RESUME KEPERAWATAN

Pengkajiantgl. : 17/11/2023 Jam : 07.30

MRStanggal : 17/11/2023 No. RM : 387142
Ruang/Kelas : IGD DiagnosaMasuk : Gastropati Diabetikum, Vomiting

A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. P Penanggung Jawab Biaya:
Usia : 33 Thn Nama : TN.V.
Jenis kelamin : perempuan Alamat : Babat Lamongan
Suku : Jawa Hub. Keluarga : Suami
Agama : Islam Telepon :
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : wiraswasta
Alamat : Babat Lamonga

B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

KeluhanUtama : Nyeri perut
Riwayat Penyakit Sekarang : Pasein datang ke IGD pada tanggal 17 november 2023 jam 03.00 dengan keluhan nyeri perut mual muntah lebih dari 5
kali sejak kemarin dan memberat hari ini,perut perih dan badan terasa lemas, saat pengkajian jam 07.30 pasien mengatakan nyeri perut, nyeri seperti perut terbakar
dan terasa perih, nyeri saat di buat muntah terus menerus, yerih hilang timbul dengan skla nyeri 8

C. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat Penyakit KronikdanMenular ) ya, jenis: ....................... tidak
RiwayatPenyakitAlergi ya, jenis: ....................... tidak
Riwayat Operasi ya, jenis: ....................... tidak

D. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Ya, sebutkan .............................. tidak
E. PSIKOSOSIAL
1. Sosial/Interaksi : Pasien mengatakan selalu berunding dengan keluarga dalam pengambilan keputusan mengenahi kesehatan
2. Konsep Diri : Keluarga selalu mensupport klien agar cepat sembuh

1
 3. Spiritual : Pasien berharap ingin cepat sembuh dari penyakitnya agar bisa kembali beraktifitas seperti biasanya

F. PEMERIKSAAN FISIK
1. Pengukuran Tanda-tanda vital
1. Tensi :130/80
2. Nadi : 110
3. Suhu : 36,5
4. Respirasi : 20
5. Spo2 :98%
6. GCS : 4-5-6

2. Pemeriksaan fisik fokus masalah pasien

1. Pasien nampak meringis
2. Pasien nampak gelisa

3. Terapi obat
Nama Obat Dosis Kandungan fungsi
(dalam mg atau
gram)
Inf. Asering 1500cc/24 jam Natrium dan clorida Mengganti cairan tubuh yang
hilang dan menjaga keseimbangan
elektrolit
Inj. Antrain 3x1 Natrium Metamizole Mengatasi Nyeri dari ringan hinga
berat
Inj. Omeprazole 2x40mg Proton pump inhibitor Penanganan penyakit GERD
(PPI)
Inj. Ondancentron 3x1 Ondancentron 4 mg Mengatasi mual muntah

2
No Tgl Data (DO,DS) Dx Kep (SDKI) Tujuan & Kriteria Implementasi Evaluasi (SOAP)
Hasil
(SLKI & SIKI)
1 18/11/202 DS : Nyeri Akut Setelah di 1. Mengidentifikasi lokasi, S:
3 pasien mengatakan Berhubungan lakukan tindakan karakteristik, durasi, pasien mengatakan nyeri perut,
nyeri perut, nyeri dengan Agen Asuhan frekuensi, kualitas, nyeri seperti perut terbakar dan
seperti perut terbakar pencedera Keperawatan intensitas nyeri terasa perih, mulai membaik
dan terasa perih, nyeri fisiologis(D.0077) selama 8 jam di O:
saat di buat muntah harapkan tingkat - pasien mengatakan 1. Pasien nampak
terus menerus, yerih nyeri menurun : nyeri perut, nyeri meringis
hilang timbul dengan Kriteriahasil seperti perut terbakar 2. Pasien nampak gelisah
skla nyeri 8, 1. Keluhan nyeri dan terasa perih, nyeri 3. Skala nyeri 5
DO : menurun (5) saat di buat muntah 4. Tekanan darah : 120/80
1. Pasien 2. Meringis terus menerus, yerih 5. Frekuensi nadi :
nampak menurun (5)kkk hilang timbul dengan 100x/menit
meringis 3. Sikap protektif skla nyeri 8, 6. RR : 20
2. Pasien menurun (5) 2. Mengidentifikasi skala A : Masalah Teratasi sebagian
nampak 4. Gelisah nyeri P : Intervensi Di Hentikan,
gelisah menurun (5) R/ : pasien tampak pasien di pindah di ruang
3. Skala nyeri 8 5. Kesulitan tidur meringis (Skala nyeri : rawat inap

4. Tekanan menurun (5) 6)

darah : 6. Berfokus pada 3. Mengidentifikasi faktor
130/80 diri sendiri yang memperberat nyeri
5. Frekuensi menurun(5) dan memperingn nyeri
nadi : R/ pasien merasa tidak
Manajemen nyeri nyenyak saat tidur dan
110x/menit
(I.08238)

3
6. RR : 20 Observasi sering terbangun
1. Identifikasi 4. Megidentifikasi
lokasi, Pengaruh nyeri pada
karakteristik, kualitas hidup
durasi, R? Pasien mampu
frekuensi, mengontrol Nyeri
kualitas, dengan baik
intensitas nyeri 5. Memonitor efek
2. Identifikasi samping pengunaan
skala nyeri analgesik (Injeksi
3. Identifikasi Antrain 3x1)
faktor yang R/ pasien tidak ada
memperberat reaksi alergi
nyeri dan 6. Memberikan teknik non
memperingn famakologi untuk
nyeri menggurangi rasa nyeri
4. Identifikasi destraksi relaksasi
respon nyeri R/ pasien merasa
non verbal nyaman dan rileks saat
5. Identifikasi melakukan teknik
Pengaruh nyeri relaksasi nafas dalam
pada kualitas 7. Memfasilitas istirahat
hidup dan tidur
6. Monitor efek 8. Menjelaskan strategi
samping meredakan nyeri
pengunaan R/ pasien
analgesik mendengarkan dengan
baik dan koopratif
Terapeutik
9. Meganjurkan monior
1. Berikan teknik

4
 non famakologi nyeri secara mandiri
untuk R/ pasien mampu
menggurangi mengontrol nyeri secara
rasa nyeri mandiri
destraksi
10. Berkolaborasi
relaksasi
pemberian analgesic
Edukasi R/ pasien merasa
1. Anjurkan teknik kesakitan saat di
non farmakologi berikan obat anti nyeri
untuk
mengurangi rasa
nyeri
2. Kontrol
lingkungan yang
memperberat
nyeri
3. Fasilitas istirahat
dan tidur
4. Pertimbangkan
sumber nyeri
dalam pemilihan
strategi
meredakan nyeri
5. Jelaskan strategi
meredakan nyeri
1. Anjurkan
monior yeri
secara mandarin
Kolaborasi

5
1. Kolaborasi
pemberian
analgesik