RESUME 2

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Laporan Individu Praktek Profesi Ners

Departemen Keperawatan Medikal Bedah

Oleh :
Umi Kulsum
2007.14901.316

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES WIDYAGAMA HUSADA
MALANG
2021
 RESUME 1

Ilustrasi Kasus:

Biodata pasien dengan nama Ny. S, umur 40 tahun, berjenis kelamin perempuan,
beragama islam, pekerjaan sebagai ibu rumah tangga, suku jawa, status kawin, dan
beralamat di Gupit Sari Rt 01/ Rw 11 Teras, Teras, Boyolali. Pasien masuk RSUD
Banyudono pada tanggal 29 April 2021 jam 20.00 WIB, dengan nomor register
070411, dengan diagnosa medis gastroenteritis Akut. Penanggung jawab atas nama
Tn. Y, berumur 43 tahun, beralamatkan di Gupit Sari Rt 01 / Rw 11, Teras, Teras,
Boyolali, hubungan dengan pasien adalah suami pasien.
Riwayat penyakit sekarang pasien mengatakan ± 2 hari BAB > 4kali /hari dengan
konsistensi cair dengan jumlah banyak disertai dengan mual dan muntah, serta nyeri
pada perut.Kemudian keluarga memutuskan untuk membawa pasien ke RSUD
Banyudono. Pada riwayat penyakit dahulu pasien mengatakan baru pertama kali
mondok di RS, sebelumnya jika sakit pasien hanya membeli obat di warung.Pasien
tidak memiliki alergi obat tertentu. Pasien mengatakan bahwa keluarganya tidak ada
yang menderita penyakit yang sama dengan pasien, dan keluarganya tidak ada
yang memiliki riwayat penyakit keturunan seperti DM dan hipertensi serta penyukit
menular lainnya.
Pada pola nutrisi dan cairan Sebelum sakit : pasien mengatakan makan 3 x sehari
dengan porsi cukup dengan nasi dan sayur, serta lauk pauk. Pasien juga minum ±
8gelas /hari dengan air putih dan teh. Tidak ada keluhan. Selama sakit : pasien
mengatakan makan 3x sehari dengan diit lunak yang telah diberikan dari rumah sakit
tetapi hanya habis ½ porsi. Dan minum ± 6 gelas /hari dengan air putih dan teh
dengan dibantu keluarga, pasien juga sering muntah. BB sebelum sakit : 42 kg, BB
selama sakit : 38kg. Pola Eliminasi sebelum sakit : BAB : pasien mengatakan BAB
2x sehari dengan konsistensi agak lunak dan berbentuk, feses berbau khas. BAK :
pasien mengatakan BAK 4 – 5 x sehari dengan konsistensi cair, warna kuning jernih,
dan bau khas. Selama sakit : BAB : pasien mengatakan BAB >4x /hari dengan
konsistensi cair, dengan jumlah banyak, dan bau khas. BAK : pasien mengatakan
BAK 2-3 x sehari dengan konsistensi cair, warna kuning, bau khas.Input : infus
1000cc, injeksi 8cc, minum 1800cc, makan 200cc. Output : BAB 1500cc, BAK
1000cc, muntah 200cc. IWL = 15 x 38 = 570. Balance cairan = input – (output +
IWL). Balance cairan = 3006 – (2700 + 570) = - 264 cc/24jam.
Pada pola istirahat dan tidur sebelum sakit : pasien mengatakan tidur ± 6 – 8 jam
/hari, pasien juga sering tidur siang ±2-3 jam dan tidak ada keluhan. Selama sakit:
pasien mengatakan tidur ± 2 – 3 jam /hari sering terbangun, dan siang hari tidak
pernah lagi tidur siang, karena suasana lingkungan yang ramai.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan hasil keadaan umum pasien lemah, kesadaran
compos mentis. Tanda – tanda vital 120 / 80 mmHg, N : 92 x /menit, S : 36,5ºC, R:
14x /menit, BB : 38 kg, TB : 155cm, IMT : 38/1,55² = 15,8 (under weight). Pada
pemerikasaan abdomen tidak terdapat luka pada abdomen pasien, nyeri tekan, nyeri
muncul ketika sebelum dan sesudah BAB, nyeri seperti ditusuk tusuk, kemudian
nyeri berskala 6, nyeri hilang timbul, terdengar suara hypertimpani. Pada
pemeriksaan laboratorium didapatkan hasil: hemoglobin 12,0 g/dL, hematokrit 8%,
leukosit 12.800 10³/mm³. Obat yang diberikan adalah Infus RL 20tpm, inj.
Ondancenton 1A/12jam, ranitidin 2x sehari, neudiatep 3x sehari, lunak ( Bubur
Sayur).
 FORMAT RESUME KEPERAWATAN
DEPARTEMEN MEDIKAL BEDAH

