LAPORAN RESUME

“DIARE”
MRS : 02 Oktober 2020
Pengkajian tanggal : 02 Oktober 2020 
A. Penkajian
1. Identitas Pasien
Nama pasien                    : Ny.” S “
Jenis kelamin                   : Perempuan
Umur                               : 23 Tahun   
Alamat                             : Ds. Salemba, Ujung Loe
Agama                             : islam
Pekerjaa                           : Swasta
Suku bangsa                    : Bugis,Indonesia
Diagnosa medic : Gastroenteritis
2. Yang bertanggung jawab
Nama                               : Tn. “ F “
Pekerjaan                         : Swasta
Alamat                             : Ds. Salemba, Ujung Loe
Agama                             : Islam
Pendidikan                      : SMA
Hub. Dengan pasien : Ayah
B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Saat MPS : Demam, diare, disertai muntah
Saat pengkajian : Klien mengatakan bahwa badannya terasa lemas, demam, disertai
muntah.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Ibu mengatakatan badannya panas 2 hari yang lalu, BAB 5x/hari warna kuning
kehijauan bercampur lendir, dan disertai dengan muntah 2x/hari, lalu dibawa ke Balai
Pengobatan AS SYIFA Desa Waru Kulon Pucuk Lamongan.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
 Ibu mengatakan bahwa dahulu pernah sakit Diare 8x/hari tiap 1-2 jam sekali warna
kuning, disertai muntah, badan panas dan tidak mau makan.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Ibu mengatakan dalam anggota keluarga ada yang perna mengalami sakit diare seperti
yang di alami klien.
5. Riwayat Sosial
Ibu mengatakan bahwa tinggal di lingkungan yang berdebu dan padat penduduknya dan
ingin sekali cepat sembuh dan pulang kerumah.
C. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum                 : klien lemah, panas, muntah dan diare
2. Kesadaran                          : composmentis
0 
3. TTV                                   : Tensi 80/50 mmHg, Nadi 112x/mnt, suhu 39 C,RR 22x/mnt
4. Pemeriksaan Head to toe :
a. Kepala  : Bentuk kepala bulat, warna rambut hitam, tidak ada benjolan,kulit kepala
bersih.
b. Mata            : Simetris, tidak ada sekret, konjungtiva merah muda, sklera putih, mata
cowong.
c. Mulut          :       Mukosa bibir kering, tidak ada stomatitis, lidah bersih.
d. Hidung        : Simetris, tidak ada sekret, tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak ada
polip.
e. Telinga        : Simetris, tidak ada benjolan, lubang telinga bersih, tidak ad serumen.
f. Leher           : Tidak ada pembesaran kenjar tyroid, limphe, tidak ada bendungan vena
jugularis, tidak ada kaku kuduk.
g. Dada : Inspeksi                    : dada simetris, bentuk bulat datar, pergerakan
dinding dada simetris, tidak ada retraksi otot bantu pernapasan., Palpasi                      :
Tidak ada benjolan mencurigakan, Perkusi                     : paru-paru sonor, jantung
dullness, Auskultasi  : Irama nafas teratur, suara nafas vesikuler, tidak ada suara nafas
tambahan.
h. Perut : Inspeksi  : simetris, Auskultasi  : Peristaltik meningkat 40x/mnt,
Palpasi    : Turgor kulit tidak langsung kembali dalam 1 detik,Perkusi       :
Hipertimpan,perut kembung
                                          
ANALISA DATA
          Nama pasien       : Ny. “S”                                          
          Umur              : 23 tahun
Data Masalah Etiologi
keperawatan
DS : klien mengatan Gangguan Output yang berlebihan
berak kuning kehijauan keseimbangan cairan
bercampur lendir
DO : Turgor kulit
menurun, mulut kering,
malas makan
DS : Pasien Gangguan rasa Hiperperistaltik
mengatakan bahwa nyaman (nyeri)
mengalami perut
kembung
DO : setelah dilakukan
perkusi diketahui klien
distensi, klien tampak
menahan kesakitan.
Peristaltik : 40x/ menit
Skala nyeri :
P : sebelum dan
sesudah BAB
Q : nyeri seperti
teremas
R : pada regio
epigastrium
S : skala nyeri 5
T : sering
DS : klien mengatakan Gangguan pola Infeksi bakteri
bahwa klien BAB eliminasi BAB
berkali-kali
DO :klien tampak
lemas, mata cowong.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.      Gangguan keseimbangan cairan b/d output yang berlebihan

