TINJAUAN KASUS

1.  PENGKAJIAN

Tanggal Masuk : 02 Mei 2016 Jam : 18.00 WIB

Pengkajian tanggal : 03 Mei 2016 Jam : 16.00 WIB
A. Identitas Pasien
Nama pasien : Ny.” S “
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 23 Tahun
Alamat : Lembang Limbong
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Suku bangsa : Indonesia
Diagnosa medic : DIARE
Yang bertanggung jawab
Nama : Tn. “ F “
Pekerjaan : Petani
Alamat : Lembang Limbong
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Hub. Dengan pasien : Suami

B. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan Utama
Saat Masuk : Demam, diare, disertai muntah
Saat pengkajian :Klien mengatakan bahwa badannya terasa lemas, demam, BAB encer,
disertai muntah.
2) Riwayat Penyakit Sekarang
Ibu mengatakatan badannya panas 2 hari yang lalu, BAB 5x/hari warna kuning kehijauan
bercampur lendir, dan disertai dengan muntah 2x/hari
3) Riwayat Penyakit Dahulu
Ibu mengatakan bahwa dahulu pernah sakit Diare 8x/hari tiap 1-2 jam sekali warna kuning,
disertai muntah, badan panas dan tidak mau makan.
4) Riwayat Penyakit Keluarga
Ibu mengatakan dalam anggota keluarga ada yang pernah mengalami sakit diare seperti yang
di alami klien.
5) Riwayat Sosial
Ibu mengatakan bahwa tinggal di lingkungan yang berdebu dan dan ingin sekali cepat
sembuh dan pulang kerumah.
C. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : klien lemah, panas, muntah dan diare
Kesadaran : composmentis
TTV : Tensi 90/70 mmHg, Nadi 98x/mnt, suhu 390 C,RR 22x/mnt
Pemeriksaan Head to toe
a. Kepala : Bentuk kepala bulat, warna rambut hitam, tidak ada benjolan,kulit kepala bersih.
b.  Mata : Simetris, tidak ada sekret, konjungtiva merah muda, sklera putih, mata cowong.
c. Mulut : Mukosa bibir kering, tidak ada stomatitis, lidah bersih.
d.  Hidung : Simetris, tidak ada sekret, tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak ada polip.
e. Telinga : Simetris, tidak ada benjolan, lubang telinga bersih.
f. Leher : Tidak ada pembesaran kenjar tyhroid, limphe, tidak ada bendungan vena
jugularis, tidak ada kaku kuduk.
g. Dada
Inspeksi : dada simetris, bentuk bulat datar, pergerakan dinding dada simetris, tidak ada
retraksi otot bantu pernapasan.
Palpasi : Tidak ada benjolan mencurigakan
Perkusi : paru-paru sonor, jantung dullness
Auskultasi : Irama nafas teratur, suara nafas vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan.
h. Perut
Inspeksi : simetris
Auskultasi : Peristaltik meningkat 40x/mnt
Palpasi : Turgor kulit tidak langsung kembali dalam 1 detik
Perkusi : Hipertimpan,perut kembung
Punggung : Tidak ada kelainan tulang belakang (kyfosis, lordosis, skoliosis) tidak ada
nyeri gerak.
Genetalia : jenis kelamin perempuan, tidak odem, tidak ada kelainan, kulit perineal
kemerahan
Anus : Tidak ada benjolan mencurigakan,kulit daerah anus kemerahan.
Ekstremitas : Lengan kiri terpasang infus, kedua kaki bergerak bebas, tidak ada odem.

