ASUHAN KEPERAWATAN

Seorang laki-laki usia 30 thn mengalami kecelakaan tunggal lalu lintas saat kendaraannya
melewati tikungan dan menabrak pembatas jalan. Korban mengalami penurunan kesadaran dan
diantar ke IGD. Korban berespon sedikit membuka mata dengan stimulasi nyeri, suaranya hanya
terdengar mengerang tetapi melakukan gerakan fleksi ekstremitas saat diberikan stimulasi nyeri.
Selain itu nampak jejas pada tulang cervical, dada sebelah kanan dan ekstremitas kanan bawah.
Jejas pada ekstremitas bawah disertai perdarahan aktif. Diketahui perdarahan sekitar 800cc.
Selain itu nampak terdapat distensi vena jugularisdan pada perkusi terdengar hipersonor serta
akral dingin dan CRT 2 dtk. Tanda vital diketahui RR : 30x/menit irreguler, nampak sesak dan
ada tarikan dinding dada; TD : 90/70mmHg, N : 110x/mnt, suhu : 37,8oC . Pada pemeriksaan
pulse oxymetri saturasi O2 : 92% dan tidak terdapat jejas berarti di bagian tubuh lain.

ANALISIS KASUS ASKEP GAWAT DARURAT

Nama Mahasiswa : AGOES TRIANA

Nama Pasien : Tn. J

Diagnosa medis : Flail Chest

Tanggal pengkajian : 20 JANUARI 2021

1. Initial Assesment

a. Pengkajian Primer :

Petugas harus memperhatikan prinsip 3 A (aman diri, aman lingkungan dan aman pasien)

Lakukan triage : Merah

Cek respon pasien: (AVPU/GCS)

GCS: 7 ( E2 V2 M3 )

AIRWAY: (Kontrol cervical)

Pernafasan ada, tidak ada sumbatan jalan nafas , nampak sesak dan ada tarikan dinding
dada, RR : 30x/menit irreguler,

(Pola nafas tak efektif)

BREATHING

Pernafasan ada, tidak ada sumbatan jalan nafas , nampak sesak dan ada tarikan dinding
dada, RR : 30x/menit irreguler,

(Pola nafas tak efektif)

CIRCULATION

Distensi vena jugularis dan pada perkusi terdengar hipersonor serta akral dingin dan CRT
2 dtk. Tanda vital diketahui RR : 30x/menit irreguler, nampak sesak dan ada tarikan
dinding dada; TD : 90/70mmHg, N : 110x/mnt, suhu : 37,8oC . Pada pemeriksaan pulse
oxymetri saturasi O2 : 92%

(Gangguan perfusi jaringan )

DISINTEGRITY

Penurunan kesadaran, kesadaran GCS:7 (E2V2M3)

(Gangguan perfusi jaringan cerebral)

EXPOSURE

Jejas pada tulang cervical, dada sebelah kanan dan ekstremitas kanan bawah. Jejas pada
ekstremitas bawah disertai perdarahan aktif. Diketahui perdarahan sekitar 800cc

( Hipovolume )

FOLLEY CATETER

Pasang Cateter urin (bila perlu)

GASTRIC TUBE

Pasang NGT (bila perlu)

b. Pengkajian Sekunder: (meliputi pengkajian riwayat keperawatan dan

head to toe)

1. Anamesa

a. Identitas Pasien

Nama : Tn. J

Jenis Kelamin : laki-laki

Umur : 30 thn

Alamat : Jakarta

Agama : Islam

Status Pernikahan : Menikah

Diagnosa Medis : Trauma Thoraks Flail Chest

b. Identitas Penanggung jawab

Nama : Ny. D

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Jakarta

Hubungan dengan Pasien : Istri

c. Keluhan Utama

Korban mengalami kecelakaan tunggal lalu lintas saat kendaraannya melewati

tikungan dan menabrak pembatas jalan.

Korban mengalami penurunan kesadaran dan diantar ke IGD, Korban berespon

sedikit membuka mata dengan stimulasi nyeri, suaranya hanya terdengar
mengerang tetapi melakukan gerakan fleksi ekstremitas saat diberikan stimulasi
nyeri

d. Riwayat Kesehatan

 Riwayat Penyakit Sekarang

Korban mengalami penurunan kesadaran dan diantar ke IGD, Korban berespon

sedikit membuka mata dengan stimulasi nyeri, suaranya hanya terdengar
 mengerang tetapi melakukan gerakan fleksi ekstremitas saat diberikan stimulasi
nyeri

 Riwayat Penyakit dahulu

Korban tidak mempunyai riwayat penyakit kronik

2. Pemeriksaan Fisik:

Keadaan umum : Penurunan kesadaran dan sesak

Kesadaran : GCS: 7 (E2V2M3)

TTV :

Tekanan Darah :90/70 mmHg

Frekuensi Nadi : 110x/menit

Pernapasan : 30x/menit

Suhu : 37,8oC

a). Kepala

Inspeksi : Distribusi rambut baik, bentuk kepala simetris

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

b). Mata

Inspeksi : Anemis, skelera an ikterik, bentuk simetris.

