BAB III

TINJAUAN KASUS

KASUS

Tn. A berumur 38 tahun dibawa oleh keluarga ke IGD Rumah Sakit muhammadiyah sby
pukul 10.00 WIB karena tidak sadarkan diri. Menurut keluarga, px sudah mengalami diare 4
hari yang lalu dengan konsistensi cair, ampas sedikit. Sejak tadi pagi istri px mengatakan
BAB cair ± 7 dengan konsistensi cair. Dari hasil pemeriksaan didapatkan TD : 80/60 mmHg,
N : 110 x/menit, S : 35,8 ℃, RR : 30 x/menit. Didapatkan Hb : 10,5 g/dl. Diagnosa medis
syok hipovolemik dan diare.

A. Identitas Klien

1. Nama : Tn.A

2. Umur : 38 tahun

3. Jenis kelamin : laki-laki

4. Pendidikan : SMA

5. Pekerjaan : wiraswasta

6. Tgl masuk RS : 2 mei 2020

7. Diagnosa medis : syok hipovolemik e.c Diare

8. Alamat : Surabaya

B. Riwayat kesehatan

1. Keluhan utama : Keluarga pasien mengatakan pasien sudah BAB air 7 kali sejak
tadi pagi dengan konsistensi air dengan ampas sedikit.
2. Riwayat Penyakit Sekarang : frekuensi diare malah semakin banyak. Tadi pagi
pada pukul 09.30 px setelah keluar dari kamar mandi langsung pingsan dan tidak
sadarkan diri. Kemudian keluarga pasien membawa pasien ke IGD Rumah Sakit
muhammadiyah sby pada pukul 10.00 WIB.
3. Riwayat penyakit dahulu : Klien tidak memiliki riwayat penyakit menular ataupun
menurun. Klien hanya mengalami sakit biasa seperti batuk, flu, dan berobat ke
puskesmas.
 4. Riwayat penyakit keluarga : Keluarga mengatakan tidak ada di dalam anggota
keluarga yang mengalami Penyakit yang sama seperti klien.
5. Riwayat Kebiasaan : Keluarga klien mengatakan kebiasaan klien sering tidur
malam.
6. Riwayat Alergi : Keluarga klien mengatakan klien tidak mempunyai riwayat
alergi terhadap makanan, minuman ataupun obat-obatan.
C. Pengkajian Primer
1. Airway
a. Tidak ada sumbatan jalan nafas
b. Pola nafas tidak efektif
2. Breathing
a. Sesak nafas
b. RR 30 x/menit
c. Pernafasan cepat dan dangkal
d. terpasan O2 10 L/menit
3. Circulation
a Pucat
b Akral dingin
c N : 110 x/menit
d HB :10,8 gr/dl x/menit
e CRT 4 detik
4. Disability
a. Kesadaran Somnolen
b. GCS 10 (E2,V3,M5)
b Keadaan umum lemah
c. pupil isokor
D. Pemeriksaan sekunder
1. Pola eliminasi
1) BAB
Sebelum sakit : keluarga mengatakan bahwa ia biasa BAB setiap hari dengan
bentuk faces padat, warna feses kuning, bau khas feses, dan feses tidak
bercampur darah.
 Saat sakit : keluarg mengatakan bahwa ia BAB ± 7x/hari dengan bentuk fases
encer, feses berwarna kuning, ampas sedikit.
2) BAK
Sebelum sakit : keluarga mengatakan bahwa px biasa BAK secara normal
dengan karakteristik urin cair, warnanya kuning, bau khas urine, serta tidak
bercampur darah.
Saat sakit : keluarga mengatakan bahwa px terpasang kateter produksi 60 cc
(3 jam pemasangan kateter), dengan karakter urinenya kuning pekat.
2. Pola aktivitas dan latihan
1) Aktivitas
Kemampuan 0 1 2 3 4
perawatan diri
Makan dan √
minum
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Berpindah √
0:mandiri,1:Alat bantu,2 : di bantu orang lain,3 : di bantu orang lain
dengan alat ,4 : tergantung total.
2) Latihan
Sebelum sakit : istri px mengatakan bahwa px bisa melakukan aktivitas
sehari-hari seperti bekerja
Saat sakit : istri px mengatakan bahwa px tidak bisa melakukan aktivitas
sehari-hari seperti sebelum sakit
3) Pola kognitif dan persepsi
Status mental pasien somnolen ,pasien belum bisa di kaji konsep dirinya
karena masih tidak sadarkan diri
4) Pola persepsi-konsep diri
Pasien belum bisa di kaji konsep dirinya karena masih tidak sadarkan diri
5) Pola tidur dan istirahat
Sebelum sakit : keluarga mengatakan bahwa px sering tidur larut
malam ,biasanya tidur 8 jam sekitar pukul 01.00 WIB sampai dengan
07.00 WIB,ia tidur dengan nyenyak.
 Saat sakit : keluarga mengatakan bahwa ia tidak bisa tidur dengan
nyenyak,biasanya ia tidur pukul 20.00 WIB dan sering terbangun.
6) Pola peran-hubungan
Istri px mengatakan bahwa keluarga mendukung penuh kesembuhan
pasien
7) Pola seksual reproduksi
Istri pasien mengatakan bahwa px punya 1 orang anak laki-laki yang
masih bersekolah
8) Pola toleransi stress koping
Pasien belum bisa di kaji
9) Pola nilai-kepercayaan
Pasien belum bisa di kaji
3. Pemeriksaan fisik
1) Kesadaran : somnolen
2) Keadaan umum : lemah
3) Tanda-tanda vital :
TD ; 80/60 mmHg
N : 110 x/menit
S : 35,8 o C
RR : 30 x/menit
BB : 55 kg
TB : 170 cm
4. Keadaan fisik
NAMA HASIL PEMERIKSAAN
Wajah tidak ada nyeri tekan, tidak teraba massa. Alis dan mata terlihat
simetris, tidak terdapat udim palpebra, sklera aninterik, pupil
isokor miosis, konjungtiva anemis.
Hidung simetris, tidak terlihat adanya serumen
telinga simetris, tidak ter
lihat adanya serumen dan discart, tidak teraba massa dan nyeri
tekan pada tragus, cartilago.
Mulut simetris, mukosa bibir kering,
Leher terlihat simetris, tidak terlihat adanya hiperpigmentasi, tidak
 terlihat adanya lesi, tidak teraba massa pada kelenjar tiroid dan
kelenjar limfe.
Dada Paru :
Paru : Bentuk paru terlihat simetris, tidak terlihat adanya lesi dan
odema, tidak teraba massa dan nyeri tekan, terdengar suara sonor
pada ICS 2-8.
Jantung ;
Terlihat iktus kordis,terdengar suara S1 dan S2 tunggal regular
tidak teraba massa dan nyeri tekan.
Payudara Bentuk payudara terlihat simetris, tidak terlihat adanya lesi dan
dan ketiak odema.
abdomen Tidak terlihat adanya hiperpigmentasi,tidak terlihat adanya lesi
pada abdomen. Terdengar gerakan peristaltik ±37 kali/menit.
Terdengar suara pekak.
Genetalia Tidak terkaji
Ekstremitas Atas :
Tangan terlihat simetris, tidak terlihat adanya lesi dan odema dan turgor
kulit kering.