D. Pengkajian Fungsional Gordon

1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Keluarga mengatakan kesehatan merupakan hal yang penting, jika ada keluarga yang sakit
maka akan segera dibawa ke pelayanan kesehatan terdekat.
2. Pola nutrisi dan metabolic
Makan : Ny. “ S “ tidak nafsu makan, makan hanya 3 sendok, tapi sebelum sakit diare
mau menghabiskan 1 porsi makan.
Minum : Ny. “ S “ minumnya tidak terlalu banyak.
3. Pola Eliminasi
BAK :5x/hari
BAB :5x/hari warna kuning kehijauan bercampur lender
4. Pola aktifitas dan latihan
Pasien merasa lemah dan mengeluh kesakitan
 5. Pola istirahat tidur
Pasien sering mengeluh tentang sulit untuk tidur
6. Pola persepsi sensoris dan kognitif
Pasien sudah mengenal dengan orang-orang di sekilingnya
7. Pola hubungan dengan orang lain
Pasien sudah saling mengenal orang-orang disekitarnya
8. Pola reproduksi / seksual
Klien berjenis kelamin perempuan, tidak mengalami gangguan genetalia
9. Pola persepsi diri dan konsep diri
Klien ingin sembuh dengan cepat
10. Pola mekanisme koping
Jika pasien tidak enak badan, maka akan mengeluh kesakitan
11. Pola nilai kepercayaan / keyakinan
Keluarga semua beragama Islam, keluarga yakin semuanya sudah diatur oleh Tuhan

Therapy :
1.      Infus RL 15 tpm (750 cc) : Untuk mengganti cairan tubuh yang hilang.
2.      Injeksi Norages 1 amp/8 jam : Golongan Analgesik
3.      Injeksi Ranitidin 2x1 amp : Antasida dan Ulkus
4.      Injeksi Cefotaxime 3x1 amp (sefotaksim 500mg/ml) : Antibiotik

2. ANALISA DATA

Nama pasien : Ny. “S” No. Ruangan :2

Umur : 51 tahun
Data Masalah keperawatan Etiologi
DS : klien mengatan berak Gangguan keseimbangan Output yang berlebihan
kuning kehijauan cairan
bercampur lendir
DO : Turgor kulit menurun,
mulut kering, malas makan
DS : Pasien mengatakan Gangguan rasa nyaman Hiperperistaltik
bahwa mengalami perut (nyeri)
kembung
DO : setelah dilakukan
perkusi diketahui klien
distensi, klien tampak
menahan kesakitan.
Peristaltik : 40x/ menit
Skala nyeri :
P : sebelum dan sesudah
BAB
Q : nyeri seperti teremas
 R : pada regio epigastrium
S : skala nyeri 5
T : sering
DS : klien mengatakan Gangguan pola eliminasi Infeksi bakteri
bahwa klien BAB berkali- BAB
kali
DO :klien tampak lemas,
mata cekung.

3. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.      Gangguan keseimbangan cairan b/d output yang berlebihan

2.      Gangguan rasa nyaman ( nyeri ) b/d hiperperistaltik
3.      Gangguan eliminasi BAB : diare b/d infeksi bakteri

4. INTERVENSI

No.
Tujuan dan KH Intervensi Rasional
Dx
1 Setelah Dilakukan
1.        pantau tanda kekurangan
1.      Menentukan intervensi
Tindakan Keperawatan cairan selanjutnya
2x24 Jam dengan
2.        observasi/catat hasil intake
2.      Mengetahui keseimbangan
Tujuan : volume cairan output cairan cairan
dan elektrolit dalam
3.        anjurkan klien untuk banyak
3.      Mengurangi kehilangan cairan
tubuh seimbang minum 4.      Meningkatkan partisipasi dalam
(kurangnya cairan dan
4.        jelaskan pada ibu tanda perawatan
elektrolit terpenuhi) kekurangan cairan 5.      mengganti cairan yang keluar
Dengan KH : 5.        berikan terapi sesuai advis : dan mengatasi diare
        Turgor kulit cepat         Infus RL 15 tpm
kembali.
        Mata kembali normal
        Membran mukosa
basah
        Intake output seimbang
Setelah dilakukan
1.      Teliti keluhan nyeri, cacat
1.      Identifikasi karakteristik nyeri &
tindakan keperawatan intensitasnya (dengan skala0- factor yang berhubungan
2x24 jam dengan 10). merupakan suatu hal yang amat
Tujuan : rasa nyaman
2.      Anjurkan klien untuk penting untuk memilih
terpenuhi, klien menghindari allergen intervensi yang cocok & untuk
terbebas dari distensi
3.      Lakukan kompres hangat mengevaluasi ke efektifan dari
2 abdomen dengan KH : pada daerah perut terapi yang diberikan.
        Klien tidak
4.      Kolaborasi 2.      Mengurangi bertambah beratnya
menyeringai kesakitan.         Berikan obat sesuai indikasi penyakit.
        Klien mengungkapkan         Steroid oral, IV, & inhalasi 3.      Dengan kompres hangat,
verbal (-)         Analgesik : injeksi novalgin distensi abdomen akan
         Wajah rileks 2x1 amp (500mg/ml) mengalami relaksasi, pada kasus
        Skala nyeri 0-3         Antasida dan ulkus : injeksi peradangan akut/peritonitis akan
ulsikur 3x1 amp (200mg/ menyebabkan penyebaran
2ml) infeksi.
4.      Kortikosteroid untuk mencegah
reaksi alergi.
5.      Analgesik untuk mengurangi
nyeri.
3 Setelah Dilakukan
1.      Mengobservasi TTV 1.      kehilangan cairan yang aktif
Tindakan Keperawatan
2.      Jelaskan pada pasien tentang secar terus menerus akan
2x24 Jam dengan penyebab dari diarenya mempengaruhi TTV
Tujuan : Konsistensi
3.      Pantau leukosit setiap hari 2        Klien dapat mengetahui
BAB lembek, frekwensi
4.      Kaji pola eliminasi klien penyebab dari diarenya.
1 kali perhari dengan setiap hari 3        Berguna untuk mengetahui
KH : 5.      Kolaborasi penyembuhan infeksi
        Tanda vital dalam-       Konsul ahli gizi untuk
4        Untuk mengetahui konsistensi
batas normal (N: 120- memberikan diet sesuai dan frekuensi BAB
60 x/mnt, S; 36-37,50 c, kebutuhan klien. 5        Metode makan dan kebutuhan
RR : < 40 x/mnt ) -       Antibiotik: cefotaxime 3x1 kalori didasarkan pada
        amp (500mg/ml) kebutuhan.
5. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama pasien : Ny. “ S “

