LAPORAN KASUS R A

3 D I ST A L O S R A D I U S D E XT
CLOSE FR AK T UR 1 /
OS P A T E L L A P A D A T N.Y D I
+ OPE N F R A KTU R
B A I N M U A R A E N I M
RSUD H.M RA
KELOMPOK 3
 LAPORAN KASUS
IDENTITAS KLIEN

Nama : Tn. Y Jenis Kelamin : Laki Laki

Usia : 35 tahun Suku Bangsa : Indonesia
Status Perkawinan : Menikah Agama : Islam
Pekerjaan : Operator Tractor Pendidikan : SMA

Alamat : Ds Pagar Dewa rt 003 kel. Desa

Tgl Masuk RS : 3 Februari 2021
pagar dewa kec. Benakat
ANAMNESIS
Dilakukan autoanamnesis pada tanggal 3 februari pukul 14.00 wib

1). Keluhan utama

• Pasien mengatakan nyeri di tangan kanan dan lutut kaki sebelah kanan, pasien mengatakan tidak bisa beraktivitas

2). Riwayat penyakit dahulu

• Pasien mengatakan tidak pernah mengalami kecelakaan sebelumnya

3). Riwayat penyakit keluarga

• Riwayat hipertensi dan alergi disangkal

4). Riwayat sosial ekonomi

• Pembiayaan RS dibiayai BPJS

PEMERIKSAAN FISIK
• STATUS GENERALIS ( TANGGAL 3 FEBRUARI 2021) • PERNAPASAN : 18 KALI/MENIT
• KEADAAN UMUM : TAMPAK LEMAH
• TANDA VITAL ANTROPOMETRI
• TENSI : 130/80 MMHG
• BERAT BADAN : 54 KG
• NADI : 88 KALI/MENIT
• TINGGI BADAN : 166 CM

• Ekstremitas : akral dingin, CRT < 2 detik ,oedem ekstremitas atas kanan, tonus otot bagian
ektermitas kanan atas dan kanan bawah lemah karena fraktur

• Kulit : terdapat luka terbuka pada patella dan bengkak pada radius dextra
 RESUME
Klien datang ke IGD RS dengan post KLL tanggal ± 4 jam SMRS, Klien mengalami hilang
kendali saat mengendarai sepeda motor sehingga terjatuh, didapati tangan kanan
sulit digerakkan, kelainan bentuk tangan (+), lutut kaki kanan sulit digerakkan (+),
luka lecet di kulit (+), luka terbuka sudah dijahit 1 jahitan, luka robek di tangan kiri
sudah dijahit 6 jahitan. Sebelumnya Klien sudah dapat perawatan di puskesmas
benakat.
PEMERIKSAAN PENUJANG
A. Laboratorium (5-2-2021)

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Hematologi      
Hemoglobin 15,0 g/dL 11.7 – 15.5
Hematokrit 41,1 % 33 – 37
Lekosit 19,72 /uL 3.6 – 11.0
Trombosit 277 /uL 150 – 400
Kimia Klinik      
GDS 124 mg/dL 70 – 115
Imunologi      
HBsAg Negatif   Negatif
DIAGNOSIS

• Diagnosa kerja
Pre operasi
• Closed fraktur 1/3 distal os. Radius dextra + open fraktur os patella
 
KOMPLIKASI

1). Early : 2). Late :

• Shortening ekstremitas kanan • Kontraktur
• Cedera saraf • Malunion
• Cedera pembuluh darah • Non-union
• Compartment syndrome
TATALAKSANA
• Non medikamentosa
• Inform consent
 
• Balut bidai
• ORIF
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Pre operasi

• Nyeri akut b.d agen cedera fisik ditandai dengan pasien meringis, mengeluh
nyeri, dan gelisah (D.0077)

• Ansietas b.d kekhawatiran akan prosedur operasi (D.0080)

Post operasi

• Nyeri akut b.d prosedur operasi (D.0077)

 INTERVENSI KEPERAWATAN
N Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan

o SDKI SLKI SIKI

(D.0077) (L.08066) Manajemen Nyeri (I.08238)

