ASUHAN KEPERAWATAN Tn. A.DI RUANG MELATI RS.

SEHAT
JAKARTA

OLEH:

AMRI

UNIVERSITAS ISLAM AS-SYAFI’IAH

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
PRODI S1 ILMU KEPERAWATAN
THN 2022

PENGKAJIAN DATA DASAR

A. Identitas diri klien

Nama : Tn. AL
Tanggal masuk RS : 8 April 2022
Tempat/Tgl Lahir :Lampung, 20 mei 1974
Sumber informasi : Pasien dan Keluarga
Umur : 48 thn
Agama : Islam
Jenis kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Menikah
Pendidikan : SMA
Suku : Jawa
Pekerjaan :Wiraswasta
Lama Bekerja : 6 tahun
Alamat : Jakarta Barat
B. Pengkajian
Riwayat Keperawatan
1. Keluhan Utama
Demam semenjak 2 minggu, mual, kadang muntah, sakit perut sebelah kanan
bawah, nyeri hilang timbul, perut terasa penuh, BAB 4hari kadang normal,kadang
encer.

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Keluarga klien mengatakan klien dibawa ke RS dengan keadaan demam, sakit
perut mual, tidak ada nafsu makan, perut begah terasa penuh, pukul 22.00 WIB
klien dibawa ke Igd RS, klien sudah dilakukan usg abdomen, hasil appendiksitis.

3. Riwayat Keperawatan Sebelumnya

Klien mengatakan mempunyai riwayat maag dan biasanya hanya sakit flu pilek
biasa saja.

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga klien mengatakan tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit yang
parah.

C. Pemeriksaan Fisik
1.Keadaan Umum :  Lemah, klien tampak gelisah (sering merubah posisi
tubuhnya diatas tempat tidur)
2.Kesadaran : Compos mentis
GCS : E4 M6 V5
3.Tanda-tanda vital
 Tekanan darah    : 140/90 mmHg
 Suhu  : 38.3°C
 Nadi    : 88 x/menit (teraba kuat)
 Respirasi      : 28 x/menit
 Saturasi Oksigen : 95-96% dengan O2 NRM 15 lpm
4. BB : 70 Kg
TB : 170 cm

5.Kepala
Wajah tampak pucat, bentuk muka oval, rambut hitam namun mulai beruban, bersih
dan tidak rontok, tidak ada nyeri tekan.

6.Mata
Mata kanan dan kiri simetris, mata cekung, conjunctiva anemis (+/+), skelera tidak
ikterik, tidak ada sekret, gerakan bola mata normal, tidak ada benjolan, tidak ada
nyeri tekan, fungsi penglihatan menurun, pupil bagus, reflek cahaya positif.

7.Hidung
Tidak ada polip, keadaan septum bersih, tidak ada sekret, tidak ada benjolan, fungsi
penghidu baik, terdapat pernafasan cuping hidung.

8.Telinga
Canalis bersih, pendengaran baik, tidak ada benjolan pada daun telinga, tidak
memakai alat bantu pendengaran.

9.Mulut
Gigi bersih, tidak ada karies gigi, tidak memakai gigi palsu, gusi tidak ada
peradangan, lidah bersih, mukosa bibir kering.

10.Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada nyeri tekan, dan tidak ada
pembesaran kelenjar limpa.
11.Thorax dan paru
Bentuk dada normal chest simetris kanan dan kiri, pernafasan abdominal thoracal.
Paru – paru
Inspeksi : Bentuk simetris, retraksi supra sternal -/-, retraksi intercostae +/+,
nafas cepat dan dalam, ada penggunaan otot bantu napas.
Palpasi : Ekspansi dinding dada simetris, vocal fremitus kuat dan simetris
Auskultasi : suara bronkhovesikuler di kedua lapang paru, wheezing -/-, ronkhi
+/+ pada daerah basal.
Perkusi : Redup.
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak.
Palpasi : Irama jantung ireguler,
Perkusi : Dullness, batas jantung melebar.
Auskultasi : BJ I/II ireguler, terdengar suara gallop S3.

12.Abdomen
Inspeksi : Abdomen simetris, datar dan tidak ada luka.
Auskultasi : Peristaltik 15x/ menit.
Perkusi : Suara timpani, asites tidak ada.
Palpasi : Tidak teraba pembesar hati atau limfa, nyeri tekan tidak ada.

13.Genitalia
Data tidak terkaji, klien terpasang kateter, jumlah urin 1000 cc/hari warna
kekuningan.

14.Ekstremitas
Normal, tidak ada edema pada pada tungkai, tidak ada luka , kekuatan otot

5 5
5 5

15.Integumen
 Warna kulit kuning kecoklatan, turgor kulit elastis, tidak ada lesi, tidak ada nyeri
tekan, akral dingin, CRT > 3 detik, tampak sianosis.

