ASUHAM KEPERAWATAN

PADA TN.R DENGAN MASALAH KEPERAWATAN DISPEPSIA

DI RUANG TERATAI RSUD BANYUMAS.

DI SUSUN OLEH :

1. DEWI PURNAMA SARI

2. HANAN
3. FINDA NINGRUM
4. DEVI PRAMESTA P

PRODI D3 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

AL-IRSYAD AL-ISLAMIYYAH CILACAP

TAHUN AJARAN 2019/2020

 A. PENGKAJIAN

Tanggal Masuk : 06 /jan/2020 jam : 15.00 wib

Tanggal Pengkajian :07/jan/2020

No Register :126780

Diagnosa Medis :Dispepsia

1. Identitas pasien
Nama : TN.T
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Usia : 65 Thn
Pendidikan : Sd
Status Perkawinan : Kawin
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Pekaja Banyumas
Pekerjaan : Buruh

Identitas penanggung jawab

Nama : Ny.Y
Jenis Kelamin :Perempuan
Usia :63 Thn
Pendidikan : Sd
Hubungan Dengan Pasien : Istri
Alamat : Pekaja Banyumas
2. RIWAYAT KESEHATAN

a. Keluhan utama
 Pasien mengatakan nyeri pada bagian ulu hati dengan skala 8
P: Nyeri Di Rasakan Pada Saat Pasien Makan.
Q: Seperti Ditusuk-Tusuk Jarum
R: Di Rasakan Di Ulu Hati
S: Skala 8
T: Hilang Timbul
Pasien juga mengatakan nafsu makan menurun disertai diare dengan
frekuensi 3-4 kali / hari dengan konsistensi cair.
Td :145/72, S: 37,1,N: 64X/M, RR : 20X/M

b. Keluhan Penyakit Sekarang :

Pasien di bawa dari IGD oleh keluarganya dengan keluhan

mual.muntah dan nyeri pada ulu hati sejak 3 hari yang lalu.
Td: 145/72, S : 37.1 , N: 64X/M,RR:20X/M.
GCS : 14
E: 4
V:5
M:5

c. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengatakna dulu pernah di rawat di RS banyumas di bangsal

cempaka pada tahun 2000 dengan masalah yang sama.

d. Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengatakan sebelumnya keluarga tidak ada yang menderita penyakit

yang sama yang sekarang di derita oleh dirinya.

e. Genogram
 Keterangan :

: laki-laki : meninggal

: perempuan : garis pernikahan

: garis keturunan

: pasien

........... : tinggal serumah dengan

Pemeriksaan fisik :

TD : 145/70 N : 64X/M

S : 37,1 RR : 20X/M

TERAPI MEDIS :

1. Inf.RL 20tpm
2. Frutolit inf 20tpm
3. Omeprazole 2x1 vial
4. Ondansentrone 3x1 amp
5. Sukralvat 3x10cc(2sendok)
6. Curcuma 2x1

A. ANALISA DATA
 N Data fokus Problem etiologi
o
1. DS: Pasien mengatakan nyeri Nyeri akut Agens cedera
pada bagian ulu hati dengan skala biologis
8
P: Nyeri Di Rasakan Pada Saat
Pasien Makan.
Q: Seperti Ditusuk-Tusuk Jarum
R: Di Rasakan Di Ulu Hati
S: Skala 8
T: Hilang Timbul
Td :145/72, S: 37,1,N: 64X/M, RR
: 20X/M

2. DS : Pasien juga Ketidakseimbangan Ketidakmampuan

mengatakan nafsu makan menurun Nutrisi : kurangdari Mencerna makanan
menurun hanya makan 2-3 sendok /hari. Kebutuhan tubuh

DO: pasien terlihat lemas,

pasien tampak menghabiskan
makanan 2-3 sendok dari porsi yang
diberikan oleh RS.
Td :145/72, S: 37,1,N: 64X/M, RR
: 20X/M