1
Nyeri akut
. Setelah diberikan asuhan keperawatan a. Identifikasi loksi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
berhubungan dengan b. Identifikasi skala nyeri
diharapkan tingkat nyeri dapat menurun
agen pencedera fisik di c. Identifikasi factor yang memperberat dan memperingan nyeri
dengan kriteria hasil: Tingkat Nyeri
tandai dengan pasien d. Berikan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi rasa nyeri
(menurun)
mengeluh nyeri, tampak 1. Keluhan nyeri berkurang e. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri

meringis, gelisah. 2. Pasien tidak meringis f. Kolaborasi pemberian dosis dan jenis analgesik, sesuai indikasi

3. Pasien tidak gelisah g. Identifikais riwayat alergi obat Pemberian Analgesik (I.08243)

4. Tanda – tanda vital pasien normal TD = h. Identifikasi kesesuaian jenis analgesik (mis. narkotika, non- narkotik, atau

110-125/60-70 mmHg NSAID) dengan tingkat keparahan nyeri

RR = 14-16 x/menit i. Identifikasi riwayat alergi obat

T = 36,50C j. Monitor tanda-tanda vital sebleum dan sesudah pemberian analgesik

N = 70-80 x/menit k. Kolaborasi pemberian dosis dan jumlah analgesic, sesuai indikasi
2 (D.0080) (L.09093) Persiapan pembedahan (I.14573)

Ansietas b.d Setelah dilakukan asuhan a. Identifikasi kondisi umum pasien (kesadaran,

kekhawatiran akan keperawatan diharapkan cemas hemodinamik, konsumsi antikoagulen, jenis operasi,

prosedur operasi berkurang dengan kriteria hasil : jenis anastesi, penyakit penyerta)
  Pasien tidak tampak cemas b. Monitor tanda tanda vital

Tidak tampak khawatir c. Puasakan minimal 6 jam sebelum pembedahan

Pasien tidak tampak bingung dan kecuali cito

gelisah d. Bebaskan area kulit yang akan di operasi dari rambut

Pola tidur baik atau bulu tumbuh

Pasien sudah menyetujui utuk e. Pastikan kelengkapan dokumen pre operasi

dilakukan tindakan operasi f. Transfer ke kamar operasi dengan alat transfer yang
1.  
sesuaai

g. Jelaskan tentang cara prosedur

h. Latih teknik relaksasi

i. Kolaborasi pemberian obat sebelum pembedahan

j. Koordinasi dengan perawat bedah

3. Nyeri akut b.d (L.08066) Manajemen Nyeri (I.08238)

prosedur operasi Setelah dilakukan asuhan a. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,

(D.0077) keperawatan diharapkan nyeri kualitas, intensitas nyeri

  berkurang dengan kriteria hasil b. Identifikasi skala nyeri, identifikasi respons nyeri non

1. Skala nyeri verbal

berkurang c. Identifikasi factor yang memperberat dan

2. TTV dalam batas memperingan nyeri

normal d. Identifikasi pengaruh budaya terhadap respons nyeri

3. Pasien tidak e. Identifikasi pengaruh nyeri terhadap kualitas hidup

tampak gelisah f. Monitor terapi komplementor yang sudah diberikan

g. Monitor efek samping penggunaan analgetik

h. Berikan teknik non farmakologis untuk mengurangi

nyeri

i. Control lingkungan yang memperberat rasa nyeri

j. Fasilitasi istirahat dan tidur

Kolaborasi pemberian analgetik bila perlu

 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No. Tanggal/jam Diagnosa Keperawatan Implementasi TTD Perawat

Pre Operasi
1. 03-02-2021 (D.0077) a. Identifikasi loksi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,  

Nyeri akut intensitas nyeri Respon : lokasi di 1/3 radius dextra dan
14.05
berhubungan dengan patella dextra, frekuensi selalu, durasi lama

agen pencedera fisik di b. Identifikasi skala nyeri Respon : Skala nyeri 7

tandai dengan pasien

c. Identifikasi factor yang memperberat dan memperingan nyeri
mengeluh nyeri,
Factor memperberat : fraktur di lebih dari satu titik
tampak meringis,
d. Berikan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi rasa nyeri
gelisah.
Respon : pasien kurang kooperatif karena nyeri
e. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
Respon : menganjurkan keluarga pasien untuk
menunggu di luar
f. Kolaborasi pemberian dosis dan jenis analgesik, sesuai
indikasi
2. 03-02-2021 (D.0080) Persiapan pembedahan (I.14573)  

