ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Tn.

DENGAN FRAKTUR PATELLA SINISTRA DI RUANG CEMPAKA

RSUD BANYUMAS

Disusun Oleh :

Puput Maelani

2211040130

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO

2022
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN

1. Biodata Pasien
Nama : Tn. D
Umur : 40 th
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Status Pernikahan : Menikah
Alamat : Kaliwedi 02/01, Kebasen, Banyumas
Tanggal Masuk : 21 Januari 2023
Tanggal Pengkajian : 24 Januari 2023
Dx Medis : Open Fraktur Patella Sinistra
2. Keluhan Utama
Pasien mengatakan nyeri jahitan post op bagian dengkul kaki kiri skala 6.
3. Riwayat Penyakit :
a. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke RS dengan post KLL, pasien mengeluh nyeri kaki kiri
terbuka, berdarah aktif. Pasien terdapat luka terbuka di tungkai bawah
kiri sekitar lutut serta pasien luka lecet di siku kanan dan sebelah pelipis
lecet. Di IGD pasien mengeluh mual. KU sedang, kesadaran
composmentis.
Pasien dilakukan tindakan operasi ORIF dengan anestesi RA pada
tanggal 24 Januari 2023 selesai jam 12.30. GCS = E4M6V5.
Pemeriksaan fisik TTV : TD = 140/90 mmHg, N = 87x/menit, S = 37,5
C, SpO2 = 98%.
b. Riwayat Penyakit Dahulu :
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak ada penyakit dahulu.
c. Riwayat Penyakit Keluarga :
Keterangan :

= laki-laki = pasien

= perempuan = tinggal serumah

= meninggal

4. Pemerikasaan Bio, Psiko, Sosio, SpiritualPemerikasaan Biologis (Fisik

Persistem)
a. Sistem pernafasan
DS : pasien mengatakan tidak sesak nafas
DO : RR = 20x/menit, SpO2 = 98%
Inspeksi dada : simetris
Retraksi : tidak ada
Suara nafas : vesikuler
b. Sistem kardiovaskuler dan hematology
DS : pasien mengatakan tidak memiliki riwayat hipertensi
DO : TD = 140/90 mmHg, Hb = 16,2, CRT = <2 detik, Nadi teraba kuat
Bunyi jantung : reguler
c. Sistem pencernaan
DS : pasien mengatakan selama di RS nafsu makan berkurang, porsi
makan tidak habis
BB = 58kg
TB = 165 cm
IMT = 21,3 status gizi normal
d. Sistem penginderaan
Penciuman : hidung simetris, tidak ada sekret, dapat mencium/membau
Penglihatan : konjungtiva anemis, pupil isokor, terdapat reflek cahaya
Pendengaran : telinga kanan kiri simetris, dapat mendengar normal
Pengecapan : lidah berwarna merah muda pucat, dapat merasakan rasa
Perabaan : normal, dapat merasakan sentuhan
e. Sistem perkemihan
 DS : pasien mengatakan sulit BAK karena sulit bergerak
DO : pasien terpasang DC
f. Sistem endokrin
DS : pasien mengatakan tidak memiliki riwayat DM, tidak ada
pembengkakan kelenjar tiroid
GDS = 136
g. Sistem integumen
Terdapat luka lecet dan luka jahitan
Wana kulit : coklat
Turgor kulit : <2 detik
Akral teraba hangat
Suhu : 37,5 C
h. Sistem persyarafan
Kesadaran composmentis
GCS = E4M6V5
i. Sistem musculoskeletal
DS : pasien mengatakan merasa lemah, bergerak terbatas karena nyeri
j. Sistem imunitas
DS : pasien mengatakan tidak memiliki gangguan sistem imun.