3. DS : pasien juga mengatakan Diare Inflamasi

Diare 1 hari BAB 3-4 kali sehari gastrointestinal
Dengan konsistensi cair

DO : terdengar bising usus 17x/m

Td :145/72, S: 37,1,N: 64X/M, RR
: 20X/M

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS

1. Nyeri Akut B.D Agens Cedera Biologis
2. Ketidakseimbangan Nutrisi: Kurang Dari Kebutuhan Tubuh B.D
ketidakmampuan Mencerna Makanan.
3. Diare B.D Inflamsi Gastrointestinal
 C. INTERVENSI

No Tgl/jam Dx NOC NIC

keperawatan
1. Selasa Nyeri Akut b.d Setelah dilakukan tindakan NIC : Manajeme Nyeri
07/01/2020 Agen cedera keperawatan selama 3x12 jam 1. Lakukan pengkajian nyeri
08.00- fisik masalah teratasi komperhensif yang meliputi
13.00 Noc : Kontrol Nyeri lokasi
No Indikator IR ER karakteristik,onset/durasi,freku
1. Mengenali kapan 4 5 ensi kualitas intensitas atau
nyeri terjadi beratnya nyeri dan faktor
Menggunakan pencetus.
2. faktor penyebab 3 5 2. Ajarkan penggunaan teknik
Menggunakan non farmakologi
3. tindakan 4 5 3. Pastikan pemberian analgesik
pengurangan dan atau strategi
nyeri tanpa nonfarmakologi sebelum
analgesik dilakukan prosedur yang
Menggunakan menimbulkan nyeri.
4. analgesik yang 3 5
direkomendasikan
Keterangan :
1 : Tidak pernah menunjukan
2 : Jarang menunjukan
3 : Kadang menunjukan
4 : Sering menunjukan
5 : Secara konsisten menunjukan

2. Rabu Ketidak Setelah dilakukan tindakan NIC : Manajemen Nutrisi

08/01/2020 seimbangan keperawatan selama 3x12 jam 1. Tentukan status gizi pasien dan
20.00- nutrisi : kurang masalah teratasi kemampuan pasien untuk
 08.00 dari kebutuhan Noc : Status nutrisi memenuhi kebutuhan gizi
tubuh b.d No indikator IR ER 2. Identifikasi adanya alergi atau
ketidakmampuan 1. Asupan 4 5 intoleransi makanan yang
mencerna makanan dimiliki pasien
makanan 2. Asupan cairan 4 5 3. Berikan obat-obatan sebelum
3. Hidrasi 4 5 makan (misalnya penghilang
Keterangan : rasa sakit, antieretik/jika
1 : Sangat menyimpang dari rentang diperlukan.
normal
2 : Banyak menyimpang dari
rentang normal
3 : Cukup menyimpang dari rentang
normal
4 : Sedikit menyimpang dari rentang
normal
5 : Tidak menyimpang dari rentang
normal

3. Kamis Diare b.d Setelah dilakukan tindakan NIC : Manajemen Diare

09/01/2020 inflamasi keperawatan selama 3x12 jam 1. Tentukan riwayat diare
08.00- gastrointestinal masalah teratasi 2. Ajari pasien cara
14.00 Noc : Hidrasi menggunakan obat anti diare
No Indikator IR ER secara tepat
1. Turgor kulit 4 5 3. Berikan makanan dalam porsi
2. Membran mukosa 4 5 kecil dan lebih sering serta
3. Diare 3 5 tingkatkan porsi secara
4. Peningkatan suhu 4 5 bertahap
tubuh 4. Monitor tanda dan gejala diare
Keterangan : 5. Amati turgor kulit secara
1 : Sangat terganggu berkala.
 2 : Berat terganggu
3 : Cukup terganggu
4 : Sedikit terganggu
5 : Tidak terganggu