Ansietas b.d kekhawatiran a. Identifikasi kondisi umum pasien (kesadaran, hemodinamik,

14.15
akan prosedur operasi konsumsi antikoagulen, jenis operasi, jenis anastesi, penyakit
  penyerta)

Respon : Kesadaran CM, jenis operasi Pemasangan Implant

(Orif), jenis anastesi general anastesi, penyakit penyerta

hipertensi

b. Monitor tanda tanda vital

TTV sebelum operasi

TD : 130/80 mmHg

N : 88 x/mnt

RR : 18 x/mnt

T : tidak dikaji

c. Fasilitasi pemeriksaan penunjang (foto thoraks, x-ray)

Terdapat x-ray bagian fraktur

d. Bebaskan area kulit yang akan di operasi dari rambut atau bulu

tumbuh

e. Pastikan kelengkapan dokumen pre operasi

Dokumen lengkap

f. Jelaskan tentang cara prosedur operasi

g. Latih teknik relaksasi untuk mengurangi nyeri

3. 03-02- Nyeri akut b.d Manajemen Nyeri  

2021 prosedur operasi a. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,

(D.0077) frekuensi, kualitas, intensitas nyeri

  b. Identifikasi skala nyeri, identifikasi

respons nyeri non verbal

c. Identifikasi factor yang memperberat

dan memperingan nyeri

d. Berikan teknik non farmakologis untuk

mengurangi nyeri

e. Control lingkungan yang memperberat

rasa nyeri

f. Pertahankan lingkungan yang tenang

selama di Recovery room

EVALUASI KEPERAWATAN
N Tanggal/ja Diagnosa Keperawatan Evaluasi Paraf

o m

.
Pre Operasi
1 03-02-2021 (D.0077) S:  

. 14.05 Nyeri akut berhubungan - Pasien mengatakan nyeri luar biasa pada bagian tangan

dengan agen pencedera fisik kanan dan lutut kanan

di tandai dengan pasien

O:
mengeluh nyeri, tampak
- Pasien tampak meringis
meringis, gelisah.
- Pasien tampak gelisah
- TTV

TD : 130/80 mmHg

RR : 18 x/mnt

N : 88 x/mnt
- Skala Nyeri 7

A : Masalah Belum teratasi

2 03-02- (D.0080) S:  

. 2021 Ansietas b.d - Pasien mengatakan tangan nya tidak

14.15 kekhawatiran akan akan bisa disembuhkan

prosedur operasi - Pasien bertanya apakah operasi nya

 
bisa gagal

O:

- Pasien tampah gelisah

- Pasien meringis kesakitan

- Pasien sedikit tenang saat dijelaskan

mengenai prosedur operasi

A : Masalah Teratasi Sebagian

P : Intervensi dihentikan
3 03-02- Post Operasi S : Tidak dikaji karena pasien  

. 2021 Nyeri akut b.d masih dalam pengaruh anastesi

15.45 prosedur operasi O : TTV

(D.0077) - TD : 130/90 mmHg

  - RR : 20 x/mnt

- N : 80 x/mnt

A : Masalah Teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan di ruangan

EVALUASI KEPERAWATAN

Pada tahap evaluasi keperawatan, kita dapat melihat perkembangan klien setelah dilakukan
asuhan keperawatan apakah telah berhasil sesuai dengan yang diharapkan. Dibuktikan pada
kriteria hasil yang bersumber dari buku SDKI, SLKI, SIKI. Namun karena klien berada di ruang
operasi hanya beberapa yang dapat dilihat perkembangan dari asuhan keperawatan yang telah
dilakukan. Hal ini dikarenakan keterbatasan waktu dalam melakukan asuhan keperawatan karena
klien di operkan ke ruangan rawat inap bedah sehingga tidak dapat melihat dari asuhan
keperawatan yang telah dilakukan.
T E R IM A K A SI H