Pemerikasaan Psiko, Sosio, Spiritual

a. Hubungan factor psikologis terhadap penyakit klien
Pasien mengatakan merasa cemas dan berat dengan keadaanya saat ini.
b. Hubungan factor social terhadap penyakit klien
Pasien mengatakan di lingkungan rumah berhubungan baik dengan
masyarakat.
c. Hubungan faktor spiritual terhadap penyakit klien
Keluarga pasien mengatakan sholat 5 waktu, tetapi saat sakit jadi
terhambat.
5. Pemerikasaan penunjang (bila ada)
- Rontgen thorax PA/AP
- Genu AP, L (S)
- Cruis AP, L
- Hasil lab

Tgl Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Intepretasi

21/1/2023 Hemoglobin 16,2 g/dL 13,2 – 17,3 Normal
Hematokrit 45,6 % 39,6 – 51,9 Normal
BUN 14 mg/dL 7 – 18 Normal
Kreatinin 0,92 mg/dL 0,60 – 1,30 Normal
Cl 106 mEq/L 98 – 107 Normal
K 4 mEq/L 3,5 – 5,1 Normal
Na 141 mEq/L 136 – 145 Normal

6. Terapi Obat
Tgl Nama Obat Dosis
18/1/2023 IVFD RL 20 tpm
Inf cefazolin 3x1gr
Inj ketorolak 3x1amp
Inj larce 1x1amp
Inj ranitidin 2x1amp
 ANALISA DATA

Tgl/Jam Data Fokus Problem Etiologi

24/1/2023 DS : Nyeri akut Luka post op
• Pasien mengatakan nyeri pasca
operasi dengan skala 6
DO :
• Pasien tampak meringis
• Kesadaran composmentis
• Keadaan umum : baik
• P = luka jahitan
• Q = nyeri senut-senut
• R = terasa menyebar sampai
seluruh tubuh
• S = skalanya 6
• T = nyeri hilang timbul
TD = 142/77 mmHg, N =
100x/menit, RR = 20x/menit, S =
37,3 C, SpO2 = 97%.

24/1/2023 DS : Gangguan Kerusakan

• Pasien mengatakan sulit bergerak mobilitas fisik integritas
• Pasien mengatakan kesulitan BAK struktur tulang
• Pasien mengatakan merasa takut
bergerak karena sakit/nyeri
DO :
• Pasien tampak kurang nyaman
• Pasien hanya berbaring ditempat
tidur
• Pasien tampak lemah/kesakitan
• Pasien dibantu oleh keluarganya

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan luka jahitan pasca operasi ditandai dengan
mengeluh nyeri dan tampak meringis
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan integritas
struktur tulang
 INTERVENSI KEPERAWATAN

No. Dx Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional Nama/ttd

Keperawatan
1 Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan 3x24 Pemberian Analgesik - Mengurangi rasa nyeri Puput M
berhubungan jam diharapkan nyeri akut dapat O: - Memantau tingkat
dengan luka teratasi dengan kriteria hasil : 1. Identifikasi karakteristik kesadaran dan tanda-
jahitan pasca Tingkat nyeri nyeri
tanda vital
operasi Kriteria Awal target 2. Identifikasi riwayat
ditandai Keluhan nyeri 1 4 alergi obat
dengan Meringis 2 4 3. Identifikasi kesesuaian
mengeluh Ket : jenis analgesik
nyeri dan 1. Meningkat 4. Monitor KU dan TTV
tampak 2. Cukup meningkat T:
meringis 3. Sedang 5. Dokumentasikan respon
4. Cukup menurun terhadap efek analgesik
5. Menurun E:
6. Jelaskan efek samping
obat
C:
7. Kolaborasi pemberian
dosis dan jenis analgesik
No. Dx Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional Nama/ttd
Keperawatan
2 Gangguan Setelah dilakukan tindakan 3x24 Dukungan Mobilitas - Mengajarkan klien Puput M
mobilitas fisik jam diharapkan Gangguan O: tentang penggunaan alat
berhubungan mobilitas fisik dapat teratasi 1. Identifikasi adanya nyeri bantu mobilitas
dengan dengan kriteria hasil : atau keluhan lainnya
- Membantu klien dalam
kerusakan Eliminasi urin 2. Identifikasi toleransi
integritas fisik melakukan proses
Kriteria Awal target
struktur Pergerakan 1 4 pergerakan perpindahan/pergerakan
tulang ekstermitas 3. Monitor tekanan darah - Mempercepat klien
Rentang gerak 1 4 4. Monitor keadaan umum dalam mobilisasi dan
ROM 1 4 T: mengkendorkan otot-
Ket : 5. Fasilitasi melakukan otot
1. Menurun pergerakan
- Mengetahui
2. Cukup menurun 6. Libatkan keluarga untuk
membantu pasien perkembngan mobilisasi
3. Sedang
4. Cukup meningkat E: klien
5. Meningkat 7. Jelaskan tujuan dan
prosedur mobilisasi
8. Ajarkan mobilisas
sederhana, misal duduk,
mengangkat tangan dan
kaki
K:
9. Kolaborasi dengan ahli
fisioterapi
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Tgl/Jam Dx Kep Implementasi Evaluasi Nama/ttd

