PENGKAJIAN

MRS : 05 - 03 - 2024 Jam : 19.00

No. Ruangan :1
Pengkajian tanggal : 06 – 03 - 2024 Jam : 12.35

A. Identitas Pasien
Nama pasien : Tn. N
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 25 tahun
Alamat : Sukamulya Kec. Sukaresmi Kab. Garut
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Suku bangsa : Sunda / Indonesia
Diagnose medis : Diare

Yang bertanggung jawab

Nama : Tn. D
Pekerjaan : Wiraswata
Alamat : Sukamulya Kec. Sukaresmi Kab. Garut
Agama : Islam
Pendidikan : SMK
Hub. dengan pasien : Ayah kandung pasien

B. Riwayat kesehatan
1. Keluhan utama
Saat MRS : Demam, diare, disertai mual
Saat pengkajian : Klien mengatakan bahwa badannya terasa lemas,
demam, disertai mual
2. Riwayat penyakit sekarang
Klien mengatakan badannya panas 2 hari yang lalu, BAB 5X/hari warna
kuning kehijauan dan encer, disertai mual, lalu dibawa ke RS Karsa
Husada Garut
 3. Riwayat penyakit dahulu
Klien mengatakan bahwa dahulu pernah mengidap penyakit Gastritis
4. Riwayat penyakit keluarga
Tidak ada yang menderita penyakit keturunan contohnya penyakit jantung,
gagal ginjal, hipertensi dan diabetes mellitus
5. Riwayat sosial
Klien mengatakan bahwa tinggal di lingkunga yang berdebu dan padat
penduduknya, ingin sekali cepat sembuh agar segera bisa pulang ke rumah

C. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Klien lemah, panas, mual dan diare
Kesadaran : Compos mentis
TTV : TD : 90/80 mmHg, Nadi : 112x/menit, Suhu : 39`C, RR : 39`C

PEMERIKSAAN HEAD TO TOE

a. Kepala : Bentuk kepala bulat, warna rambut hitam, tidak ada benjolan,
kulit kepala bersih.
b. Mata : simetris, tidak ada secret, konjungtiva merah muda, sclera putih,
mata cowong.
c. Mulut : mukosa bibir kering, tidak ada stomatitis, lidah bersih
d. Hidung : simetris, tidak ada secret, tidak ada pernafasan cuping hidung,
tidak ada polip.
e. Telinga : simetris, tidak ada benjolan, lubang telinga bersih, tidak ada
serumen.
f. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, limphe, tidak ada
bendungan vena jugularis, tidak ada kaku kuduk.
g. Dada
Inspeksi : dada simetris, bentuk bulat datar, pergerakan dinding dada
simetris, tidak ada retraksi otot bantu pernapasan.
Palpasi : tidak ada benjolan mencurigakan
Perkusi : hipertimpan, perut kembung
 Auskultasi : irama nafas teratur, suara nafas vesikuler, tidak ada suara
nafas tambahan.
h. Perut
Inspeksi : simetris
Auskultasi : peristaltik meningkat 40x/mnt
Palpasi : turgor kulit tidak langsung kembali dalam 1 detik
Perkusi : hipertimpan, perut kembung
Punggung : tidak ada kelainan tulang belakang (kifosis, lordosis, scoliosis)
tidak ada nyeri gerak.
Genetalia : jenis kelamin laki-laki, tidak oedem, tidak ada kelainan, kulit
perineal kemerahan
Ekstremitas : lengan kiri terpasang infus, kedua kaki bergerak bebas, tidak
ada oedem.

D. Pengkajian fungsional Gordon

1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Keluarga mengatakan kesehatan merupakan hal yang penting, jika ada
keluarga yang sakit maka akan segera dibawa ke pelayanan kesehatan
terdekat.
2. Pola nutrisi dan metabolik
Makan : Tn. N tidak nafsu makan, makan hanya 3 sendok, tapi sebelum
sakit diare menghabiskan 1 porsi makan.
3. Pola eliminasi
BAB : 5X/hari warna kuning kehijauan bercampur lender
BAK : 5X/hari
4. Pola aktivitas dan latihan
Pasien merasa lemah dan mengeluh kesakitan
5. Pola istirahat tidur
Pasien sering mengeluh tentang sulit untuk tidur
6. Pola persepsi sensorik dan kognitif
Pasien sudah mengenal dengan orang-orang di sekelilingnya
7. Pola hubungan dengan orang lain
Pasien sudah mengenal dengan orang-orang di sekelilingnya
8. Pola reproduksi / seksual
Klien berjenis kelamin laki-laki, tidak mengalami gangguan genitalia
9. Pola persepsi diri dan konsep diri
Klien ingin cepat sembuh
10. Pola mekanisme koping
Jika pasien tidak enak badan, tidak akan mengeluh kesakitan
11. Pola nilai kepercayaan / keyakinan
Keluarga semua beragama islam,keluarga yakin semuanya sydah di atur
oleh Allah SWT.

ANALISA DATA
Nama pasien : Tn. A No. ruangan :1
Umur : 25 tahun

Data Masalah keperawatan Etiologi

Ds : klien Gangguan Output yang
mengatakan berak keseimbangan cairan berlebihan
kuning kehijauan,
cair, dan bercampur
lender
Do : turgor kulit
menurun, mulut
kering, malas
makan, dan Nampak
lemas
 Ds : pasien Gangguan rasa nyaman hiperperistaltik
mengatakan bahwa nyeri
mengalami perut
kembung
Do : setelah
dilakukan perkusi di
ketahui klien
distensi, klien
tampak menahan
kesakitan
Peristaltik : 40x/mnt
Skala nyeri :
P : sebelum dan
sesudah BAB
Q : nyeri seperti
teremas
R : pada region
epigastrium
S : skala 5
T : sering
Ds : klien Gangguan pola Infeksi bakteri
mengatakan bahwa eliminasi BAB
klien BAB berkali-
kali
Do : klien Nampak
lemas mata cowong

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan keseimbangan cairan b.d output yang berlebihan
2. Gangguan rasa nyaman nyeri b.d hiperperistaltik
3. Gangguan eliminasi BAB : diare b.d infeksi bakteri