A. Identitas Pasien
Nama Pasien : Ny S Tgl Masuk :29-04-2021
Jenis Kelamin : perempuan Tgl Pengkajian :29-04-2021
No. Register : 37467445 Diagnosa Medis : gastroenteritis
Akut
TTL : prob, 29-04- 1979 Alamat :probolinggo
Usia : 40 thn PenanggungJwb :Tn.Y

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
2. Riw. Penyakit Sekarang
3. Riw. Penyakit Dahulu
4. Riw. Penyakit Keluarga
pasien mengatakan ± 2 hari BAB > 4kali /hari dengan konsistensi
cair dengan jumlah banyak disertai dengan mual dan muntah, serta
nyeri pada perut.Kemudian keluarga memutuskan untuk membawa
pasien ke RSUD Banyudono
pasien mengatakan baru pertama kali mondok di RS, sebelumnya
jika sakit pasien hanya membeli obat di warung
Pasien mengatakan bahwa keluarganya tidak ada yang menderita
penyakit yang sama dengan pasien, dan keluarganya tidak ada
yang memiliki riwayat penyakit keturunan seperti DM dan hipertensi
serta penyukit menular lainnya.

C. Pengkajian Keperawatan dengan Teknik Body System

1. B1 (Breathing) Pengkajian sistem pernapasan :
RR: 14x /menit
2. B2 (Blood) Pengkajian sistem kardiovaskuler:
TD: 120 / 80 mmHg, N : 92 x /menit

3. B3 (Brain) Pengkajian sistem saraf:

Kesadaran compos mentis

4. B4 (Bladder) Pengkajian sistem perkemihan :

pasien mengatakan BAK 2-3 x sehari dengan konsistensi
cair, warna kuning, bau khas
5. B5 (Bowel) Pengkajian sistem pencernaan :
BAB >4x /hari dengan konsistensi cair, dengan jumlah
banyak, dan bau khas. tidak terdapat luka pada abdomen
pasien, nyeri tekan, nyeri muncul ketika sebelum dan
sesudah BAB, nyeri seperti ditusuk tusuk, kemudian nyeri
berskala 6, nyeri hilang timbul, terdengar suara hypertimpani.
 6. B6 (Bone) -

D. Pemeriksaan Penunjang
Jenis Pemeriksaan 1. lab kimia darah
 Hasil Pemeriksaan 1. hemoglobin 12,0 g/dL, hematokrit 8%, leukosit 12.800
10³/mm³

E. Terapi
Terapi Cairan Infus RL 20tpm

Medikasi inj. Ondancenton 1A/12jam, ranitidin 2x sehari, neudiatep 3x

sehari,

Lain-lain lunak ( Bubur Sayur).

F. Resume Keperawatan (Data Sekunder)
S O A P I

Data subjektif: Data objektif : Disfungsi motilitas Setelah dilakukan intervensi INTERVENSI UTAMA:
1. BAB > 4kali /hari Hasil pemeriksaan fisik: gastrointernal keperawatan selama 1x24 jam maka A. MANAJEMEN NUTRISI
dengan 1. tekanan darah 120 / (SDKI: D.0021) Status nutrisi membaik (SIKI: I. 03119)
konsistensi cair 80 mmHg,, (SLKI: L.05047) dengan kriteria hasil : 1. Observasi
dengan jumlah 2. respiratory rate 14 Kriteria hasil a b c d e o Identifikasi status
banyak disertai x/menit, Frekuensi nadi 1 2 3 4 5 nutrisi
2. Pasien 3. nadi 94 x/menit, Saturasi oksigen 1 2 3 4 5 o Identifikasi alergi
0
mengatakan 4. suhu 36,5 C Kecepatan 1 2 3 4 5 dan intoleransi
mual dan 5. nyeri tekan, berjalan makanan
muntah, Kemudahan o Identifikasi
nyeri muncul
3. Pasien dalam aktivitas makanan yang
ketika sebelum
mengatakan seharu-hari disukai
nyeri pada perut dan sesudah o Identifikasi
Jarak berjalan
BAB, nyeri Kekuatan tubuh kebutuhan kalori

