FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN RUANG OPERASI PROGRAM STUDI ILMU

KEPERAWATAN ITKES WHS

A. IDENTITAS

1. Nama : Tn. G
2. Umur : 40 Tahun

3. No RM : 00-XX-XX-43
4. Tgl Lahir : 21 Desember 1980

5. Jenis kelamin : Laki-Laki

6. Diagnosis Pre Op : Apendiksitis Infiltrat

7. Jenis Tindakan Operasi : Apendiktomi

8. Tanggal Operasi : 07 September 2021

B. PENGKAJIAN

1. Ringkasan Pasien (Alasan Tindakan Operasi dilakukan)

Tn. G usia 40 Tahun datang ke Rumah Sakit dengan keluhan nyeri perut

bagian kanan bawah 2 hari, sebelumnya pasien merasakan nyeri ulu hati
dan demam. Hasil pemeriksaan TD : 130/80 mmHg, N : 82x/menit, RR :

18x/menit, S : 36,3oC. Kesadaran Compos Mentis, GCS : E4V5M6.

2. Pengkajian Psikologis secara Naratif pasien Peri Operatif

Pasien mengatakan nyeri di bagian perut kanan atas. Pasien tampak

cemas saat memasuki ruang operasi. Hasil pemeriksaan TD : 120/80

mmHg, N : 80x/menit, RR : 20x/menit, S : 36oC

3. Pengkajian Intra Operastif

Tindakan operasi yang dilakukan adalah Apendiktomi, TD : , N :, RR :, S:

Operasi

4. Pre Operasi
1. Keadaan umum :
 Pasien merasa mual setelah diberikan obat anastesi jenis anastesi

regional anastesi, kesadaran compos mentis, reaksi puil isokor ukuran

3 mm

2. Tanda-tanda vital
1) TD : 133/79mmHg

2) Nadi : 84x/menit
3) Suhu : 36oC

4) RR : 18 x/menit
5) TB/BB : 146 cm/84 kg

3. Pernafasan
Pernafasan spontan, saturasi O2 : 99 % tanpa menggunakan oksigen.

4. Penilaian nyeri
1) Lokasi:

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Keterangan :

0 : Tidak Nyeri 1-3 : Nyeri Ringan

4-7 : Nyeri Sedang 8-10 : Nyeri Berat

1) Integritas kulit : Tidak utuh

2) Singn In : Ya

3) Marker : Ya
5. Intra Operasi

1. Anastesi Mulai : Sore

2. Pembedahan : Sore

3. Jenis Pembiusan : Spinal/Regional

4. Tanda-Tanda Vital

1) TD : 120/70 mmHg
2) RR : 20x/Menit
 3) N : 85x/Menit

4) S : 36oC
5) BB : 77Kg

5. Pernafasan: Spontan, saturasi O2 : 100%

6. Posisi canul infuse : Tangan Kiri, Jenis NaCl Jumlah 500 cc

7. Posisi Operasi : Supinasi

8. Jenis Operasi : Steril

9. Catheter Urine : Terpasang

10. Transfusi : Tidak ada

11. Golongan darah : ……Jumlah cc

12. IWL (insensible water loos) Jumlah …….

13. Antiseptic Kulit : Betadine 10%

14. Time Out : Ya

15. Insisi Kulit : -

16. Electrosurgical : Ya, Bipolar, Volume: 40

17. Pemeriksaan Kulit Sebelum Operasi : Kotor (Sudah Tercukur)

18. Pemeriksaan Kulit Sesudah Operasi :

19. Monitor Anastesi : Ya

20. Thorniquet : Tidak

21. Pemakaian Implant : Tidak

22. Irigasi Luka : Ya, Cairan NaCl

23. Tampon
1) Jumlah kasa yang dipakai sebelum operasi: 30

2) Jumlah kassa yang dipakai setelah operasi: 30

3) Jumlah jarum sebelum operasi: 3

4) Jumlah jarum sesudah operasi: 3

5) Bisturi sebelum operasi: 2, Ukuran 10

6) Bisturi sesudah operasi : 2, Ukuran 10

7) Roll kassa sebelum operasi : -

8) Roll kassa sesudah operasi : -

 9) Jumlah depper sebelum operasi: 15

10) Jumlah depper sesudah operasi : 15

11) Diperiksa oleh perawat kamar operasi

12) Instrumen lengkap: Ya

13) Sign out : Ya

14) Indikator alat yang disterilkan

Internal : Bagus

External : Bagus
6. Post Operasi

1. Kesadaran : CM
2. Pernafasan : Spontan, saturasi O2 : 99%

3. Tanda-tanda Vital
1) TD 120/80 mmHg,

2) RR : 20x/menit,
3) N : 84x/menit

4) BB/TB : 77Kg / 173cm

4. Penilaian Nyeri

1) P : Nyeri muncul pada saat menggerakkan badan

2) Q : Rasanya seperti tertusuk-tusuk

3) R : Nyerinya mulai dari bagian punggung sampai ke pinggang

4) S : Skala nyeri 2 (nyeri ringan)