D. IMPLEMENTASI

NO TGL/JAM DX.KEPERAWATAN IMPLEMENTASI RESPON KLIEN TTD

1 07/01/2020 Nyeri b.d Agen cedera 1.Melakukan pengkajian terfokus S : Klien PERAWAT
PUKUL 08:00- fisik kepada pasien mengatakan
13:00 2.Memgajarkan teknik nafas dalam nyeri berkurang
kepada pasien sedikit.
3.Memberikan obat
a. Omeprazole 2x1 vial O : Klien
b. Ondan seton 3x1 ampul tampak tenang
c. Curcuma 2x1 TD: 145/72
d. Sukralval 3x10cc (2 N : 64X/Mnit
sendok) RR : 20X/Mnit
S :37,1

2 08/01/2020 Ketidakseimbangan 1.Melakukan konsultasi dr.gizi S : Klien PERAWAT

nutrisi kurang dari 2.Menanyakan kepada pasien mengatakan
kebutuhan tubuh adakah alergi obat atau tidak nafsu makan
terhadap makanan hanya
3.Memberikan obat bertambah
a. Ranitin 2x1 ampul sedikit
b. Omeprazole 2x1 vial
O: Klien terlihat
lemas
TD : 139/70
N : 65x/mnit
RR : 20x/mnit
S : 36,9
3 09/01/2020 Diare b.d inflamasi 1.Menanyakan riwayat diare sejak S : Klien PERAWAT
gastrointestinal kapan. mengatakan
2.Memberikan obat anti diare. BAB masih cair.
3.Melakukan motivasi kepada O : Tampak
keluarga untuk memberikan keluarga
makan kecil tetapi sering. sedang
memberikan
makan.
-klien terlihat
lemas
TD : 145/88
N : 99x/mnit
RR : 25x/mnt
S : 36,5

E. CATATA PERKEMBANGAN

No Tanggal / jam Dx.Keperawatan Evaluasi Paraf

1. 09/01/2020 Nyeri b.d Agens cidera S: Pasien mengatakan nyeri terasa jika ia makan Dewi
13.00 WIB fisik saja Hanan
Skala Nyeri 4 Devi
P: Timbul pada saat dimasuki makanan Finda
Q: Seperti ditusuk-tusuk
R: Diulu hati
S: Skala nyeri 4
T: Hilang timbul
O: Klien tampak tenang
A:
No Indikator IR ER
1. Mengenal kapan nyeri 3 1
terjadi.
2. Menggunakan faktor 2 1
penyebab.
3. Menggunakan tindakan 3 1
pengurangann nyeri
tanpa analgesik.
4. Menggunakan analgesik 1 1
yang direkomendasikan

P: Lanjutkan Intervensi
2. 09/01/2020 Ketidakseimbangan nutrisi S: Klien mengatakan mual, muntah sudah tidak Dewi
14.00 WIB : kurang dari kebutuhan ada. Hanan
tuibuh b.d O: Klien terlihat sudah menghabiskan makan ½ Devi
ketidakmampuan makan. porsi yang diberikan oleh RS. Finda
A:
No Indikator IR ER
1. Asupan makanan 5 5
2. Asupan cairan 5 5
3. Hidrasi 5 5

NOC: Hidrasi
No Indicator IR ER
1. Turgor kulit 5 5
2. Membran mukosa 5 5
3. Diare 4 5
4. Peningkatan suhu tubuh 5 5

P: Intervensi teratasi
Pertahankan intervensi.

3. 09/01/2020 Diare b.d Inflamasi S: Klien mengatakan BAB 2 xsehari dengan Dewi
08.00-14.00 gastrointestinal konsistensi lembek. Hanan
WIB O: Klien tampak sudah bisa duduk,berjalan,dan Devi
makan-makanan kecil. Finda
TD: 145/ 88 mmHg
N: 99x/menit
RR: 20x/menit
S: 36,6 C
A:
No Indicator IR ER
1. Asupan makan secara 1 1
oral
2. Asupan cairan secara 1 1
oral
3. Asupan cairan secara 1 1
intravena

P: Intervensi teratasi
Pertahankan intervensi