2.      Gangguan rasa nyaman ( nyeri ) b/d hiperperistaltik
3.      Gangguan eliminasi BAB : diare b/d infeksi bakteri
INTERVENSI

No
. Tujuan dan KH Intervensi Rasional
Dx
1 Setelah Dilakukan 1.        pantau tanda 1.      Menentukan intervensi
Tindakan kekurangan cairan selanjutnya
Keperawatan 1 x 30 2.        observasi/catat hasil 2.      Mengetahui
Menit intake output cairan keseimbangan cairan
dengan Tujuan : 3.        anjurkan klien untuk 3.      Mengurangi kehilangan
volume cairan dan banyak minum cairan
elektrolit dalam 4.        jelaskan pada ibu tanda 4.      Meningkatkan partisipasi
tubuh seimbang kekurangan cairan dalam perawatan
(kurangnya cairan 5.        berikan terapi sesuai 5.      mengganti cairan yang
dan elektrolit advis : keluar dan mengatasi
terpenuhi) -          Infus RL 15 tpm diare
Dengan KH :
-          Turgor kulit cepat
kembali.
-          Mata kembali
normal
-          Membran mukosa
basah
-          Intake output
seimbang
2 Setelah dilakukan 1.      Teliti keluhan nyeri, 1.      Identifikasi karakteristik
tindakan cacat intensitasnya nyeri & factor yang
keperawatan 1x30 (dengan skala0-10). berhubungan merupakan
Menit dengan 2.      Anjurkan klien untuk suatu hal yang amat
Tujuan : rasa menghindari allergen penting untuk memilih
nyaman terpenuhi, 3.      Lakukan kompres intervensi yang cocok &
klien  terbebas dari hangat pada daerah untuk mengevaluasi ke
distensi abdomen perut efektifan dari terapi yang
dengan  KH : 4.      Kolaborasi diberikan.
-          Klien tidak -          Berikan obat sesuai 2.      Mengurangi bertambah
menyeringai indikasi beratnya penyakit.
kesakitan. -          Steroid oral, IV, & 3.      Dengan kompres hangat,
-          Klien inhalasi distensi abdomen akan
mengungkapkan -          Analgesik : injeksi mengalami relaksasi,
verbal (-) novalgin 3x1 amp pada kasus peradangan
-          Wajah rileks (500mg/ml) akut/peritonitis akan
-          Skala nyeri 0-3 -          Antasida dan ulkus : menyebabkan penyebaran
injeksi ulsikur 3x1 amp infeksi.
(200mg/ 2ml) 4.      Kortikosteroid untuk
mencegah reaksi alergi.
5.      Analgesik untuk
 mengurangi nyeri.

3 Setelah Dilakukan 1.      Mengobservasi TTV 1.      kehilangan cairan

Tindakan 2.      Jelaskan pada yang aktif secar terus
Keperawatan 1 x30 pasien tentang menerus akan
menit penyebab dari diarenya mempengaruhi TTV
dengan Tujuan : K 3.      Pantau leukosit setiap 2        Klien dapat
onsistensi BAB hari mengetahui penyebab
lembek, frekwensi 4.      Kaji pola eliminasi dari diarenya.
1 kali perhari klien setiap hari 3        Berguna untuk
dengan KH : 5.      Kolaborasi mengetahui
-          Tanda vital dalam -       Konsul ahli gizi untuk penyembuhan infeksi
batas normal (N: memberikan diet 4        Untuk mengetahui
120-60 x/mnt, S; sesuai kebutuhan klien. konsistensi dan
36-37,50 c, RR : < -       Antibiotik: cefotaxime frekuensi BAB
40 x/mnt ) 3x1 amp (500mg/ml) 5        Metode makan dan
-          Leukosit : 4000 – kebutuhan kalori
11.000 didasarkan pada
-          Hitung jenis kebutuhan.
leukosit : 1-3/2-
6/50-70/20-80/2-8

3.5  IMPLEMENTASI  KEPERAWATAN
Nama pasien                : Ny. “ S “                               
Umur                           : 23 tahun