24/1/2023 1 1. Mengidentifikasi karakteristik nyeri
2. Mengidentifikasi riwayat alergi obat
3. Mengidentifikasi kesesuaian jenis
analgesik
4. Memonitor KU dan TTV
5. Mendokumentasikan respon terhadap
efek analgesik
6. Menjelaskan efek samping obat
7. Mengkolaborasi pemberian dosis dan
jenis analgesik
S: Puput
• Pasien mengatakan nyeri pasca
operasi dengan skala 6
O:
• Pasien tampak meringis
• GV tiap hari
• Kesadaran composmentis
• Keadaan umum : baik
• P = luka jahitan
• Q = nyeri senut-senut
• R = terasa menyebar sampai
seluruh tubuh
• S = skalanya 6
• T = nyeri hilang timbul
TD = 142/77 mmHg, N =
100x/menit, RR = 20x/menit, S =
37,3 C, SpO2 = 97%.

A : masalah belum teratasi

Kriteria Awal target
Keluhan nyeri 1 4
Meringis 2 4

P : lanjutkan intervensi
 Tgl/Jam Dx Kep Implementasi Evaluasi Nama/ttd
25/1/2023 1 1. Mengidentifikasi karakteristik nyeri S: Puput
2. Mengidentifikasi riwayat alergi obat • Pasien mengatakan nyeri pada
3. Mengidentifikasi kesesuaian jenis jahitan dengan skala 5
analgesik O:
4. Memonitor KU dan TTV • Pasien tampak meringis
5. Mendokumentasikan respon terhadap • GV tiap hari
efek analgesik • Kesadaran composmentis
6. Menjelaskan efek samping obat • Keadaan umum : baik
7. Mengkolaborasi pemberian dosis dan • P = luka jahitan
jenis analgesik • Q = nyeri senut-senut
• R = terasa menyebar sampai
seluruh tubuh
• S = skalanya 5
• T = nyeri hilang timbul
TD = 161/86 mmHg, N =
110x/menit, RR = 20x/menit, S =
36,3 C, SpO2 = 98%.

A : masalah belum teratasi

Kriteria Awal target
Keluhan nyeri 2 4
Meringis 2 4

P : lanjutkan intervensi
 Tgl/Jam Dx Kep Implementasi Evaluasi Nama/ttd
26/1/2023 1 1. Mengidentifikasi karakteristik nyeri S: Puput
2. Mengidentifikasi riwayat alergi obat • Pasien mengatakan nyeri pada
3. Mengidentifikasi kesesuaian jenis jahitan berkurang dengan skala 3
analgesik O:
4. Memonitor KU dan TTV • Kesadaran composmentis
5. Mendokumentasikan respon terhadap • GV tiap hari, luka baik
efek analgesik • Keadaan umum : baik
6. Menjelaskan efek samping obat • P = luka jahitan
7. Mengkolaborasi pemberian dosis dan • Q = nyeri senut-senut
jenis analgesik • R = terasa menyebar sampai
seluruh tubuh
• S = skalanya 3
• T = nyeri hilang timbul
TD = 126/63 mmHg, N =
145x/menit, RR = 20x/menit, S =
37,5 C, SpO2 = 98%.