5) T : Nyerinya hilang timbul durasinya < 1 menit

5. Perdarahan : sekitar ± 200 cc

6. Transfuse darah : tidak ada

7. Cairan infus : Ringger Laktat 500 ml

8. Ekstremitas : Hangat
9. Mukosa mulut : Lembab

10. Turgor kulit : Elastis

11. Sirkulasi : Merah muda

12. Urine : 20 cc
13. Kateter urin : Terpasang

14. Obat-obatan yang diberikan : Infus RL 500 ml drip tramadol 1 ampul

ANALISA DATA
1. Pre Operasi
Data fokus Etiologi Problem
Data Subjektif : Obstruksi pada lumen Nyeri Akut
- Pasien mengatakan nyeri di apendiks
bagian perut kanan bawah,
- Pasien mengatakan nyeri
terus menerus, nyeri Terhambatnya aliran
bertambah saat beraktivitas
- Pasien mengatakan nyeri
berkurang jika tidak Edema dan ulserasi
melakukan aktivitas dan
istirahat
Data Objektif : Nyeri Akut
- Derajat nyeri pasien adalah 4
- TD 130/70 mmHg
- N 80 x/mnt
RR 21 x/mnt

2. Intra Operasi

Data fokus Etiologi Problem

Data subjektif Tindakan pembedahan Resiko perdarahan
-

Data objektif
Terdapat sayatan operasi SC

3. Post Operasi

Data fokus Etiologi Problem

Data Subjektif : Post OP Nyeri Akut
- Pasien mengatakan nyeri di
bagian perut bekas tindakan
operasi, Terputusnya kontiunitas
- Pasien mengatakan nyeri terus jaringan
menerus, nyeri ketika bergerak,
Data Objektif :
- Derajat nyeri pasien adalah 3 Luka operasi
- TD 120/70 mmHg
- N 80 x/mnt
RR 21 x/mnt Nyeri Akut
Data Subjektif : Terganggunya integritas Resiko infeksi

Pasien mengeluh takut jaringan

menggerakan badan nya
 Reaksi antigen antibody
Data Objektif :

Gerakan pasien terbatas Resiko infeksi

Fisik pasien terlihat lemah

Pasien merasa cemas jika banyak

bergerak
 INTERVENSI

1. Pre Operasi

No SDKI SLKI SIKI

1. D.0077 Nyeri Akut Tingkat Nyeri (L.08066) Manajemen Nyeri (I. 08238)
b/d agen pencedera Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x5 jam maka diharapkan tingkat Observasi
fisik
Definisi : Pengalaman nyeri cukup menurun. 1.1 Mengidentifikasi lokasi,
sensorik atau karakteristik, durasi, frekuensi,
emosional yang Dengan kriteria hasil :
kualitas, intensitas nyeri
berkaitan dengan
Kriteria Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun 1.2 Mengidentifikasi skala nyeri
kerusakan jaringan
aktual atau fungsional, Meningkat menurun 1.3 Mengidentifikasi respon nyeri non
dengan onset Keluhan 4 verbal
mendadak atau lambat Nyeri 1.4 Mengidentifikasi faktor yang
dan berintensitas memperberat dan memperingan
ringan hingga berat nyeri
yang berlangsung Teraupetik
kurang 3 bulan
1.5 Memberikan teknik nonfarmakologis
relaksasi napas dalam untuk
mengurangi rasa nyeri
Edukasi
1.6 Menjelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
1.7 Menjelaskan strategi meredakan
nyeri
1.8 Mengajarkan teknik nonfarmakologis
relaksasi napas dalam untuk
mengurangi rasa nyeri
2. Intra Operasi