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

c). Hidung

Inspeksi : Bentuk simetris,

Palpasi : tidak ada nyeri tekan

d). Telinga

Inspeksi : Bentuk simetris, terdapat darah

Palpasi : Ada lesi dan nyeri tekan

e). Mulut
 Inspeksi : Bentuk simetris, sianosis, serta keluarnya darah segar dan

lendir

f). Leher

Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid,

tidak dicurigai fraktur cervikal.

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembenkakan

g). Toraks

Inspeksi : Bentuk tidak simetris, terdapat jejas dan bengkak, pergerakan

dinding dada tidak simetris, terdapat otot bantu pernapasan.

Palpasi : Terdapat nyeri tekn dan ada pembengkakan

Auskultasi : Bunyi napas ronchi, suara ngorok, frekuensi napas 30x/menit

Perkusi : Sonor

h). Abdomen

Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada jejas

Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada supra pubik

Auskultasi : Bising usus normal 12x/menit

Perkusi : Tympani

i). Genetalia

Inspeksi : Bersih, tidak ada kelainan, terpasang kateter spool blase

j). Ekstremitas

- Atas :

Inspeksi : Simetris, tidak ada pembengkakan dan terpasang ada

jejas ditangan kanan, terpasang infus ditangan kiri,

fleksi dan ekstensi (-)

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

 - Bawah :

Inspeksi : Simetris, tidak ada pembengkakan

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

k). Data tambahan pasien

1. Data psikologi

Keluarga bisa di ajak bekerja sama dengan baik dalam proses keperawatan

2. Data social

Hubungan keluarga dan klien baik, terlihat dari keluarga yang,selalu menunggu
klien.

3. Data spiritual

Klien beragama islam, keluarga selalu berdoa untuk kesembuhan klien

3. Pemeriksaan Penunjang:

Belum ada pemeriksaan penunjang

4. Diagnosa Keperawatan: (Sesuai SDKI)

Analisa Data

Data Etiologi Masalah

DS: - Trauma thoraks Pola nafas tidak efektif

DO: Flail Chest

Penurunan kesadaran GCS:7 Deformitas dinding

E2V2M3 dada

Tampak sesak dan ada tarikan Gerakan nafas

dinding dada paradoks

TD : 90/70mmHg, N : 110x/mnt,
suhu : 37,8oC . saturasi O2 :
92%, Respirasi: 30 x/m
DS: Trauma thoraks Resiko perdarahan

DO: Flail Chest

Penurunan kesadaran GCS:7 Deformitas dinding

E2V2M3 dada

Tampak jejas pada tulang Perdarahan

cervical, dada sebelah kanan dan
ekstremitas kanan bawah,
perdarahan sekitar 800cc

Tampak terdapat distensi vena

jugularis dan pada perkusi
terdengar hipersonor serta akral
dingin dan CRT 2 dtk

Tampak sesak dan ada tarikan

dinding dada

TD : 90/70mmHg, N : 110x/mnt,
suhu : 37,8oC . Saturasi O2 :
92% , Respirasi: 30 x/m

DS: Trauma thoraks Nyeri akut

DO: Flail Chest

Penurunan kesadaran GCS:7 Deformitas dinding

E2V2M3 dada

Tampak sesak dan ada tarikan Gerakan fragmen

dinding dada costa yang patah

TD : 90/70mmHg, N : 110x/mnt, Stimulasi syaraf

suhu : 37,8oC . saturasi O2 :
92%, Respirasi: 30 x/m

Prioritas Masalah :

1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan deformitas dinding dada

2. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik trauma thoraks flail chest

3. Resiko perdarahan berhubungan dengan trauma

4. Rencana keperawatan (Sesuaikan SIKI)

No Diagnosa Tujuan Intervensi
Keperawatan

1 Pola nafas tidak Selama perawatan di UGD klien Observasi

efektif berhubungan terpantau :
dengan deformitas Monitor pola nafas
dinding dada Status Repirasi : ventilasi tidak
ada sumbatan Monitor bunyi nafas
tambahan
Status vital sign dalam batas
normal Terapeutik

Kreteria hasil : Pertahankan jalan nafas

Menunjukan jalan nafas yang Posisikan semifowler

paten (sesak tak ada, sianosis tak Berikan O2 NRM: 10 l/m
ada, tidak ada suara nafas yang
abnormal) Edukasi

Anjurkan asupan cairan

2000 ml/hari (bila taka da
kontrak indikasi)

Ajarkan batuk efektif (bila

sadar)

Kolaborasi :

Pemasangan WSD (bila

indikasi)

