3.

1 PENGKAJIAN
MRS : 09 Mei 2011 Jam : 18.00 WIB
No Ruangan :5
Pengkajian tanggal : 10 Mei 2011 Jam : 16.00 WIB

A.Identitas Pasien
Nama pasien : Ny. S
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 23 Tahun
Alamat : Ds.Waru kulon pucuk
Agama : islam
Pekerjaa : Swasta
Suku bangsa : Jawa
Diagnosa medic : Gastroenteritis
Yang bertanggung jawab
Nama : Tn. F
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Ds. Waru Kulon Pucuk
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Hub. Dengan pasien : Ayah

B. Riwayat Kesehatan
I. Keluhan Utama
Saat MRS : Demam, diare, disertai muntah
Saat pengkajian : Klien mengatakan bahwa badannya terasa lemas, demam, disertai muntah.
II. Riwayat Penyakit Sekarang
Ibu mengatakatan badannya panas 2 hari yang lalu, BAB 5x/hari warna kuning
kehijauan bercampur lendir, dan disertai dengan muntah 2x/hari, lalu dibawa ke Balai
Pengobatan AS SYIFA Desa Waru Kulon Pucuk Lamongan.
III. Riwayat Penyakit Dahulu
Ibu mengatakan bahwa dahulu pernah sakit Diare 8x/hari tiap 1-2 jam sekali warna
kuning, disertai muntah, badan panas dan tidak mau makan.
IV. Riwayat Penyakit Keluarga
Ibu mengatakan dalam anggota keluarga ada yang perna mengalami sakit diare seperti
yang di alami klien.
V. Riwayat Sosial
Ibu mengatakan bahwa tinggal di lingkungan yang berdebu dan padat penduduknya dan
ingin sekali cepat sembuh dan pulang kerumah.

C. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : klien lemah, panas, muntah dan diare
Kesadaran : composmentis
TTV : Tensi 80/50 mmHg, Nadi 112x/mnt, suhu 390 C,RR 22x/mnt
Pemeriksaan Head to toe
a. Kepala : Bentuk kepala bulat, warna rambut hitam, tidak ada benjolan,kulit kepala bersih.
b. Mata : Simetris, tidak ada sekret, konjungtiva merah muda, sklera putih, mata cowong.
 c. Mulut : Mukosa bibir kering, tidak ada stomatitis, lidah bersih.
d. Hidung : Simetris, tidak ada sekret, tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak ada polip.
e. Telinga : Simetris, tidak ada benjolan, lubang telinga bersih, tidak ad serumen.
f. Leher : Tidak ada pembesaran kenjar tyroid, limphe, tidak ada bendungan vena jugularis, tidak ada kaku
kuduk.
g. Dada
Inspeksi : dada simetris, bentuk bulat datar, pergerakan dinding dada simetris, tidak ada retraksi otot bantu
pernapasan.
Palpasi : Tidak ada benjolan mencurigakan
Perkusi : paru-paru sonor, jantung dullnes
Auskultasi : Irama nafas teratur, suara nafas vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan.
h. Perut
Inspeksi : simetris
Auskultasi : Peristaltik meningkat 40x/mnt
Palpasi : Turgor kulit tidak langsung kembali dalam 1 detik
Perkusi : Hipertimpan,perut kembung
i. Punggung : Tidak ada kelainan tulang belakang (kyfosis, lordosis, skoliosis) tidak ada nyeri gerak.
j. Genetalia : jenis kelamin perempuan, tidak odem, tidak ada kelainan, kulit perineal kemerahan
k. Anus : Tidak ada benjolan mencurigakan,kulit daerah anus kemerahan.
l. Ekstremitas : Lengan kiri terpasang infus, kedua kaki bergerak bebas, tidak ada odem.