No SDKI SLKI SIKI

2. Risiko Perdarahan Tingkat Perdarahan (L.02017) Pencegahan Perdarahan (I.02067)

(D.0012) Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x5 jam maka diharapkan tingkat Observasi
perdarahan cukup menurun. 2.1 Monitor tanda dan gejala perdarahan
Definisi :
Dengan kriteria hasil : 2.2 Monitor nilai hematokrit/hemoglobin
Berisiko mengalami
Kriteria Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat sebelum dan setelah kehilangan darah
kehilangan darah Menurun meningkat
2.3 Monitor tanda-tanda vital ortostatik
baik internal (terjadi Kelembaban 4
membrane Terapeuik
di dalam tubuh) mukosa
2.1 Pertahankan bed rest selama
maupun eksternal Kelembaban 4
kulit perdarahan
(terjadi hingga
Kriteria Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun 2.2 Batasi tindakan invasif, jika perlu
keluar tubuh) Meningkat Menurun
Distensi 4 Edukasi
abdomen 2.1 Jelaskan tanda dan gejala perdarahan
Perdarahan 4
pasca 2.2 Anjurkan meningkatkan asupan
operasi makan dan vitamin K
Kolaborasi

2.1 Kolaborasi pemberian obat dan

mengontrol perdarahan, jika perlu

3. Post Operasi
No SDKI SLKI SIKI
3. Nyeri Akut (D.0077) Tingkat Nyeri (L.08066) Manajemen Nyeri (I. 08238)
Definisi : Pengalaman Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x5 jam maka diharapkan tingkat Observasi
sensorik atau
emosional yang nyeri cukup menurun. 1.1 Mengidentifikasi lokasi, karakteristik,
berkaitan dengan durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
kerusakan jaringan Dengan kriteria hasil :
nyeri
aktual atau fungsional,
Kriteria Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun 1.9 Mengidentifikasi skala nyeri
dengan onset
mendadak atau lambat Meningkat menurun 1.10 Mengidentifikasi respon nyeri non
dan berintensitas Keluhan 4 verbal
ringan hingga berat Nyeri 1.11 Mengidentifikasi faktor yang
yang berlangsung memperberat dan memperingan
kurang 3 bulan nyeri
Edukasi
1.12 Menjelaskan penyebab, periode,
dan pemicu nyeri
Kolaborasi

1.2 Kolaborasi pemberian analgetik

4. Resiko infeksi Tingkat Infeksi (L.14137) Tingkat infeksi (I.14137)
(D.0142) Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x5 jam maka diharapkan tingkat Observasi

infeksi cukup menurun. 3.1 Monitor tanda dan gejala infeksi local
Definisi :
Dengan kriteria hasil : dan sistemik
Berisiko mengalami
Kriteria Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun Teraupetik
peningkatan meningkat menurun
3.2 Cuci tangan sebelum dan sesudah
terserang organisme Kemerahan 4
Nyeri 4 kontak dengan pasien dan lingkungan
patogenik
Periode 4 pasien
menggigil
Edukasi
3.3 Jelaskan tanda dan gejala infeksi

3.4 Ajarkan cara memeriksa kondisi luka

atau luka operasi
 CATATAN PERKEMBANGAN
1. Pre Operasi

Hari/T IMPLEMENTASI No. Jam EVALUASI

gl DX
Senin 1. Mengidentifikasi faktor penyebab mual DX 08.00 S : Pasien mengatakan masih terasa mual dan pasien masih

30 EP : Reaksi setelah pasien diberikan obat bius/anastesi I sedikit cemas

Agt 2. Memonitor mual O : KU pasien lemah

2021 EP : Memperhatikan pasien dalam frekuensi mualnya TD 133/79 mmHg

3. Mengurangi atau hilangkan keadaan penyebab mual Nadi 84x/menit

EP: Memberikan ketenangan pada pasien RR 18x/menit

4. Menganjurkan istirahat dan tidur yang cukup Pasien tampak pucat

EP : Memberitahukan psien untuk tidur atau beristirahat A : Masalah sebagian teratasi

5. Memonitor tanda-tanda ansietas NO Kriteria Hasil Tujuan Data Hasil
Dikaji
EP : Pasien sedikit tampak cemas dan gelisah
1. Keluhan mual 4 2 4
6. Menciptakan suasana teraupetik untuk menumbuhkan DX II Cukup Cukup Cukup
menurun meningkat menurun
kepercayaan
EP : Pasien tertarik dengan beberapa pertanyaan tentang
2. Perasaan ingin 4 2 4
operasi yang akan dilakukannya muntah Cukup Cukup Cukup
menurun meningkat menurun
7. Menemani pasien untuk mengurangi kecemasan

EP : Pasien mengatakan merasa aman jika suaminya

diperbolehkan masuk

NO Kriteria hasil Tujuan Data Hasil

Dikaji
1. Verbalisasi 4 2 4
 khawatir Cukup Cukup Cukup
akibat kondisi menurun meningkat menurun
yang dihadapi
2. Perilaku 4 2 4
tegang Cukup Cukup Cukup
menurun meningkat menurun
3. Pucat 4 2 4
Cukup Cukup Cukup
menurun meningkat menurun

