidur
Manaje
Mengatur tempat tidur
Manaje
mekanis pada posisi
Manaje
terendah
Manaje
09.30 Intoleransi Monitor kelelahan Klien mengatakan lemas Manaje
aktivitas fisik dan emosional
11.00 Ketidakstabilan Melakukan Hasil GDS: 141 mg/dl
gula darah pemeriksaan GDS stik

11.10 Ketidakstabilan Kolaborasi:

gula darah memberikan insulin
humalog 4 iu sc

11.15 Penurunan Kolaborasi: Tidak ada alergi obat

Curah Jantung. memberikan obat oral
lansoprazole 30 mg

11.30 Penurunan Memberikan diit nasi Makan habis 1 porsi

Curah Jantung. tim (Diit DM, Diit
jantung)

12.00 Resiko Mengobservasi adanya Tidak tampak adanya

Perdarahan hematuria
hematuria

Edukasi :
Pasien memahami edukasi
Menganjurkan segera
melapor jika terjadi
perdarahan

13.10 Penurunan Kolaborasi: Tidak ada alergi obat

Curah Jantung memberikan obat oral
candesartan 8 mg

14.00 Penurunan Memonitor intake dan I/O jam 08.00-14.00:

Curah Jantung. output cairan Intake:

Minum: 200 cc

Infus: 120 cc

Output:
Urin: 600 cc

Balance/shift = - 280 cc