D. Pengkajian Fungsional Gordon

1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Keluarga mengatakan kesehatan merupakan hal yang penting, jika ada keluarga yang sakit
maka akan segera dibawa ke pelayanan kesehatan terdekat.
2. Pola nutrisi dan metabolik
Makan : Ny. S tidak nafsu makan, makan hanya 3 sendok, tapi sebelum sakit diare mau
menghabiskan 1 porsi makan.
Minum : Ny. S minumnya tidak terlalu banyak.
3. Pola Eliminasi
BAK :5x/hari
BAB :5x/hari warna kuning kehijauan bercampur lendir
4. Pola aktifitas dan latihan
Pasien merasa lemah dan mengeluh kesakitan
5. Pola istirahat tidur
Pasien sering mengeluh tentang sulit untuk tidur
6. Pola persepsi sensoris dan kognitif
Pasien sudah mengenal dengan orang-orang di sekilingnya
7. Pola hubungan dengan orang lain
Pasien sudah saling mengenal orang-orang disekitarnya
8. Pola reproduksi / seksual
Klien berjenis kelamin perempuan, tidak mengalami gangguan genetalia
9. Pola persepsi diri dan konsep diri
Klien ingin sembuh dengan cepat
10. Pola mekanisme koping
Jika pasien tidak enak badan, maka akan mengeluh kesakitan
11. Pola nilai kepercayaan / keyakinan
 Keluarga semua beragama islam, keluarga yakin semuanya sudah diatur oleh Allah SWT.

Pemeriksaa Serologi/ Imunologi

Jenis pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Normal

Tes widal
-O - (Negatif) Negatif
-H 1/80 Negatif
-PA - (Negatif) Negatif
-PB -(Negatif) Negatif

Therapy :
1. Infus RL 15 tpm (750 cc) : Untuk mengganti cairan tubuh yang hilang.
2. Injeksi Novalgin 3x1 amp (metampiron 500 mg/ml) : Golongan Analgesik
3. Injeksi Ulsikur 3x1 amp (simetidina 200mg/ 2ml) : Antasida dan Ulkus
4. Injeksi Cefotaxime 3x1 amp (sefotaksim 500mg/ml) : Antibiotik.

3.2 ANALISA DATA

Nama pasien : Ny. S No. Ruangan :5
Umur : 23 tahun

Data Masalah keperawatan Etiologi

DS : klien mengatan berak kuning Gangguan keseimbangan cairan Output yang berlebihan
kehijauan bercampur lendir
DO : Turgor kulit menurun, mulut kering,
malas makan
DS : Pasien mengatakan bahwa Gangguan rasa nyaman (nyeri) Hiperperistaltik
mengalami perut kembung
DO : setelah dilakukan perkusi diketahui
klien distensi, klien tampak menahan
kesakitan.
Peristaltik : 40x/ menit
Skala nyeri :
P : sebelum dan sesudah BAB
Q : nyeri seperti teremas
R : pada regio epigastrium
S : skala nyeri 5
T : sering
DS : klien mengatakan bahwa klien BAB Gangguan pola eliminasi BAB Infeksi bakteri
berkali-kali
DO :klien tampak lemas, mata cowong.

3.3 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan keseimbangan cairan b/d output yang berlebihan

2. Gangguan rasa nyaman ( nyeri ) b/d hiperperistaltik
3. Gangguan eliminasi BAB : diare b/d infeksi bakteri

3.4 INTERVENSI
No.
Tujuan dan KH Intervensi Rasional
Dx
1 Setelah Dilakukan pantau tanda kekurangan cairan Menentukan intervensi selanjutnya
Tindakan Keperawatan observasi/catat hasil intake output cairan Mengetahui keseimbangan cairan
2x24 anjurkan klien untuk banyak minum Mengurangi kehilangan cairan
Jam denganTujuan : jelaskan pada ibu tanda kekurangan cairan Meningkatkan partisipasi dalam perawatan
volume cairan dan berikan terapi sesuai advis : mengganti cairan yang keluar dan mengatasi diare
elektrolit dalam tubuh Infus RL 15 tpm
seimbang (kurangnya
cairan dan elektrolit
terpenuhi)
Dengan KH :
Turgor kulit cepat
kembali.
Mata kembali normal
Membran mukosa
basah
Intake output seimbang