IMPLEMENTASI RESPON PS

-          Mengkaji keluhan pasien DS : Klien mengatakan bahwa

-          Mengobservasi TTV setiap 8 jam BAB       berkali-kali, muntah, dan
perut kembung.
DO : Turgor kulit menurun, mulut
kering, mata cowong, dan
menahan kesakitan
TD = 80/50 mmHg, S = 390 C, N=
112, tampak lemah ,RR 22x/mnt

-          Menentukan tanda-tanda kekurangan

cairan DS : klien mengatakan akan
-          Memasang infus RL 15 tpm minum yang banyak
DO  :Turgor kulit berkurang,
mukosa mulut kering,disertai
muntah.
Memberikan obat:
         Injeksi Novalgin 1 amp DS  : expesi wajah klien sedikit
         Injeksi Ulsikur 1 amp rileks
         Injeksi Cefotaxime 1 amp DO  : keluarga kooperatif,dan
-          Menganjurkan untuk klien banyak akan memberikan banyak minum
minum agar klien tidak dehidrasi

-          Menganjurkan klien untuk istirahat

dan melakukan kompres hangat pada  DS  : -
daerah perut DO  : Ny. “ S “ keluarga
-          Mengobservasi TTV kooperatif
-          Mengganti infus RL 15 tpm
-          Mengkaji pola eliminasi klien DS  : -
DO  : TD = 100/70, S = 380, N =
Memberikan obat: 100x/mnt, RR = 20x/mnt
         Injeksi Novalgin 1 amp
         Injeksi Ulsikur 1 amp
         Injeksi Cefotaxime 1 amp
DS  : -
Observasi/catat hasil intake output DO  : Keluarga kooperatif
cairan
Menganjurkan makan dalam porsi
sedikit tapi sering.
DS  : Klien mengatakan akan
-          Menyuruh pasien banyak minum makan dalam porsi kecil tapi
agar tidak dehidrasi sering.
-          Jelaskan pada keluarga tanda-tanda DO  : Keluarga kooperatif
kekurangan cairan
DS  : pasien mengatakan akan
 Memberikan obat: minum sesering mungkin
         Injeksi Dexa 1 amp DO  : Ny. “S” keluarga kooperatif
         Injeksi Ulsikur 1 amp
DS  : -
         Injeksi Cefotaxime 1 amp
DO  : Ny. “ S “ keluarga
kooperatif
-          Mengopservasi  TTV
-          Mengganti cairan infus + drip
Neurobio
DS : -
DO : TD = 100/70, S = 370, N =
Menganjurkan makan dalam porsi
100x/mnt, RR = 22x/mnt
dikit tapi sering
DS : klien mengatakan akan
makan dalam porsi kecil tapi
sering.
Mengopservasi tanda tanda dehidrasi
DO  :  keluarga kooperatif

DS  : -
 DO  : Turgor kulis sedikit
Memberikan obat membaik , mukusa mulut lembab,
         Injeksi Ulsikur 1 amp muntah berkurang,diare
         Injeksi Cefotaxime 1 amp berkurang.

DS  :pasien mengatakan nyeri saat

disuntik
Observasi leukosit DO  : Obat masuk tidak ada tanda
alergi

DS : -
DO : Leukosit :  8600/mm3
Hitung jenis leukosit : 1-3/2-6/50-
70/20-80/2-8
3.6  EVALUASI KEPERAWATAN

Catatan Perkembangan TTD

S : Kien mengatakan bahwa masih merasa lemas
O : -    Klien masih tampak lemas
-          Aktifitas klien masih dibantu keluarganya
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi 1-4 dilanjutkan

S : Klien mengatakan bahwa perutnya masih tersa sakit

O : -    Kien tampak menyeringai kesaklitan
-          Klien terus memegangi perutnya
-          Skala nyeri 3
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi 1,3,4,5 dan 6 dilanjutkan

S  : klien mengatakan bahwa klien BAB berkali-kali,sudah mulai

berkurang 2x/hari, masih merasa mual tapi tidak sampai muntah.
O : - klien BAB 2x/hari
       - Turgor kulit kembali < 1 detik
       - Mata tidak cowong
       - Klien merasa mual sehingga tidak menghabiskan
porsi  makannya
       - Klien tidak muntah
A : Masalah gangguan pola eliminasi BAB teratasi sebagian
P : Pertahankan intervensi 1-4  dilanjutkan
-          Kaji intak output cairan setiap 8 jam
-          Pantau tanda-tanda dehidrasi