D. Pemeriksaan Penunjang
LABORATORIUM
Hb: 13,2 g/dL (13,5-18 g/dl)
Leuckosit:13,31 (5,0-10,0/ul)
Limposit: 12 (20-30%)
Trombosit: 374.000/mm3 (150 – 450.000/mm3)
Hematokrit:38.8 (38-54%)
Gol.darah: B
Cl: 95 mmol/L (96 – 107 mmol/L)
GDS: 189 mg/dl
SGOT: 36U/I (<45U/I)
SGPT: 90U/I (<41U/I)
Ur: 11 mg/dl (10 – 50 mg/dl)
Cr: 1,0 mg/dl (<1,5 mg/dl)
AGD
pH: 7,3 (7,35 – 7,45)
PCO2: 29 mmHg (35 – 45 mmHg)
PO2: 116 mmHg (95-110 mmHg)
HCO3: 28 mEq/L (22 – 28 mEq/L)
SPO2: 99% (95-100%)
Swab PCR Nasoorofaring ; Negatif ( Negatif )

RO THORAX
Jantung kesan tidak melebar, Aorta dan mediastinum superior tidak melebar.
Kesan: tidak tampak kelainan radiolagis pada jantung dan paru.
McBurney:
Tampak struktur tubular end dengan diameter 0,6-1,2cm, dengan penebalan dinding
ileum dan caecuma yang tervisualisasi. Tidak tampak asites. Mesentrium regio
tampak suram.
Kesan: Sugesti gambaran appendicitis akut atensi perporasi.
A. Analisa Data

Data Etiologi Problem

DS: Proses inflamasi Nyeri akut
- Wajah terlihat meringis kesakitan
- Tidak nyaman, gelisah
- Kesulitan tidur
DO:
- Klien mengeluh nyeri pada daerah perut
kanan bawah.
- Nyeri seperti tertusuk-tusuk pada daerah
perut
- Nyeri dirasakan pada saat adanya
tekanan, ataupun ketika tekanan dilepas
DS: - Kulit memerah Inflamasi Hipertermia
- Gelisah
- Terlihat lelah
- Banyak diam, kurang berkomunikasi
DO: - Suhu 38,3 C
- Mengeluh tidak enak badan
- Mengeluh kepala pusing
-
DS:
-
H. Intervensi dan Implementasi Keperawatan

Rencana & Implementasi Keperawatan Catatan Perawatan

Intervensi Implementasi Tgl Respon Paraf
Diagnosa Tujuan &
pasien &
Keperawatan & Kriteria
Data Hasil tanda
tangan
Nyeri akut Setelah Menajemen nyeri 1. Mengidentifikasi
berhubungan dilakukan (1.08238). Observasi nyeri (lokasi,
dengan agen tindakan 1.Identifikasi karakteristik,kwalitas
pencedara keperawatan lokasi,karakteristik, nyeri, intensitas
fisiologi diharapkan Durasi,frekwensi,kualita nyeri,skala nyeri).
(inflamasi tingkat nyeri s
appendiksitis). (L.08066) nyeri,skala nyeri, 2. Mengidentifikasi
(D.0077) dapat intensitas nyeri. respon nyeri non
menurun 2. Identifikasi respon verbal
dengan nyeri non verbal.
kriteria hasil 3. Identifikasi faktor
1. Keluhan yang memperberat dan
nyeri memperingan nyeri
menurun.
2. Meringis Teurapetik
menurun. 1. Berikan teknik
3. Gelisah nonfarmakologis untuk
menurun. mengurangi rasa nyeri.
2. Fasilitasi istirahat dan
tidur.
3. Kontrol lingkungan
yang memperberat rasa
nyeri (mis.suhu ruangan,
pencahayaan,
kebisingan).

Edukasi
1. Jelaskan strategi
meredakan nyeri.
2. Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri.

Kolaborasi
1.Kolaborasi pemberian
analgesik, jika perlu

Hipertermia Setelah Menajemen hipertermia 1. Mengidentifikasi

berhubungan dilakukan (1.15506). penyebab
dengan proses tindakan Observasi: hipertermia.
penyakit (infeksi keperawatan 1.Identifikasi penyebab 2. Mengukur suhu
pada appendik) diharapkan hipertermia. tubuh.
termoregulasi 2. Monitor suhu tubuh 3. Memonitor input
(L.14134), 3. Monitor haluaran output cairan.
dengan hasil: urine
1. suhu tubuh 4. Monitor komplikasi
membaik akibat hipertermia.

Terapeutik:
1. sediakan lingkungan
yang dingin.
2. Longgarkan atau
lepaskan pakaian.
3. Berikan cairan oral
4. Lakukan pendingin
eksternal (mis.kompres
dingin pada dahi).

Edukasi:
Anjurkan tirah baring.

Kolaborasi:
Kolaborasi pemberian
cairan intravena, bila
perlu.
I. Evaluasi Keperawatan
 Hari, tanggal, No
No. Evaluasi Paraf
jam Dx