2 Setelah dilakukan Teliti keluhan nyeri, cacat intensitasnya Identifikasi karakteristik nyeri & factor yang berhu
tindakan keperawatan (dengan skala0-10). merupakan suatu hal yang amat penting untuk m
2x24 jam Anjurkan klien untuk menghindari intervensi yang cocok & untuk mengevaluasi ke efekti
denganTujuan : rasa allergen terapi yang diberikan.
nyaman Lakukan kompres hangat pada daerah Mengurangi bertambah beratnya penyakit.
terpenuhi, klien terbebas perut Dengan kompres hangat, distensi abdomen akan men
dari distensi Kolaborasi relaksasi, pada kasus peradangan akut/peritonitis
abdomendengan KH : Berikan obat sesuai indikasi menyebabkan penyebaran infeksi.
Klien tidak Steroid oral, IV, & inhalasi Kortikosteroid untuk mencegah reaksi alergi.
menyeringai kesakitan. Analgesik : injeksi novalgin 3x1 amp Analgesik untuk mengurangi nyeri.
Klien mengungkapkan (500mg/ml)
verbal (-) Antasida dan ulkus : injeksi ulsikur 3x1
Wajah rileks amp (200mg/ 2ml)
Skala nyeri 0-3
3 Setelah Dilakukan Mengobservasi TTV kehilangan cairan yang aktif secar terus meneru
Tindakan Keperawatan Jelaskan pada pasiententang mempengaruhi TTV
2x24 penyebab daridiarenya Klien dapat mengetahui penyebab dari diarenya.
Jam denganTujuan : Kon Pantau leukosit setiap hari Berguna untuk mengetahui penyembuhan infeksi
sistensi BAB lembek, Kaji pola eliminasi klien setiap hari Untuk mengetahui konsistensi dan frekuensi BAB
frekwensi 1 kali Kolaborasi Metode makan dan kebutuhan kalori didasarkan
perharidengan KH : Konsul ahli gizi untuk memberikan diet kebutuhan.
Tanda vital dalam batas sesuai kebutuhan klien.
normal (N: 120-60 Antibiotik: cefotaxime 3x1 amp
x/mnt, S; 36-37,50 c, RR (500mg/ml)
 : < 40 x/mnt )
Leukosit : 4000
11.000
Hitung jenis leukosit :
1-3/2-6/50-70/20-80/2-8

3.5 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama pasien : Ny. S No.ruangan :5
Umur : 23 tahun

TGL/ NO.
IMPLEMENTASI RESPON PS TTD
JAM Dx
Selasa, 10/5 1,2,3 Mengkaji keluhan pasien DS : Klien mengatakan bahwa BAB berkali-kali,
11 Mengobservasi TTV setiap 8 jam muntah, dan perut kembung.
16.00 DO : Turgor kulit menurun, mulut kering, mata
cowong, dan menahan kesakitan
TD = 80/50 mmHg, S = 39 0 C, N= 112, tampak
lemah ,RR 22x/mnt

DS : klien mengatakan akan minum yang banyak

DO :Turgor kulit berkurang, mukosa mulut
Menentukan tanda-tanda kekurangan cairan kering,disertai muntah.
16.15 1 Memasang infus RL 15 tpm
DS : expesi wajah klien sedikit rileks
DO : keluarga kooperatif,dan akan memberikan
banyak minum agar klien tidak dehidrasi
Memberikan obat:
Injeksi Novalgin 1 amp
16.25 1,2 Injeksi Ulsikur 1 amp
Injeksi Cefotaxime 1 amp DS : -
Menganjurkan untuk klien banyak minum DO : Ny. S keluarga kooperatif

DS : -
Menganjurkan klien untuk DO : TD = 100/70, S = 380, N = 100x/mnt, RR =
istirahat dan melakukan kompres hangat pada 20x/mnt
daerah perut
21.00 1,2 Mengobservasi TTV
Mengganti infus RL 15 tpm
Mengkaji pola eliminasi klien DS : -
DO : Keluarga kooperatif
Rabu11/5/11 1,3 Memberikan obat:
06.30 Injeksi Novalgin 1 amp
Injeksi Ulsikur 1 amp
Injeksi Cefotaxime 1 amp DS : Klien mengatakan akan makan dalam porsi kecil
tapi sering.
Observasi/catat hasil intake output cairan DO : Keluarga kooperatif
07.30 2,3 Menganjurkan makan dalam porsi sedikit tapi
sering. DS : pasien mengatakan akan minum sesering
mungkin
Menyuruh pasien banyak minum agar tidak DO : Ny. S keluarga kooperatif
dehidrasi
08.50 1,3 Jelaskan pada keluarga tanda-tanda kekurangan DS : -
cairan DO : Ny. S keluarga kooperatif