Pemasangan Taping
didaerah dada

2 Nyeri akut Selama dalam Perawatan di UGD Observasi :

berhubungan dengan klien terpantau:
agen pencedera fisik
trauma thoraks flail - Status kesadaran: CM
chest - Status tanda-tanda vital:
normal
- Status nyeri: PQRST
Identifikasi skala nyeri
Identifikasi respon nyeri
non verbal
Indentifikasi faktor yang
memperberat dan
 berkurang
Kreteria hasil:
- Kesadaran : CM
(E4V5M6)
- Mampu mengontrol nyeri.
- Melaporkan skala nyeri
berkurang dengan
manajemen nyeri.
- Mampu mengenali nyeri
(PQRST)
- Tanda-tanda vital normal
3 Resiko perdarahan Selama dalam Perawatan di UGD
berhubungan dengan klien terpantau:
trauma
- Status hemodinamik:
normal
memperingan nyeri
Monitor keberhasilan
terapi komplementer yang
diberkan.
Monitor efek samping
penggunaan analgetik
Terapeutik:
Berikan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
Edukasi:
Jelaskan penyebab, period
dan pemicu nyeri
Jelaskkan strategi
meredakan nyeri
Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
Ajarkan teknik non
farmakologi untuk
mengurangi nyeri
Anjurkan menggunakna
analgetik secara tepat.
Kolaborasi:
Pemberian analgetik
Identifikasi penyebab
perdarahan
Periksa ukuran dan
karakteristik hematom,
 - Status kesadaran :CM
- Status balance cairan :
Normal
Kreteria hasil:
- Hemodinamik normal
- Intake-output normal
- Hb : 13 mg/dl dan Ht:
40% (normal)
- Tidak adanya perdarahan
masif.
4. Implementasi dan Evaluasi: (dilakukan untuk mengatasi kondisi yang didapat dari
pengkajian primer)
bila ada
Monitor terjadinya
perdarahan (sifat dan
jumlah)
Monitor hemoglobin dan
hematocrit sebelumdan
sesudah kehilangan darah
Monitor hemodinamik
Monitor intake output
Monitor tanda dan gejala
perdarahan masih
Terapeutik :
Istirahatkan area yang
mengalami perdarahan
Lakukan balut tekan
Pertahankan akses IV
Edukasi :
Jelaskan tanda-tanda
perdarahan
Anjurkan membatasi
aktifitas
Kolaborasi:
Pemberian cairan
Pemberian transfusi darah
 Diagnosa Implementasi Evaluasi Paraf
Keperawatan

Pola nafas - Membuka jalan nafas, S: - Agoes

tidak efektif gunakan teknik chin lift
berhubungan atau jaw trust. O:
dengan - GCS:7 E2V2M3
deformitas - Memasang neckollar
dinding dada - Memposisikan klien untuk - Terpasang neckollar
maksimal ventilasi - Klien tampak sesak
- Mengauskultasi suara Rr:30x/m TD:90/70
nafas dan catat adanya Nd: 110x/m SpO2: 92%
suara tambahan CRT: 2 detik

- Monitoring hemodinamik - Adanya distensi vena

jugularis
- Monitoring kepatenan
ventilasi - Akral dingin

- Monitoring suara nafas - Ada jejas dada kanan

- Memasang NRM 10 l/m A:

- Memasang IV line dengan Masalah belum teratasi

jarum besar bila perlu 2 P:
line
Lanjutkan intervensi
- Mengkolaborasi untuk
pemasangan Taping dan
WSD bila perlu Intubasi

Nyeri akut - Memonitoring S: Agoes

berhubungan hemodinamik
dengan agen O:
pencedera - Mengkaji nyeri (PQRST)
- Nyeri berkurang
fisik trauma - Mengidentifikasi respon
thoraks flail nyeri non verbal - Nafas masih terasa sakit
chest
- Memberikan posisi - Luka tampak bersih
nyaman - Terpasang taping di
- Memberikan oksigen dada kanan
dengan NRM 10 l/m - Rr:30 x/m TD: 90/70
 - Membatasi mobilisasi Nd: 110x/m SpO2:92%
pemasangan taping di
dada A:

- Memasang IV line - Masalah teratasi

sebagian
- Memberikan analgetik
P:

- Intervensi lanjutkan

Resiko - Memonitoring S: Agoes

perdarahan hemodinamik
berhubungan O:
dengan - Memonitoring terjadinya
perdarahan - Kesadaran : GCS:7
trauma E2V2M3
- Memonitoring Hb dan Ht
- Terpasang taping didada
- Memonitoring intake- kanan
output
- Rr:30 x/m TD: 90/70
- Memasang IV line dengan Nd: 110x/m SpO2:92%
jarum besar 2 line
- Terpasang cairan infus
- Mengimobilisasi area RL
perdarahan
A:
- Memberikan cairan infus
RL dan transfusi darah - Masalah teratasi
(bila perlu) P:

- Intervensi lanjutkan