Umur : 51 tahun
TGL/
IMPLEMENTASI RESPON PS TTD
JAM Dx
Jumat, Gangguan         Mengkaji keluhan pasien DS : Klien mengatakan
03/5/18 keseimbangan         Mengobservasi TTV setiap bahwa BAB berkali-kali,
16.00 cairan b/d output 8 jam muntah, dan perut kembung.
yang berlebihan DO : Turgor kulit menurun,
mulut kering, mata cowong,
dan menahan kesakitan
TD = 80/50 mmHg, S = 390
C, N= 112, tampak
lemah ,RR 22x/mnt

16.15 Gangguan menentukan tanda-tanda DS : klien mengatakan akan

keseimbangan kekurangan cairan minum yang banyak
cairan b/d output        Memasang infus RL 15 tpm DO :Turgor kulit berkurang,
yang berlebihan mukosa mulut kering,disertai
muntah.

16.25 Gangguan rasa Memberikan obat: DS : expesi wajah klien

nyaman ( nyeri )         Injeksi Novalgin 1 amp sedikit rileks
b/d hiperperistaltik         Injeksi Ulsikur 1 amp DO : keluarga

         Injeksi Cefotaxime 1 amp kooperatif,dan akan

memberikan banyak minum
        Menganjurkan untuk klien
agar klien tidak dehidrasi
banyak minum

21.00 Gangguan eliminasi DS : -

        Menganjurkan klien untuk
BAB : diare b/d DO : Ny. “ S “ keluarga
istirahat dan melakukan
infeksi bakteri kooperatif
kompres hangat pada daerah
perut
Sabtu, Gangguan eliminasi DS : -
        Mengobservasi TTV
4/5/18 BAB : diare b/d DO : TD = 100/70, S = 380,
Mengganti infus RL 15 tpm
       

06.30 infeksi bakteri N = 100x/mnt, RR =

Mengkaji pola eliminasi
20x/mnt
klien
 Gangguan rasa Memberikan obat:
07.30 nyaman ( nyeri )         Injeksi Novalgin 1 amp DS : -
b/d hiperperistaltik         Injeksi Ulsikur 1 amp DO : Keluarga kooperatif