A : masalah teratasi
Kriteria Awal target
Keluhan nyeri 3 4
Meringis 3 4

P : hentikan intervensi, pasien pulang

 Tgl/Jam Dx Kep Implementasi Evaluasi Nama/ttd
24/1/2023 2 1. Mengidentifikasi adanya nyeri atau S: Puput
keluhan lainnya • Pasien mengatakan sulit bergerak
2. Mengidentifikasi toleransi fisik • Pasien mengatakan kesulitan
melakukan pergerakan miring
3. Memonitor tekanan darah • Pasien mengatakan merasa takut
4. Memonitor keadaan umum bergerak karena sakit/nyeri
5. Melibatkan keluarga untuk membantu DO :
pasien • Pasien tampak kurang nyaman
6. Mengkolaborasikan dengan ahli • Pasien terpasang DC
fisioteapi • Fisioterapi setiap hari pasca
7. Menjadwalkan fisioterapi setiap hari operasi
• Pasien hanya berbaring ditempat
tidur
• Pasien tampak lemah/kesakitan
• Pasien dibantu oleh keluarganya
TD = 142/77 mmHg, N =
100x/menit, RR = 20x/menit, S =
37,3 C, SpO2 = 97%.
A : masalah belum teratasi
Kriteria Awal target
Pergerakan 1 4
ekstermitas
Rentang gerak 1 4
ROM 1 4

P : lanjutkan intervensi
 Tgl/Jam Dx Kep Implementasi Evaluasi Nama/ttd
25/1/2023 2 1. Mengidentifikasi adanya nyeri atau S: Puput
keluhan lainnya • Pasien mengatakan masih sulit
2. Mengidentifikasi toleransi fisik bergerak karena merasa takut
melakukan pergerakan terasa sakit/nyeri
3. Memonitor tekanan darah • Pasien latihan miring/duduk
4. Memonitor keadaan umum ditempat ditidur
5. Melibatkan keluarga untuk membantu DO :
pasien • Pasien tampak kurang nyaman
6. Mengkolaborasikan dengan ahli • Pasien terpasang DC
fisioteapi • Fisioterapi setiap hari pasca
7. Menjadwalkan fisioterapi setiap hari operasi
• Pasien hanya berbaring ditempat
tidur
• Pasien tampak lemah/kesakitan
• Pasien dibantu oleh keluarganya
TD = 161/86 mmHg, N =
110x/menit, RR = 20x/menit, S =
36,3 C, SpO2 = 98%.
A : masalah belum teratasi
Kriteria Awal target
Pergerakan 2 4
ekstermitas
Rentang gerak 2 4
ROM 2 4

P : lanjutkan intervensi
 Tgl/Jam Dx Kep Implementasi Evaluasi Nama/ttd
26/1/2023 2 1. Mengidentifikasi adanya nyeri atau S: Puput
keluhan lainnya • Pasien mengatakan nyeri
2. Mengidentifikasi toleransi fisik berkurang
melakukan pergerakan • Pasien latihan miring/duduk
3. Memonitor tekanan darah ditempat ditidur
4. Memonitor keadaan umum DO :
5. Melibatkan keluarga untuk membantu • Pasien sudah lepas DC
pasien • Lutut terpasang elastic dandage
6. Mengkolaborasikan dengan ahli • Mobilisasi duduk mandiri
fisioteapi • Pasien hanya berbaring ditempat
7. Menjadwalkan fisioterapi setiap hari tidur
• Pasien dibantu oleh keluarganya
TD = 161/86 mmHg, N =
110x/menit, RR = 20x/menit, S =
36,3 C, SpO2 = 98%.
A : masalah teratasi sebagiam
Kriteria Awal target
Pergerakan 3 4
ekstermitas
Rentang gerak 3 4
ROM 3 4

P : hentikan intervensi, pasien pulang