P : Intervensi dihentikan pasien pindah keruang perawatan

2. Intra Operasi
Hari/T IMPLEMENTASI No. Jam EVALUASI

gl DX
Senin 1. Memonitor tanda dan gejala perdarahan DX III 08.15 S : Pasien mengatakan tidak ada perdarahan
30 EP : Memantau pasien adanya tanda dan gejala

Agt perdarahan O : KU pasien lemah

2021 2. Memonitor nilai hematokrit/hemoglobin sebelum dan TD 110/70 mmHg

setelah kehilangan darah Nadi 80x/menit

EP : Dari hasil lab Hb = 11,8 mg/dL Ht = 34,5 % RR 20x/menit

3. Memonitor tanda-tanda vital ortostatik Tidak ada tanda dan gejala perdarahan pada pasien
EP : TD : 110/70 MmHg, RR : 20 x/Menit, N : 80 x/Menit, S:

36oC A : Masalah sebagian teratasi

4. Mempertahankan bed rest selama perdarahan NO Kriteria hasil Tujuan Data Hasil
EP : Memberitahukan pasien untuk berbaring dari tempat Dikaji
1. Kelembaban 4 2 4
tidur jika ada perdarahan
membrane Cukup Cukup Cukup
5. Menjelaskan tanda dan gejala perdarahan
mukosa meningk menurun meningk
EP : Menerangkan tanda dan gejala pada pasien saat
at at
perdarahan
2. Kelembaban 4 2 4
6. Menganjurkan meningkatkan asupan makan dan vitamin K
kulit Cukup Cukup Cukup
EP : Menyarankan pasien untuk memenuhi asupan
meningk menurun meningk
makanan serta vitamin
at at

NO Kriteria hasil Tujuan Data Hasil

Dikaji
 1. Distensi 4 2 4
abdomen Cukup Cukup Cukup
menurun meningk menurun
at
2. Perdarahan 4 2 4
pasca operasi Cukup Cukup Cukup
menurun meningk menurun
at

P : Intervensi dihentikan pasien pindah keruang perawatan

3. Post Operasi

Hari/T IMPLEMENTASI No. Jam EVALUASI

gl DX
Senin 1. Memonitor tanda dan gejala infeksi local dan sistemik DX IV 09.30 S:-
30 EP : Memantau adanya tanda dan gejala infeksi seperti O : KU pasien lemah

Agt adanya kemerahan atau pembengkakan pada luka operasi TD 117/70 mmHg
2021 2. Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan Nadi 88x/menit

pasien dan lingkungan pasien RR 20x/menit

EP : Agar terhindar dari kuman maupun bakteri Belum terlihat pada pasien dan bisa terjadi resiko infeksi

3. Menjelaskan tanda dan gejala infeksi A : Masalah sebagian teratasi

EP : Agar pasien lebih mengetahui tandan dan gejala NO Kriteria hasil Tujuan Data Hasil
infeksi Dikaji
1. Kemerahan 4 2 4
4. Mengajarkan cara memeriksa kondisi luka atau luka
Cukup Cukup Cukup
operasi
 EP : Caranya melihat adanya darah yang masih keluar atau menurun meningk menurun
adanya pembengkakan diarea luka operasi at
2. Nyeri 4 2 4
5. Mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
Cukup Cukup Cukup
EP : Adanya nyeri tekan DX
menurun meningk menurun
6. Memonitor kondisi umum selama melakukan ambulasi V
at
EP : Melihat adanya kondisi yang memungkinkan
3. Periode 4 2 4
7. Menganjurkan melakukan ambulasi dini
menggigil Cukup Cukup Cukup
EP : Melatih gerakan ROM pada pasien
menurun meningk menurun
8. Menganjurkan ambulasi sederhana yang harus dilakukan
at
EP : Berjalan dari tempat tidur ke kursi roda

NO Kriteria hasil Tujuan Data Hasil

Dikaji
1. Pergerakan 4 2 4

ekstremitas Cukup Cukup Cukup

meningk menurun meningk

at at
2. Kekuatan otot 4 2 4
Cukup Cukup Cukup

meningk menurun meningk

at at
3. Rentang gerak 4 2 4

(ROM) Cukup Cukup Cukup

meningk menurun meningk

at at
P : Intervensi dihentikan pasien pindah keruang perawatan