seperti ditusuk bagian atas dan jenis nutrient

Kekuatan tubuh o Identifikasi

tusuk, kemudian
bagian bawah perlunya
nyeri berskala 6, penggunaan
Tolenransi
nyeri hilang selang nasogastrik
menaki tangga
timbul, o Monitor asupan
f g h i j
makanan
terdengar suara Kelukah lelah 1 2 3 4 5
o Monitor berat
hypertimpani Dispnea saat 1 2 3 4 5
badan
hasil pem. Penujang aktivitas
o Monitor hasil
1. hemoglobin 12,0 g/dL, Dispnea setelah 1 2 3 4 5
pemeriksaan
hematokrit 8%, leukosit aktivitas
laboratorium
12.800 10³/mm³ Perassan lema 1 2 3 4 5
2. Terapeutik
Aritmia setelah 1 2 3 4 5
o Lakukan oral
aktivitas
hygiene sebelum
makan, jika perlu
 Aritimia saat 1 2 3 4 5 o Fasilitasi
aktivitas menentukan
Sianosis 1 2 3 4 5 pedoman diet
k l m n o (mis. Piramida
Warna kulit 1 2 3 4 5 makanan)

Tekanan darah 1 2 3 4 5 o Sajikan makanan

Frekuensi nafas 1 2 3 4 5 secara menarik

EKG iskemia 1 2 3 4 5 dan suhu yang

sesuai
o Berikan makan

Keterangan: tinggi serat untuk

a,b,c,d,e: menurun, cukup menurun, mencegah

sedang, cukup meningkat, meningkat konstipasi

f,g,h,i,j: meningkat, cukup meningkat, o Berikan makanan

sedang, cukup menurun, menurun tinggi kalori dan

k,l,m,n,o: memburuk, cukup memburuk, tinggi protein

sedang, cukup membaik, membaik o Berikan suplemen

makanan, jika
perlu
o Hentikan
pemberian makan
melalui selang
nasigastrik jika
asupan oral dapat
ditoleransi
3. Edukasi
o Anjurkan posisi
duduk, jika mampu
o Ajarkan diet yang
diprogramkan
4. Kolaborasi
o Kolaborasi
pemberian
medikasi sebelum
makan (mis.
 Pereda nyeri,
antiemetik), jika
perlu
o Kolaborasi dengan
ahli gizi untuk
menentukan
jumlah kalori dan
jenis nutrient yang
dibutuhkan, jika
perlU
2. PROMOSI BERAT BADAN
1. Observasi
o Identifikasi
kemungkinan
penyebab BB
kurang
o Monitor adanya
mual dan muntah
o Monitor jumlah
kalorimyang
dikomsumsi
sehari-hari
o Monitor berat
badan
o Monitor albumin,
limfosit, dan
elektrolit serum
2. Terapeutik
o Berikan perawatan
mulut sebelum
pemberian makan,
jika perlu
o Sediakan makan
yang tepat sesuai
kondisi pasien(
 mis. Makanan
dengan tekstur
halus, makanan
yang diblander,
makanan cair yang
diberikan melalui
NGT atau
Gastrostomi, total
perenteral
nutritition sesui
indikasi)
o Hidangkan makan
secara menarik
o Berikan suplemen,
jika perlu
o Berikan pujian
pada pasien atau
keluarga untuk
peningkatan yang
dicapai
3. Edukasi
o Jelaskan jenis
makanan yang
bergizi tinggi,
namuntetap
terjangkau
o Jelaskan
peningkatan
asupan kalori yang
dibutuhkan

Sumber Rujukan :
PPNI (2016). Standart Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi Dan Indikator Diagnostik, Edisi I. Jakarta: DPP PPNI.
PPNI (2018). Standart Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi Dan Tindakan Keperawatan, Edisi I. Jakarta: DPP PPNI.
PPNI (2018). Standart Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi Dan Kriteria Hasil Keperawatan, Edisi I. Jakarta: DPP PPNI.