         Injeksi Cefotaxime 1 amp

Gangguan eliminasi Observasi/catat hasil intake

08.50 BAB : diare b/d output cairan DS : Klien mengatakan akan
infeksi bakteri Menganjurkan makan dalam makan dalam porsi kecil tapi
porsi sedikit tapi sering. sering.
DO : Keluarga kooperatif
Gangguan         Menyuruh pasien banyak
11.30 keseimbangan minum agar tidak dehidrasi DS : pasien mengatakan
cairan b/d output         Jelaskan pada keluarga akan minum sesering
yang berlebihan tanda-tanda kekurangan mungkin
cairan DO : Ny. “S” keluarga
kooperatif
14.00 Gangguan rasa Memberikan obat:
nyaman ( nyeri )         Injeksi Dexa 1 amp DS : -
b/d hiperperistaltik DO : Ny. “ S “ keluarga
         Injeksi Ulsikur 1 amp
kooperatif
         Injeksi Cefotaxime 1 amp

Minggu Gangguan eliminasi

        Mengobservasi TTV
, BAB : diare b/d DS : -
        Mengganti cairan infus +
05/5/18 infeksi bakteri DO : TD = 100/70, S = 370,
drip Neurobio
06.00 N = 100x/mnt, RR =
22x/mnt
Menganjurkan makan dalam
06.30
porsi dikit tapi sering

Gangguan DS : klien mengatakan akan

Mengobservasi tanda tanda
08.00 keseimbangan makan dalam porsi kecil tapi
dehidrasi
cairan b/d output sering.
yang berlebihan DO : keluarga kooperatif

DS : -

08.30 Gangguan rasa DO : Turgor kulis sedikit

Memberikan obat
nyaman ( nyeri ) membaik , mukusa mulut
         Injeksi Ulsikur 1 amp
b/d hiperperistaltik lembab, muntah
         Injeksi Cefotaxime 1 amp
berkurang,diare berkurang.
DS :pasien mengatakan
nyeri saat disuntik
DO : Obat masuk tidak ada
tanda alergi
6. EVALUASI KEPERAWATAN

No.
Hari/tgl Catatan Perkembangan TTD
Dx
1. Jumat,03/5/2018 S : Kien mengatakan bahwa masih merasa lemas
O : Klien masih tampak lemas
        Aktifitas klien masih dibantu keluarganya
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi 1-4 dilanjutkan

2. S : Klien mengatakan bahwa perutnya masih tersa sakit

O :Klien tampak menyeringai kesaklitan
        Klien terus memegangi perutnya
        Skala nyeri 3
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi 1,3,4,5 dan 6 dilanjutkan

3. S : klien mengatakan bahwa klien BAB berkali-kali,sudah

mulai berkurang 2x/hari, masih merasa mual tapi tidak
sampai muntah.
O : - klien BAB 2x/hari
- Turgor kulit kembali < 1 detik
- Mata tidak cowong
- Klien merasa mual sehingga tidak menghabiskan porsi
makannya
- Klien tidak muntah
A : Masalah gangguan pola eliminasi BAB teratasi sebagian
P : Pertahankan intervensi 1-4 dilanjutkan
        Kaji intak output cairan setiap 8 jam
        Pantau tanda-tanda dehidrasi
1. Sabtu,04/5/2018 S : Klien mengatakan bahwa merasa lebih sehat
O:- Klien tampak lebih sehat
        Klien lebih mandiri dalam melakukan aktifitasnya
        Turgor kulit < 1 detik kembali
        Mata tidak cowong
        Mukosa mulut tidak kering
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan

2. S : Kien mengatakan bahwa sakit perutnya sedikit

berkurang
 O : Klien menyeringai menahan sakit, skala nyeri 2
A : Masalah tertasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan

3. S : Klien mengatakan bahwa BAB sudah lembek 1-2/hari

mual sudah berkurang, tidak muntah lagi.
O:- Klien BAB 1-2x/hari, konsistensi sedikit lunak
        Klien menghabiskan makanannya
        Klien tidak muntah
        Turgor kulit kembali < 1 detik
        Mata tidak cowong
        Mukosa mulut tidak kering
        Klien minum 1000cc/hari
A : Masalah teratasi sebagaian
P : Intervensi 1-4 dilanjutkan
1. Minggu, S: Klien mengatakan bahwa perutnya sudah tidak sakit
05/5/2018 O:- Skala nyeri 0
        Klien tidak menyeringai kesakitan
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan

2. S : Klien mengatakan bahwa sudah tidak merasa mual dan

muntah, konsistensi BAB lunak.
O:- Klien BAB dengan konsistensi lunak
        Klien tidak merasa mual dan muntah
        Klien menghabiskan porsi makannya dan minum kurang
lebih 1500cc/hari
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan