RESUME KEPERAWATAN

Pengkajian tgl. : 18/11/2023 Jam : 08.00

MRS tanggal : 18/11/2023 No. RM : 220626
Ruang/Kelas : IGD DiagnosaMasuk : Hemoroid

A. IDENTITASKLIEN
Nama : Tn. S Penanggung Jawab Biaya:
Usia : 68 Thn Nama : Tn. l
Jenis kelamin: Laki Laki Alamat : Kemlagi Babat Lamongan
Suku : Jawa Hub. Keluarga : Anak
Agama : Islam Telepon :
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Alamat : Glugu Deket Lamongan

B. RIWAYAT PENYAKITSEKARANG
1. Keluhan Utama : Nyeri Anus
2. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke IGD pada tanggal 18 Novemver 2023 jam 05.00 dengan keluhan nyeri pada anus terdapat benjolan ±
20 tahun yang lalu, hilang timbul dn akhir akhir ini benjolan tidak bisa mengecil dan bertahan besar, saat pengkajian jam 08.00 pasien mengatakan nyeri
pada anus, nyeri saat di buat mengedan, nyeri seperti panas, nyeri hilang timbul dengan skala 6
C. RIWAYAT PENYAKITDAHULU
1. Riwayat Penyakit Kronik dan Menular ya, jenis: ....................... tidak
2. Riwayat Penyakit Alergi ya, jenis: ....................... tidak
3. Riwayat Operasi ya, jenis: ....................... tidak

D. RIWAYAT PENYAKITKELUARGA
Ya,sebutkan.............................. tidak
E. PSIKOSOSIAL
1. Sosial/Interaksi : Pasien mengatakan selalu berunding dengan keluarga dalam pengambilan keputusan mengenahi kesehatan
2. Konsep Diri : Keluarga selalu mensupport klien agar cepat sembuh
3. Spiritual : Pasien berharap ingin cepat sembuh dari penyakitnya agar bisa kembali beraktifitas seperti biasanya

1
A. PEMERIKSAAN FISIK
1. Pengukuran Tanda-tanda vital
Tensi:130/80
Nadi: 92
Suhu : 36,5
Respirasi : 20

2. Pemeriksaan fisik fokus masalah pasien

1. Pasien tampak meringis
2. Pasien tampak gelisa

3. Terapi Obat

Nama Obat Dosis Kandungan fungsi

(dalam mg atau
gram)
Inf. RL 1500cc/24 jam Natrium klorida 0,6%, Mengantikan cairan yang hilang dan
natrium Laktat 0,25% untuk membantu prosedur intravena
tertentu
Inj. Antrain 3x1 Natrium Metamizole Mengatasi Nyeri dari ringan hinga
berat
Inj. Ranitidine 2x50mg Ranitidine HCI Mengobati penyakit penyakit yang di
sebabkan oleh kelebihan produksi
asam lambung

2
No Tgl Data (DO,DS) Dx Kep (SDKI) Tujuan & Kriteria Hasil Implementasi Evaluasi (SOAP)
(SLKI & SIKI)
18/11/202 DS : Nyeri Akut Setelah di lakukan 1. Megidentifikasi lokasi, S :
1 3 pasien mengatakan berhubungan tindakan Asuhan karakteristik, durasi, pasien mengatakan masih
nyeri pada anus, dengan agen Keperawatan selama 8 frekuensi, kualitas, nyeri pada anus dan terdapat
jam di harapkan tingkat benjolan di anus namu sedikit
nyeri saat di buat pencedera intensitas nyeri
nyeri menurun dengan
mengedan, nyeri fisiologis berkurang
kriterial hasil : - pasien mengatakan
seperti panas, nyeri (D.0077) (L.08064) nyeri pada anus, nyeri O :
hilang timbul dengan 1. Keluhan tidak
saat di buat mengedan, 1. Pasien nampak
skala 6, nyaman menurun
nyeri seperti panas, meringis
DO : (5)
2. Gelisa Menurun nyeri hilang timbul 2. Pasien nampak gelisah
1. Pasien
(5) dengan skala 6, 3. Skala nyeri 5
nampak
3. Mual menurun (5) R/ Pasien Nampak 4. Tekanan darah : 120/80
meringis
4. Lelah menurun (5) meringis 5. Frekuensi nadi :
2. Pasien
5. Pola tidur 2. Megidentifikasi faktor 88x/menit
nampak
membaik (5) yang memperberat nyeri 6. RR : 20
gelisah
Postur tubuh membaik dan memperingn nyeri A : Masalah Teratasi sebagian
3. Skala nyeri 6
R/: pasien koopratif P : Intervensi Dihentikan
4. Tekanan (5)
Manajemen nyeri 3. Memonitor efek samping Pasien di pindakan ke ruang
darah : raat inap
(I.08238) pengunaan analgesik
130/80
Observasi -Inj Antrainc 3x1
5. Frekuensi
1. Identifikasi lokasi, R/ : tidak ada efek
nadi :
karakteristik, samping alergi
94x/menit
durasi, frekuensi, 4. Memberikan teknik non
6. RR : 20
kualitas, intensitas famakologi untuk
nyeri menggurangi rasa nyeri
2. Identifikasi skala destraksi relaksasi
nyeri R/ pasien merasa nyaman
terhadap terapi yang di

3
3. Identifikasi faktor berikan
yang memperberat 5. Menganjurkan teknik non
nyeri dan farmakologi untuk
memperingn nyeri mengurangi rasa nyeri
4. Identifikasi respon R/ pasien menerima
nyeri non verbal ajaran dengan baiuk
5. Identifikasi 6. Mengotrontrol lingkungan
Pengaruh nyeri yang memperberat nyeri
pada kualitas hidup R/: pasien dapat
6. Monitor efek mengontrol nyeri dengan
samping baik
pengunaan 7. Menfasilitas istirahat dan
analgesik tidur
R/: pasien sering
Terapeutik
terbangun di karenakan
1. Berikan teknik non
menahan nyeri
famakologi untuk
8. Menjelaskan strategi
menggurangi rasa
meredakan nyeri
nyeri destraksi
R/ pasien mendengarkan
relaksasi
dengan baik tentang tahap
Edukasi tahap untuk meredakan
1. Anjurkan teknik nyeri
non farmakologi
9. Berkolaborasi pemberian
untuk mengurangi
analgesic
rasa nyeri
- Inj. Antrain 3x1
2. Kontrol lingkungan
R/: pasien merasakan
yang memperberat
kesakitan saat
nyeri
pemberian obat melalui
3. Fasilitas istirahat
intravena
dan tidur

4
4. Pertimbangkan
sumber nyeri dalam
pemilihan strategi
meredakan nyeri
5. Jelaskan strategi
meredakan nyeri
1. Anjurkan monior
yeri secara
mandarin
Kolaborasi
1. Kolaborasi
pemberian analgesik