Bawah :

Kaki terlihat simetris, tidak terlihat adanya lesi dan odema, dan
turgor kulit kering.
Neurologis Status mental dan emosi : pasien tidak sadarkan diri hanya bisa
mengerang.
 1. ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI DIAGNOSA

1. DS ; - Ketidakseimbangan Gangguan pertukaran

Ventilasi –perfusi gas
DO :

- Kesadaran menurun

- RR 30x/menit

- Pernapasan cepat dan dangkal

- Klien tampak pucat

TD ; 80/60mmHg T
N : 110 x/menit
S : 35,8 o C
RR : 30 x/menit
-

2. DS : - Disfungsi intestinal Risiko

ketidakseimbangan
DO :
cairan
- BAB 7 x/hari

- Turgor kulit kering

- Konjungtiva anemis

- Mukosa bibir kering

- Akral dingin

- Berkeringat dingin

TD ; 80/60 mmHg T
N : 110 x/menit
S : 35,8 o C
 RR : 30 x/menit

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan pertukaran gas b/d ketidakseimbangan ventilasi-perfusi

2. Ketidakseimbangan cairan b/d disfungsi intestinal

3. RENCANA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA SLKI (Tujuan dan kriteria SIKI

hasil )

1. D.0003 Setelah di lakukan tindakan Label : pemantauan respirasi

keperawatan selama 3×24 jam (1.01014).
Gangguan pertukaran
di harapkan menurun dengan
gas b/d ventilasi – Observasi :
kriteria hasil:
perfusi.
1. Monitor
1. Tingkat kesadaran
Definisi : frekuensi,irama,kedalama
membaik (5)
n dan upaya nafas
Kelebihan atau
2. Dyspnea menurun (5)
kekurangan oksigenasi 2. Monitor pola napas
dan atau eliminasi 3. Pola nafas membaik
3. Monitor saturasi oksigen
karbondioksida pada (5)
membran alveolus- Terapeutik :
4. Warna kulit membaik
kapiler. 1. Dokumentasikan hasil
(5)
pemantauan

Edukasi :

1. Jelaskan tujuan dan

prosedur pemantauan
2. D.0036 Setelah di lakukan tindakan Label :manajemen cairan
keperawatan selama 3×24 jam (1.03098).
Risiko
di harapkan menurun dengan
ketidakseimbangan Observasi :
kriteria hasil:
cairan b/d disfungsi
1. Monitor status hidrasi
intestinal. 1. Asupan cairan
(frekuensi,nadi,akral,keku
meningkat (5)
Definisi : atan nadi,kelembapan
2. Kelembaban membran mukosa,turgor kulit)
Beresiko mengalami
mukosa meningkat (5)
punurunan ,peningkata Terapeutik :
n atau percepatan 3. Dehidrasi menurun (5)
1. Catat intake-output cairan
perpindahan cairan dari
4. Turgor kulit membaik dan hitung balans cairan
intravaskuler,interstisial
(5) 24 jam
atau intraseluler.
2. Berikan asupan cairan
sesuai kebutuhan

3. Berikan cairan intravena

jika perlu

Kolaborasi :

Kolaborasi pemberian diuretic

jika perlu.
 4. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI

1. Gangguan pertukaran 1. Monitor S:-

gas b/d frekuensi,irama,kedalaman dan
O:
ketidakseimbangan upaya nafas
ventilasi-perfusi - Px tampak belum
2. Monitor pola napas
sadarkan diri
3. Monitor saturasi oksigen
-
4. Dokumentasikan hasil
pemantauan

5. Jelaskan tujuan dan prosedur

pemantauan