Memberikan obat:
Injeksi Dexa 1 amp
11.30 1,2 Injeksi Ulsikur 1 amp DS : -
Injeksi Cefotaxime 1 amp DO : TD = 100/70, S = 37 0, N = 100x/mnt, RR =
22x/mnt

Mengopservasi TTV DS : klien mengatakan akan makan dalam porsi kecil

14.00 3,2 Mengganti cairan infus + drip Neurobio tapi sering.
DO : keluarga kooperatif
Menganjurkan makan dalam porsi dikit tapi
sering DS : -
DO : Turgor kulis sedikit membaik , mukusa mulut
lembab, muntah berkurang,diare berkurang.
Kamis, 1,2,3
12/5/11 Mengopservasi tanda tanda dehidrasi DS :pasien mengatakan nyeri saat disuntik
06.00 DO : Obat masuk tidak ada tanda alergi

06.30 3
DS : -
Memberikan obat DO : Leukosit : 8600/mm3
Injeksi Ulsikur 1 amp Hitung jenis leukosit : 1-3/2-6/50-70/20-80/2-8
Injeksi Cefotaxime 1 amp
08.00 1,3

Observasi leukosit

08.30 2,3

10.00 3
 3.6 EVALUASI KEPERAWATAN

No.
Hari/tgl Catatan Perkembangan TTD
Dx
1. Selasa 10/5/2011 S : Kien mengatakan bahwa masih merasa lemas
O:- Klien masih tampak lemas
Aktifitas klien masih dibantu keluarganya
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi 1-4 dilanjutkan

2. S : Klien mengatakan bahwa perutnya masih tersa sakit

O:- Kien tampak menyeringai kesaklitan
Klien terus memegangi perutnya
Skala nyeri 3
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi 1,3,4,5 dan 6 dilanjutkan

3. S : klien mengatakan bahwa klien BAB berkali-kali,sudah mulai berkurang 2x/hari, masih
merasa mual tapi tidak sampai muntah.
O : - klien BAB 2x/hari
- Turgor kulit kembali < 1 detik
- Mata tidak cowong
- Klien merasa mual sehingga tidak menghabiskan porsi makannya
- Klien tidak muntah
A : Masalah gangguan pola eliminasi BAB teratasi sebagian
P : Pertahankan intervensi 1-4 dilanjutkan
Kaji intak output cairan setiap 8 jam
Pantau tanda-tanda dehidrasi

1. Rabu 11/5/2011 S : Klien mengatakan bahwa merasa lebih sehat

O:- Klien tampak lebih sehat
Klien lebih mandiri dalam melakukan aktifitasnya
Turgor kulit < 1 detik kembali
Mata tidak cowong
Mukosa mulut tidak kering
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan

2. S : Kien mengatakan bahwa sakit perutnya sedikit berkurang

O : Klien menyeringai menahan sakit, skala nyeri 2
 A : Masalah tertasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan

3.
S : Klien mengatakan bahwa BAB sudah lembek 1-2/harimual sudah berkurang, tidak muntah
lagi.
O:- Klien BAB 1-2x/hari, konsistensi sedikit lunak
Klien menghabiskan makanannya
Klien tidak muntah
Turgor kulit kembali < 1 detik
Mata tidak cowong
Mukosa mulut tidak kering
Klien minum 1000cc/hari
A : Masalah teratasi sebagaian
P : Intervensi 1-4 dilanjutkan

1. Kamis 12/5/2011 S: Klien mengatakan bahwa perutnya sudah tidak sakit

O:- Skala nyeri 0
Klien tidak menyeringai kesakitan
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan

S : Klien mengatakan bahwa sudah tidak merasa mual dan muntah, konsistensi BAB lunak.
O:- Klien BAB dengan konsistensi lunak
Klien tidak merasa mual dan muntah
Klien menghabiskan porsi makannya dan minum kurang lebih 1500cc/hari
Jumlah leukosit normal
2. A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan

DAFTAR PUSTAKA

Arief, Mansjoer. 2000. Kapita Selekta Jilid II Edisi 3. Media Aesculapius : Jakarta
Dongoes , Mariliynn. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan. EGC : Jakart
Carpenito-moyet, Lynda juall. 2007, Buku Saku Diagnosis Keperawatan, Jakarta: EGC